在異地就醫(yī)管理中引入成本分析

文／王建國

在異地就醫(yī)管理中引入成本分析

文／王建國

將成本分析思想應(yīng)用到異地就醫(yī)管理的過程中，對(duì)醫(yī)保管理者制定計(jì)劃和管理決策、降低管理成本、提高管理水平以及緩解“看病難”有一定現(xiàn)實(shí)意義。筆者通過對(duì)吉林省內(nèi)的異地就醫(yī)，即參?；颊咴诩质∫詢?nèi)、參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生就醫(yī)費(fèi)用可以按照參保地政策待遇報(bào)銷的過程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)監(jiān)管成本、轉(zhuǎn)院成本以及信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本是吉林省異地就醫(yī)過程中存在的主要管理成本。

管理成本分析

監(jiān)管成本。各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r不同，在制定醫(yī)保政策時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，而且事關(guān)病患切身利益的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄也不一樣，這種差異導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)督管理難度大，間接管理成本如人力資源成本、設(shè)備耗損成本以及時(shí)間成本等較高。

轉(zhuǎn)院成本。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，必須經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)院手續(xù)，并上報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的費(fèi)用由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)算。由于轉(zhuǎn)院手續(xù)必須在住院之前開具（最晚住院當(dāng)天），導(dǎo)致部分急診患者無法享受異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的待遇，只能自己墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷；部分患者對(duì)異地就醫(yī)的政策不了解，就醫(yī)時(shí)無法正確提交轉(zhuǎn)院手續(xù)，導(dǎo)致住院費(fèi)用自己墊付，而參保地拒絕報(bào)銷，患者只能在醫(yī)院與參保地之間來回奔波，導(dǎo)致患者無法享受即時(shí)結(jié)算的待遇，如此來回往返，間接成本如人力資源、時(shí)間與財(cái)力等成本高昂，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是保證異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算順利實(shí)施的基礎(chǔ)。目前網(wǎng)絡(luò)主要是省醫(yī)保中心、醫(yī)院和異地醫(yī)保中心三方網(wǎng)絡(luò)連通，屬于“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模式，只要有一方網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障，就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的癱瘓，當(dāng)前醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行速度較慢，網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員與患者之間的摩擦、協(xié)調(diào)或問題解決的過程時(shí)間較長，由此導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)醫(yī)院可能失去部分患者。

降低成本之方案

吉林省異地醫(yī)保管理成本涉及省醫(yī)保局、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保地醫(yī)保局, 只有三方通力合作，才能達(dá)到降低管理成本的目的，真正實(shí)現(xiàn)管理成本的科學(xué)合理。結(jié)合上述分析，為降低管理成本，提出改進(jìn)措施如下——

統(tǒng)一醫(yī)保目錄，推動(dòng)醫(yī)保政策的統(tǒng)一。在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，初步建立吉林省內(nèi)統(tǒng)一的基本藥物目錄和診療項(xiàng)目編碼，規(guī)范異地就醫(yī)，降低由于醫(yī)保政策或藥品目錄不統(tǒng)一而導(dǎo)致的監(jiān)督管理成本。

完善轉(zhuǎn)院政策，優(yōu)化手續(xù)辦理流程，降低患者轉(zhuǎn)院成本。即對(duì)轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理時(shí)間進(jìn)行限定，簡化轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理流程，方便患者異地就醫(yī)。

突破“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”聯(lián)網(wǎng)的局限性，實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的“廣”“穩(wěn)”“快”，降低信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本。搭建合理的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，促成醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通， 是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的前提。提高信息化水平，突破“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”聯(lián)網(wǎng)的局限性，建立高水平、高開放性、高穩(wěn)定性的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，保障省醫(yī)保中心、醫(yī)院和異地醫(yī)保中心三方網(wǎng)絡(luò)的依賴與獨(dú)立并存，即在其中一方網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障的情況下，也能實(shí)現(xiàn)患者住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算,從而降低由信息網(wǎng)絡(luò)問題引發(fā)的成本。

總之，醫(yī)保工作者應(yīng)加強(qiáng)管理成本分析的理念，并制定切實(shí)可行的目標(biāo)與措施，才能更好提高管理效率、降低管理成本，推動(dòng)異地就醫(yī)政策順利實(shí)施。

作者單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院