在溝通中核查監(jiān)管

在溝通中核查監(jiān)管

2016年底，我國醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)并啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作。按照人社部、財政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》精神，2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在該項工作中，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取何種方式對參保人異地就醫(yī)進行監(jiān)管？本期經(jīng)辦熱議由此展開。

Point

對參保人異地就醫(yī)進行監(jiān)管所涵蓋的內(nèi)容有：異地就醫(yī)人員基本情況、就醫(yī)基本情況、發(fā)生費用的情況是否合理、是否符合政策規(guī)定等4個方面。首先，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要摸清異地就醫(yī)人員的底數(shù)，可采取報備制或?qū)徍酥频确椒ㄈ〉卯惖鼐歪t(yī)人員的基本情況。其次，定期與就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行信息數(shù)據(jù)的溝通交流。大多數(shù)情況下，參保地醫(yī)保政策與就醫(yī)地醫(yī)保政策會有差別。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)信息進行核查后，要及時將相應(yīng)異地就醫(yī)人員的基本情況、發(fā)生費用等情況傳遞給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)再根據(jù)相關(guān)政策、文件進行審核。如審核中發(fā)現(xiàn)疑問或異議，要回傳給就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，要求就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)幫助再次核查。

如果參保地的醫(yī)保政策與就醫(yī)地醫(yī)保政策相同，則參保地經(jīng)辦機構(gòu)只需要就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將“異地就醫(yī)人員”的基本情況、就醫(yī)發(fā)生費用的情況等傳遞給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)將其與備案情況核對，并對醫(yī)療費用合理性及是否符合政策等情況進行再次復(fù)核；如有疑問可以請就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)進行有針對性的重新核查。同時，可以用再次核查結(jié)果作為人社部社保中心對就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)的考核依據(jù)。如此，既保障了資金的安全，又保障了患者的利益。

北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心：祝曉靜

突出就醫(yī)地監(jiān)管，輔助性事后監(jiān)管

Point

就吉林省的經(jīng)驗看，參保地經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)監(jiān)管是在突出就醫(yī)地監(jiān)管的前提下的輔助性的事后監(jiān)管，可以采取以下幾種方式：（1）通過異地就醫(yī)平臺與智能監(jiān)控平臺，對異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)管。（2）“異地結(jié)算中心”定期發(fā)布各就醫(yī)地監(jiān)督管理情況，供參保地核對。（3）“異地結(jié)算中心”通過組織專項審查、委托審查、實地審查相結(jié)合的方式，對異地就醫(yī)費用進行抽樣審核。吉林省醫(yī)療保險管理局：金華