急性心力衰竭的治療原則

盧永昕

一、緊急期

緊急期包括院外和急診階段，是指患者發(fā)病30分鐘至1小時(shí)之間的過(guò)程。緊急期的治療任務(wù)包括：

糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，改善器官灌注

恢復(fù)氧合能力

減輕癥狀

減少心臟和腎臟損傷

預(yù)防血栓栓塞

縮短ICU時(shí)間

2015年，歐洲急診學(xué)會(huì)與心衰學(xué)會(huì)共同推薦，對(duì)于發(fā)病30—60分鐘以內(nèi)的疑似急性心衰患者，優(yōu)先應(yīng)判斷患者有無(wú)休克，若休克則予以通氣支持和血流動(dòng)力學(xué)糾正治療；其次需要判斷患者是否為高危急性冠脈綜合征（ACS），若是，則應(yīng)立刻送往導(dǎo)管室進(jìn)行治療。其后的2小時(shí)需要明確心衰診斷并采取相應(yīng)治療，送至心臟病房或重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU/CCU）。

2016年歐洲心衰指南關(guān)于急性心衰的常規(guī)檢測(cè)包括：

① 血漿利鈉肽（BNP、NT-proBNP或MR-proBNP）

② 12導(dǎo)聯(lián)心電圖

③ 胸片

④ 實(shí)驗(yàn)室檢查：心臟肌鈣蛋白、BUN、血糖、全血計(jì)數(shù)、肝功測(cè)試與TSH

⑤ 超聲心動(dòng)圖

緊急期血流動(dòng)力學(xué)紊亂的判斷：

① 床旁評(píng)估明確血流動(dòng)力學(xué)；

② 判斷有無(wú)充血癥狀；

③ 判斷患者的“干”與“濕”；

④ 判斷外周關(guān)注是否充分（“冷”與“熱”）。

糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂

? 對(duì)于存在充血狀態(tài)、灌注正常的患者（溫-濕型），選擇利尿劑和血管擴(kuò)張劑；

對(duì)存在充血狀態(tài)，低灌注的患者（冷-濕型），如果血壓低，收縮壓<90 mmHg，選擇正性肌力藥物和血管活性藥物，低灌注改善后再利尿；藥物治療無(wú)效，機(jī)械循環(huán)支持；

如果血壓正常，血管擴(kuò)張劑和利尿劑；必要時(shí)使用正性肌力藥物；對(duì)于低灌注、低血容量的患者（干-冷型），補(bǔ)充容量，必要時(shí)采用正性肌力藥物。

2016年ESC急性心衰指南不推薦阿片類藥物常規(guī)用于急性心衰患者，建議嚴(yán)重呼吸困難（多半肺水腫）患者謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物。

二、立即期

立即期是指患者發(fā)病1—2小時(shí)和住院期間的治療。

病因治療

急性冠脈綜合征應(yīng)遵循相應(yīng)的指南，積極血運(yùn)重建，入院后2小時(shí)內(nèi)急診冠脈造影，并進(jìn)行相應(yīng)處理；

高血壓伴急性心衰患者應(yīng)積極降壓，選擇血管擴(kuò)張劑或加利尿劑；

快速心律失常伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂，立即電復(fù)律；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則控制心室率；

急性機(jī)械障礙：ACS伴有的機(jī)械并發(fā)癥，心室游離壁破裂，室間隔穿孔，急性二尖瓣返流，心臟外傷；感染性心內(nèi)膜炎伴有的心臟瓣膜返流或贅生物堵塞；急性主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心腔內(nèi)占位病變堵塞流出道等外科急診手術(shù)或介入治療；

急性肺栓塞應(yīng)積極溶栓，或采用導(dǎo)管途徑或外科治療血栓，遵循相應(yīng)的指南進(jìn)行處理。

糾正相關(guān)誘因

ESC指南將急性心衰綜合征（AHFS）分為了六大類：高血壓性急性心衰、慢性心衰急性失代償、肺水腫、ACS伴心衰、心源性休克與右心衰。

心源性休克

① 藥物治療的目的是改善器官灌注，提高血壓；

② 沒(méi)有容量負(fù)荷過(guò)重的條件下，首先補(bǔ)充體液，15—30分鐘內(nèi)輸入鹽水或Ringer液200毫升以上；

③ 在應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)，使用正性肌力藥物；

④ 推薦去甲腎上腺素生壓，優(yōu)于多巴胺；

⑤ 多巴酚丁胺應(yīng)用最多見(jiàn)；

⑥ 左西孟旦需要與血管活性藥物聯(lián)用；

⑦ 急性心肌梗死的患者合并心源性休克，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素與左西孟旦的聯(lián)合應(yīng)用可以改善血液動(dòng)力學(xué)，維持血壓穩(wěn)定。磷酸二酯酶-3抑制劑也可以選用，后者更適用于非缺血性心源性休克。

急性右心衰

① 評(píng)估疾病嚴(yán)重程度；

② 明確并治療觸發(fā)因素；

③ 優(yōu)化體液狀態(tài)；

④ 維持動(dòng)脈壓力；

⑤ 考慮使用正性肌力藥物，降低心臟充盈壓；

⑥ 進(jìn)一步測(cè)量后負(fù)荷降低。

房顫誘發(fā)心衰的患者可能需要長(zhǎng)期的心率控制治療。對(duì)于LVEF<40%者，可應(yīng)用地高辛或β受體阻滯劑（或聯(lián)合）；對(duì)于LVEF≥40%者，可應(yīng)用地爾硫卓/維拉帕米、β受體阻滯劑或地高辛（或兩藥聯(lián)用）。

利尿劑應(yīng)用

① 利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物；

② 在腎功能異常的情況下，噻嗪類利尿劑通常無(wú)效，袢利尿劑作用降低，通常采用袢利尿劑劑量加倍；

③ 利尿的速度應(yīng)加以掌控，不要一味地大量利尿，如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超過(guò)5千毫升，第二天利尿劑劑量應(yīng)相應(yīng)減量，個(gè)體化處理最重要；

④ 對(duì)存在低鈉血癥和容量負(fù)荷過(guò)重的患者，建議采用托伐普坦，該藥作用于腎小管加壓素受體，排水不排鈉。

AHF：急性腎損傷

急性心衰治療期間觀察利尿劑應(yīng)用后的反應(yīng)，如果對(duì)利尿劑有反應(yīng)，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)趨向轉(zhuǎn)好，即使患者腎功能有一過(guò)性惡化，有可能是假性腎功能惡化。如果出現(xiàn)利尿劑抵抗：一種情況血壓不低，可以采用增加利尿劑劑量，或兩種利尿劑聯(lián)用，病情好轉(zhuǎn)，表明是腎淤血所致，穩(wěn)定后，利尿劑減量，維持等容量狀態(tài)。另一種情況血壓低，要注意優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，考慮應(yīng)用正性肌力藥物，改善后定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)，不改善或病情進(jìn)展，屬于頑固性低灌注或腎淤血，應(yīng)進(jìn)行侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用機(jī)械循環(huán)支持或超濾或持續(xù)性腎臟替代治療（RRT）。

三、追蹤期

追蹤期是指出院后門診隨訪。主要包括制定心衰患者管理計(jì)劃（藥物劑量的調(diào)整、副作用的監(jiān)測(cè)和治療方案的調(diào)整）；其次是患者教育，例如心衰癥狀加重的識(shí)別、生活方式調(diào)整，建議最好標(biāo)注到疾病治療計(jì)劃中；然后是預(yù)防再次住院；最后是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。