英國(guó)專家發(fā)布原發(fā)性甲減管理要點(diǎn)

左旋甲狀腺素（LT4）治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)單、有效，且安全性良好，多數(shù)患者在治療開始后病情好轉(zhuǎn)。然而，一部分患者雖然生化指標(biāo)得到充分糾正，但仍存在臨床癥狀。這部分人群的管理一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（ETA）于近期發(fā)布了甲狀腺功能減退癥診斷和管理指南，其中包含了 LT4/LT3 聯(lián)合治療在 LT4 治療效果不佳患者中的應(yīng)用。

最近，英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（BTA）發(fā)布的立場(chǎng)聲明對(duì)上述指南的要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的管理做了推薦，聲明得到了臨床生化協(xié)會(huì)（ACB）、英國(guó)甲狀腺基金會(huì)（BTF）、皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCP）和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（SFE）的支持。

聲明：

1. 向患者和公眾提供甲狀腺功能減退癥方面高質(zhì)量、無偏倚、基于證據(jù)的信息非常重要。我們需要與患者協(xié)作并推動(dòng)更多甲狀腺功能減退癥方面研究的開展。

2. 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的診斷基于臨床表現(xiàn)和生化證據(jù)的支持，即 TSH 升高且游離 T4 降低（臨床甲狀腺功能減退癥）或游離 T4 正常（亞臨床甲狀腺功能減退癥）。對(duì)于 TSH 正常、垂體功能未受損的個(gè)體不應(yīng)診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。

3. 支持縮小 TSH 參考范圍的證據(jù)缺乏說服力，并且無法證明大量本該接受調(diào)查者被歸為健康人群的合理性。

4. 社區(qū)中很大比例的健康人群患有無癥狀的慢性自身免疫性甲狀腺炎，并且很大比例患有亞臨床甲狀腺功能減退癥。亞臨床甲狀腺功能減退癥患者既往有自愈的報(bào)道，更有可能發(fā)生在抗甲狀腺抗體陰性、TSH<10 mU/L 且診斷未超過 2 年的患者。TSH 越高，慢性自身免疫性甲狀腺炎患者發(fā)生臨床甲狀腺功能減退癥的可能性越大。

5. 人工合成 LT4 仍然是甲狀腺功能減退癥患者的治療選擇，旨在恢復(fù)身心健康的同時(shí)保持正常的 TSH 水平。治療開始后，應(yīng) 6-8 周監(jiān)測(cè)一次 TSH，調(diào)整 LT4 劑量直到 TSH 穩(wěn)定，此后可 4-6 個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 TSH，之后每年一次。

6. 一部分接受 LT4 治療的患者即使 TSH 達(dá)到正常，仍存在臨床癥狀。此時(shí)應(yīng)認(rèn)真考慮患者癥狀并對(duì)患者其他潛在的健康狀況進(jìn)行徹底評(píng)估。有時(shí)可能有必要對(duì)甲狀腺功能減退癥的最初診斷進(jìn)行回顧性調(diào)查。此外，應(yīng)提供癥狀和生活方式管理的支持，并可考慮進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。

7. 盡管 TSH 水平在參考范圍內(nèi)輕微波動(dòng)可能適用于某些患者，但應(yīng)盡量避免使用大劑量甲狀腺激素替代治療人為抑制 TSH（TSH<0.1 mU/L），否則可能帶來心律失常、卒中、骨質(zhì)疏松和骨折等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。不過，如果患者有甲狀腺癌病史且存在明顯的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能需要人為抑制 TSH。

8. 對(duì)于絕大多數(shù)接受 LT4 治療的患者，沒必要考慮使用原研藥還是仿制藥。極少情況下，患者可能因耐受問題而需要選擇特定品牌的 LT4。

9. 血清 T3 不應(yīng)作為甲狀腺功能減退癥管理的治療目標(biāo)，因?yàn)樵摲椒ǖ膬r(jià)值尚未得到證實(shí)。

10. 甲狀腺功能減退癥患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用 LT4/LT3 聯(lián)合治療，因?yàn)樯袩o充分證據(jù)表明聯(lián)合治療優(yōu)于 LT4 單藥治療。

11. 臨床醫(yī)師有責(zé)任根據(jù)充分的證據(jù)選擇最專業(yè)的治療方案，包括不處方優(yōu)勢(shì)未經(jīng)證實(shí)卻可能具有潛在危害的治療。

12. 一旦決定在未從 LT4 治療中獲益的患者中進(jìn)行 LT4/LT3 聯(lián)合治療試驗(yàn)，應(yīng)就獲益的不確定性、替代治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)缺乏進(jìn)行公開、平等的討論。在充分告知并討論風(fēng)險(xiǎn)和潛在不良結(jié)局后，由認(rèn)可的內(nèi)分泌專家對(duì)這些患者進(jìn)行監(jiān)督。鑒于當(dāng)前對(duì)疾病的理解以及現(xiàn)有的治療證據(jù)，許多醫(yī)師可能覺得沒必要開展此類試驗(yàn)，他們認(rèn)為自己的臨床決策是有效的。

13. 妊娠的前 3 個(gè)月血清 TSH 參考范圍為 0.4—2.5 mU/L，中間 3 個(gè)月和后 3 個(gè)月血清 TSH 參考范圍為 0.4—3.0 mU/L，或者有條件的話采用妊娠不同階段特定的參考范圍。應(yīng)盡量在孕前通過適當(dāng)?shù)?LT4 劑量將 TSH 控制在正常參考范圍，同時(shí)妊娠的前 3 個(gè)月尤為重要。妊娠期不推薦 LT4/LT3 聯(lián)合治療。

14. 尚無充分證據(jù)支持在甲狀腺功能減退癥管理中常規(guī)使用甲狀腺提取物、LT3 單藥治療、復(fù)合甲狀腺激素、含碘制劑、膳食補(bǔ)充以及非處方藥物。

來源：丁香園