國外重大慢性非傳染性疾病防治對策研究

張祝琴，劉德培

（中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100005）

他山之石

國外重大慢性非傳染性疾病防治對策研究

張祝琴，劉德培

（中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100005）

重大慢性非傳染性疾病包括心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，其流行給全球居民健康造成了重大威脅。為進一步對慢性病進行有效預(yù)防控制，促進健康、推動經(jīng)濟和社會發(fā)展，2014年中國工程院立項并開展了“重大慢性非傳染性疾病防治的國際對比研究”項目，對國內(nèi)外慢性病預(yù)防控制情況以及可供我們借鑒的經(jīng)驗進行了詳細分析。本文從慢性病發(fā)病概況入手，分析了各種疾病的預(yù)防控制措施，并對不同國家的慢性病預(yù)防控制體系進行比較，凝練有益經(jīng)驗和方法，提出了增強我國慢性病預(yù)防控制的措施和建議。

慢性??；心腦血管疾病；癌癥；呼吸系統(tǒng)疾??；糖尿?。患膊☆A(yù)防控制體系

一、全球慢性病發(fā)病概況

重大慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）包括心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，近年來慢性病在全球呈現(xiàn)流行趨勢。2012年，全球因心腦血管疾病死亡人數(shù)達1 750萬[1]，預(yù)計2020年死亡人數(shù)將達到2 500萬[2]。2012年，全球范圍內(nèi)共有癌癥病例1 400多萬例，按發(fā)病率高低依次為：肺癌、乳腺癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、宮頸癌、食管癌、膀胱癌[3]。呼吸系統(tǒng)疾病主要包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘和肺癌，80 %的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生在中低收入國家[4]。2013年全球8.3 %的成年人，即3.82億人患有糖尿病[5]。

二、全球慢性病預(yù)防控制情況

（一）心腦血管疾病預(yù)防控制情況

對心腦血管疾病的最早認識來自于美國開展的Framingham心臟研究。20世紀40年代，心腦血管疾病死亡人數(shù)已占美國總死亡人數(shù)的一半，但對其病因卻缺乏認識，沒有有效的治療方法。在這樣的背景下，大規(guī)模的Framingham心臟研究隊列啟動，該隊列迄今已進行了三代人的研究。通過對三代參與者的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高、高血壓、肥胖、絕經(jīng)等因素增加心腦血管疾病的發(fā)病風險；而運動、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）升高則是心腦血管疾病的有益因素，研究首次提出了“危險因素”的概念[6]。膽固醇是誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素，因此美國進行了膽固醇教育計劃，并制定了成人治療小組（ATP）標準，即ATP意見，指導成年人對膽固醇進行檢測、評估與治療。ATPⅠ于1988年頒布，是第一個綱領(lǐng)性文獻；ATP Ⅱ于1993年頒布，補充了新的試驗證據(jù)用于防治；ATP Ⅲ于2002年頒布，又綜合加入了多項他汀類藥物臨床試驗的結(jié)果。目前，美國國家膽固醇教育計劃已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的范本，ATP也已經(jīng)成為各國的參考標準。

心腦血管疾病是慢性病，但是發(fā)病急，因此心腦血管疾病的急救體系建設(shè)具有重要意義。國內(nèi)外在急救體系方面差距較大：在心臟驟停急救成功率方面，我國心臟驟停急救成功率不到1 %，發(fā)達國家可達10 %～30 % [7]；在急救速度和反應(yīng)時間方面：我國救護車到達現(xiàn)場平均用時為10 min，國外為7～8 min [7]；在急救意識方面：我國急救意識低，而歐美國家急救意識高；在急救方法和實施心肺復(fù)蘇方面：我國能正確為患者實施搶救的僅為1.6 % [8]；在院外體外除顫體系方面：我國會用體外除顫儀的人少，同時存在法律層面的問題，國際上包括美國、德國等國家制定了急救免責的相關(guān)規(guī)定，從法律上保障和促進了急救行為[9]。另外，溶栓治療在心腦血管疾病中的救治非常重要，溶栓效果影響后期的治療效果，最好在40～45 min內(nèi)開展，發(fā)達國家的溶栓效果較我國理想[10]。綜合上述因素，我國在急救體系方面的上升空間還很大，我國應(yīng)進一步促進急救體系的發(fā)展；另一方面，由于心腦血管疾病多急發(fā)于老年人群，應(yīng)增強老年人群的家庭關(guān)懷與監(jiān)護。

（二）腫瘤預(yù)防控制情況

英國全球癌癥生存分析工作組（CONCORD）報道的五年癌癥存活率顯示，肺癌全球五年存活率為10 %～20 %，超過20 %的國家有日本（30 %）、以色列（24 %），中國為18 %；胃癌五年存活率，韓國、日本分別為 58 %、54 %，中國為31 %；成人白血病五年存活率，北美、西亞、歐洲及大洋洲等國達到50 %～60 %，中國為21.2 % [11]。在癌癥治療領(lǐng)域，當前手術(shù)治療、化療、放療等多種治療方式并存，但很多癌癥治療的效果有待提高。早期篩查和早診早治對于腫瘤防治意義重大。常見的癌癥的早期篩查項目有：血液檢查指標發(fā)現(xiàn)多種癌癥標記物、B超發(fā)現(xiàn)腹部腫瘤、X光和低劑量CT篩查肺部腫瘤、肛門直腸指檢篩查結(jié)腸直腸癌、婦科體檢中的巴氏涂片篩查宮頸癌、乳腺鉬鈀攝片篩查乳腺癌。國際上對癌癥的早期診斷和篩查取得了較好的效果，因此應(yīng)該鼓勵和推進腫瘤早期篩查行為，同時在有條件的地方，通過財務(wù)支持推動群體的癌癥早期篩查。

（三）呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防控制情況

呼吸系統(tǒng)疾病包括COPD、哮喘和肺癌。影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要因素有環(huán)境污染、重度吸煙、戒煙力度不夠等?？諝馕廴緯觿÷璺蔚募毙园l(fā)作。居民吸煙率高，呼吸系統(tǒng)發(fā)病概率將會增加。發(fā)展中國家包括我國，對呼吸系統(tǒng)疾病的認識和防御工作重視不夠，如COPD的患者發(fā)病時已經(jīng)到了疾病的后期階段，難以逆轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)該加強對呼吸系統(tǒng)疾病的重視程度，做到早診早治。

（四）糖尿病預(yù)防控制情況

糖尿病與生活方式相關(guān)，許多生活方式因素，包括肥胖、缺乏體育活動、飲食不當會影響糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病與肥胖的關(guān)聯(lián)度在全世界分布不一：在中國和日本，糖尿病與肥胖的關(guān)聯(lián)度為30 %；歐洲和非洲關(guān)聯(lián)度為60 %～80 %；而皮馬印第安人和太平洋島民的糖尿病病例100 %與肥胖相關(guān)[12]。改善生活方式、控制肥胖、增加活動和鍛煉是防治糖尿病的有效措施。糖尿病病人的并發(fā)癥是糖尿病致死的重要原因，因此必須進行血糖控制，提高血糖控制達標率，進行并發(fā)癥的篩查，規(guī)范糖尿病的治療。

三、各國預(yù)防控制體系比較

（一）美國的預(yù)防控制體系：醫(yī)學研究主導，重視健康教育

美國的預(yù)防控制體系特點是科學研究和循證醫(yī)學主導，重視健康教育和健康宣傳。在醫(yī)學研究方面，美國一直走在前列，如在心腦血管疾病方面影響深遠的Framingham研究[6]。通過該研究，人們認識到心腦血管疾病在內(nèi)的多種慢性病的危險因素，制定了控制血脂和血壓、經(jīng)常鍛煉等的疾病預(yù)防控制指導方針。在指導方針下，政府部門、研究機構(gòu)、臨床醫(yī)院、基層單位非常注重健康教育。各專業(yè)人員，包括預(yù)防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、健康教育人員，在開展工作時都有健康教育內(nèi)容。同時，學校和社區(qū)作為健康教育基地，對青少年、社區(qū)人員和大眾進行健康教育，給公眾培養(yǎng)正確的疾病預(yù)防控制知識，提高防病意識，促進對健康生活方式的認識。通過上述措施，美國慢性病預(yù)防控制取得了積極的成效，慢性病致死率顯著降低。

（二）英國的預(yù)防控制體系：全民保健，層次分明

英國的醫(yī)療體系是全民醫(yī)療保健服務(wù)體系，主要由英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）負責。NHS實施全民醫(yī)療的原則，有收入的英國公民均需參加社會保險。NHS有兩大層次：第一層次是社區(qū)醫(yī)療和家庭醫(yī)生，患者需要首先在該層次醫(yī)院就診；第二層次是中心醫(yī)院和上級醫(yī)院，包括急重癥和手術(shù)治療等。NHS體系重視全民健康，同時側(cè)重初級醫(yī)療保健，對慢性病起到了很好的早期診斷與防治的作用。NHS被認為是英國20世紀最偉大的成就之一[13]。

（三）瑞典的預(yù)防控制體系：“從搖籃到墳?zāi)埂钡谋Ｕ象w系

瑞典是高福利國家，擁有一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣Ｕ象w系。瑞典實行政府主導的預(yù)防控制體系，2009年瑞典衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的9 %，其中80 %為公共衛(wèi)生費用。瑞典三個層級的政府（國家政府、郡政府、市政府）對疾病預(yù)防控制起主導作用。為居民提供衛(wèi)生服務(wù)的責任主要落在郡政府一級，而老年保健和殘疾人保健服務(wù)集中在市政府一級[14]。瑞典的上述措施取得了良好的健康效果，瑞典是世界上人口預(yù)期壽命排名較高的國家，也是冠心病和癌癥等患者存活率較高的國家。

（四）古巴的預(yù)防控制體系：重在預(yù)防，基層落實

古巴是發(fā)展中國家，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平達到了發(fā)達國家的水平，其男女平均壽命分別達到了78歲和80歲。古巴實行全民免費醫(yī)療，其預(yù)防控制體系重在預(yù)防：社區(qū)設(shè)有家庭醫(yī)生，經(jīng)常做家訪，家庭醫(yī)生關(guān)注和掌握人群的健康狀況；患者得了小病，家庭醫(yī)生及時治療，預(yù)防大病的發(fā)生。很多慢性病的危險因素得到了控制，花小錢、防大病，對慢性病的預(yù)防控制工作起到重要作用[15]。

（五）較不發(fā)達國家的預(yù)防控制體系：基礎(chǔ)薄弱，防治欠缺

與上述國家相比，較不發(fā)達國家，特別是貧窮國家，如非洲南撒哈拉地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)體系和慢性病的預(yù)防控制還處在較初級的階段。雖然這些貧窮國家的慢性病發(fā)病率沒有發(fā)達國家高，但是由于人口基數(shù)大，加上煙草和酒精的流行，以及近年來生活和經(jīng)濟水平的相對提高，慢性病也成為這些國家沉重的負擔。由于資金少，防治體系不健全，這些國家對慢性病的預(yù)防控制主要體現(xiàn)在：提高投資，加強本國政府、世界衛(wèi)生組織（WHO）及國際間組織協(xié)助；提高認識和教育促進，從媒體、社區(qū)教育等多方面加強民眾對疾病的了解；吸煙和飲酒不單是認知的問題，更受文化氛圍和社會環(huán)境的影響，因此需要加強宣傳，讓政府從政策和文化上加以引導。

（六）各國預(yù)防控制體系的比較

通過比較，可以發(fā)現(xiàn)國際上各國的醫(yī)療體系和體制各不相同，但在慢性病的預(yù)防控制上做得比較好的國家的共同特點為：政府主導，重視初級衛(wèi)生保健和基層醫(yī)療，重視健康教育和健康宣傳。

四、國際慢性病預(yù)防控制和不同國家預(yù)防控制體系對我國的借鑒意義

通過上述比較和綜合分析，針對慢性病的預(yù)防控制提出了以下五點措施，建議結(jié)合當前醫(yī)療體系改革，將這些措施落到實處，增強我國慢性病的預(yù)防控制能力。

（一）推動基層醫(yī)療，促進慢性病監(jiān)測與管理

結(jié)合戰(zhàn)略前移和中心下沉的國家戰(zhàn)略，慢性病預(yù)防控制的重點可以從政策導向、基層醫(yī)療、大眾教育等方面向基層推進，并促進我國的醫(yī)保由“醫(yī)療保險”向“健康保險”轉(zhuǎn)變。慢性病的預(yù)防控制重在預(yù)防，住院病人往往已經(jīng)到了發(fā)病階段，因此需增加門診的醫(yī)療報銷比例。高血壓、糖尿病、高血脂是慢性病的重要危險因素，可以考慮增強這些疾病的監(jiān)測與管理，增加相關(guān)藥物的報銷比例。

（二）加強地方醫(yī)院建設(shè)，培養(yǎng)和用好全科醫(yī)生

基層醫(yī)院和地方醫(yī)院在當?shù)蒯t(yī)療中占據(jù)重要地位，增強基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的作用，培養(yǎng)和用好全科醫(yī)生，對于慢性病預(yù)防控制影響重大?？梢钥紤]促進醫(yī)生對于群眾的健康監(jiān)督行為、疾病登記行為（包括糖尿病、高血壓、高血脂等定期監(jiān)測），根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)量進行考核與獎勵，調(diào)動基層醫(yī)生對于慢性病預(yù)防控制的積極性。

（三）促進大眾教育，推動和促進群眾體檢

慢性病是生活方式疾病，需要通過健康教育，增強大眾對慢性病可防可控的認識，調(diào)動群眾積極性，從調(diào)整生活方式開始干預(yù)慢性病。慢性病預(yù)防控制功在平時，應(yīng)增強中老年群體的預(yù)防控制。體檢對于維護健康和預(yù)防控制慢性病意義重大，應(yīng)通過立法和政策規(guī)定推動體檢行為，促進中老年人群的體檢意愿和體檢行動。當前，我國的體檢機構(gòu)有商業(yè)體檢機構(gòu)和公立醫(yī)院體檢機構(gòu)。此外，可以考慮設(shè)立公益性的體檢機構(gòu)，促進大眾的體檢行為，促進我國的慢性病預(yù)防控制由“醫(yī)療”向“保健”轉(zhuǎn)變。

（四）推動腫瘤早期篩查

腫瘤的早診早治對于腫瘤的防治意義重大，應(yīng)當鼓勵和促進早診早治和早期篩查行為。如B超、X光檢查、肛門直腸指檢等都是成本低且效果好的癌癥篩查方法。在有條件的地方，通過財務(wù)支持推動群體的癌癥早期篩查。

（五）搭建生命綠色通道

心腦血管疾病發(fā)病急，搶救時間短，因此必須提高我國心腦血管疾病的急救效率，進行急救立法，保障和促進院外急救。另外對于疾病易高發(fā)的老年人群進行家庭關(guān)懷與監(jiān)護，預(yù)防和控制早期急性病發(fā)事件。

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A Study on the Prevention and Control of Major Chronic Non-communicable Diseases Abroad

Zhang Zhuqin, Liu Depei
(Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100005, China)

Major chronic non-communicable diseases, including cardiovascular and cerebrovascular diseases, cancer, respiratory diseases, and diabetes, are prevalent in China and around the world, and pose significant health threats. In order to effectively prevent and control chronic diseases, enhance national health, and promote economic and social development, the Chinese Academy of Engineering launched a project in 2014: the International Comparative Study on the Prevention and Control of Major Chronic Non-Communicable Diseases. This project conducted a series of studies on the prevention and control of chronic diseases at home and abroad. Based on the project report, this paper describes the prevention and control of various chronic diseases, and compares the prevention and control systems of different countries. This paper then proposes measures and recommendations, with the goal of strengthening the prevention and control of chronic diseases in China.

chronic non-communicable diseases; cardiovascular and cerebrovascular diseases; cancer; respiratory diseases; diabetes; disease control-and-prevention system

R1；R4

A

2017-01-09；

2017-03-14

劉德培，中國醫(yī)學科學院基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，研究員，中國工程院，院士，主要從事心血管疾病發(fā)病機制、基因表達調(diào)控等研究工作；E-mail: liudp@pumc.edu.cn

中國工程院咨詢項目“重大慢性非傳染性疾病防治的國際對比研究”(2014-XY-44)

本刊網(wǎng)址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.019