全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系研究

劉曉云，常春，侯建林，楊健，田傳勝，紀穎，胡丹，孟慶躍,，王隴德

（1.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.北京大學公共衛(wèi)生學院，北京 100191；3.北京大學醫(yī)學教育研究所，北京 100191；4.中華預防醫(yī)學會，北京 100021）

全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系研究

劉曉云1，常春2，侯建林3，楊健2，田傳勝4，紀穎2，胡丹1，孟慶躍1,2，王隴德4

（1.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.北京大學公共衛(wèi)生學院，北京 100191；3.北京大學醫(yī)學教育研究所，北京 100191；4.中華預防醫(yī)學會，北京 100021）

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得重大進展，但在全民健康教育、衛(wèi)生人才培養(yǎng)及衛(wèi)生法律體系建設等方面仍存在巨大挑戰(zhàn)。本文總結國內(nèi)外已有經(jīng)驗，分析我國全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)，提出了完善全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系的政策建議：構建全民健康教育體系，加強全民健康教育的強制性；根據(jù)社會需求培養(yǎng)適宜衛(wèi)生人才，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和可及性；盡快推動醫(yī)藥衛(wèi)生“母法”的出臺，并對現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生相關的法律、規(guī)章和規(guī)范性文件進行梳理和修訂。

全民健康；健康教育；醫(yī)學教育；衛(wèi)生法律

一、前言

自2009年“新醫(yī)改”實施以來，在完善基本醫(yī)療保障制度、基本公共衛(wèi)生服務均等化制度建設、基層衛(wèi)生機構能力提升和基本藥物制度建設等方面取得了顯著進展，為繼續(xù)深化改革、實現(xiàn)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度的總體目標奠定了堅實的基礎。同時，由于醫(yī)藥衛(wèi)生改革的復雜性和系統(tǒng)性，改革也面臨著許多挑戰(zhàn)；全民健康教育體系建設滯后；醫(yī)藥衛(wèi)生人才教育和民眾醫(yī)療保健需求需要進一步銜接；我國醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系和多部門合作需要進一步完善。因此，需要針對出現(xiàn)的新問題不斷完善改革內(nèi)容、有效推進改革政策和措施的落實。

本研究的總目標為總結分析國內(nèi)外已有經(jīng)驗，探討與我國全民健康發(fā)展目標相適應的新型國家健康教育、法律法規(guī)體系及醫(yī)藥衛(wèi)生教育體系和模式。具體目標包括：設計貫穿兒童到成人的全程的“強制性健康教育體系”，提高全民疾病防控的健康素養(yǎng)，促進全民健康；提出與國情相適應的、具有“整合醫(yī)學”特征的新型專業(yè)醫(yī)學人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育體系，解決教育與應用需求相脫節(jié)的問題，提高人才資源配置的效率；研究“全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展國家戰(zhàn)略”實施的法律、法規(guī)保障體系，提出完善體系架構及內(nèi)涵，提高法律、法規(guī)實施效益的建議。

二、全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系現(xiàn)狀

（一）全民健康教育現(xiàn)狀

《渥太華宣言》指出健康促進的五大領域包括制定促進健康的公共政策、創(chuàng)造支持性環(huán)境、加強社區(qū)行動、發(fā)展個人技能和調(diào)整衛(wèi)生服務方向，明確提出要在基于社區(qū)、學校、工作場所等開展健康教育，以及政策和環(huán)境支持。2013年第八屆全球健康促進大會提出“將健康融入所有政策”理論。該理論的前提是：良好的健康能夠提高生命質(zhì)量，增強學習能力，加強家庭和社區(qū)建設，改善勞動生產(chǎn)力。然而，許多健康問題和健康不公平存在著超出衛(wèi)生部門和衛(wèi)生政策以外的社會和經(jīng)濟根源，所有部門制定的政策都會對人群健康及健康公平產(chǎn)生深刻影響，“將健康融入所有政策”是應對健康社會決定因素，提高健康水平和實現(xiàn)健康公平的重要策略。

1．我國健康教育體系的建設情況

我國在新中國成立初期就開始建立以衛(wèi)生行政部門和事業(yè)單位為核心的健康教育工作體系。目前，我國衛(wèi)生部門的健康教育工作體系包括國家、省、市、區(qū)/縣4級，以衛(wèi)生行政部門、健康教育專業(yè)機構為主體，社區(qū)、學校、工作場所、醫(yī)院、企業(yè)、媒體和其他社會力量共同參與。

2．健康教育經(jīng)費主要來自基本公共衛(wèi)生服務項目和健康素養(yǎng)促進行動項目

健康教育是基本公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容之一。我國目前比較明確、持續(xù)投向健康教育的工作經(jīng)費主要包括基本公共衛(wèi)生服務項目和健康素養(yǎng)促進行動項目。2009年我國開始實施基本公共衛(wèi)生服務均等化項目?；竟残l(wèi)生服務項目由中央財政和地方財政按比例承擔，2009年該費用為平均每人15元，2016年提高至45元。2012年啟動了中央補助地方健康素養(yǎng)促進行動項目，同年中央向該項目投入的經(jīng)費為2.38億元，2014年增長到2.59億元[1]。

3．出臺多項健康教育政策，開展系列健康教育活動

我國已出臺多項與健康教育相關的全國性政策文件。在這些政策的指導下，自20世紀50年代起，特別是80年代中期至今，我國開展了一系列有特色的健康促進實踐活動，包括：由健康教育機構或衛(wèi)生部門主導的健康教育活動（如衛(wèi)生宣傳日進行的義診、發(fā)放健康教育宣傳材料），基于項目的健康教育與健康促進活動（如與世界衛(wèi)生組織合作的“健康促進學?！表椖浚?，多部門合作的綜合衛(wèi)生項目（如“愛國衛(wèi)生運動”“創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市”）等。

（二）醫(yī)學教育與衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

近年來，我國衛(wèi)生人才隊伍建設取得了重大進展，在人才數(shù)量和結構方面都有明顯改進。2015年，我國每千人的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到2.2人，每千人注冊護士數(shù)達到2.4人。但是，衛(wèi)生人才依然面臨城鄉(xiāng)分布不均、部分地區(qū)專業(yè)人才緊缺等問題。

從1998年開始，我國醫(yī)學教育規(guī)模開始高速增長。1998—2012年，醫(yī)學類專業(yè)招生人數(shù)的平均增長速度為15 %，15年間增加了7.1倍[2]。從醫(yī)學生的招生人數(shù)、在校生人數(shù)和畢業(yè)生人數(shù)等指標來看，我國衛(wèi)生人才培養(yǎng)的總體規(guī)模已居于世界前列，對于解決衛(wèi)生人力資源短缺問題發(fā)揮了關鍵作用。

我國在全科醫(yī)師培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以及訂單定向培養(yǎng)等方面出臺了一系列較為完善的措施，但各地實施情況差異較大，且缺乏對這些措施系統(tǒng)的評估。

（三）衛(wèi)生法律體系現(xiàn)狀

自20世紀80年代開始，我國全面構建醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)體系，形成了以《憲法》為總綱，以12部衛(wèi)生法律為核心，以數(shù)十部衛(wèi)生行政法規(guī)為主體，以及100多部部門規(guī)章和數(shù)量眾多的規(guī)范性文件為基礎的醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系。現(xiàn)有的衛(wèi)生法律體系是以衛(wèi)生單行法的形式集合而成。單行法往往是為了解決衛(wèi)生工作中某一個方面的專門問題而一部一部先后出臺的。這些衛(wèi)生法律法規(guī)以管理、管制、約束為主導思想，對我國近年來的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了至關重要的促進作用。

三、全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系面臨的挑戰(zhàn)

（一）全民健康教育體系、政策和實踐面臨的問題和挑戰(zhàn)

1．缺乏國家健康促進立法和協(xié)調(diào)機制

許多發(fā)達國家以法律形式保障健康教育工作的開展，界定各方的職責和任務。如美國在20世紀70年代通過了《國家健康教育規(guī)劃和資源發(fā)展法》和《健康資訊和健康促進法案》；日本在2002年頒布了《健康增進法》，針對工作場所還出臺了《勞動安全衛(wèi)生法》。我國目前尚缺乏國家健康促進立法，有關部門在健康教育中的職責不夠清晰，與國際先進做法仍存在較大差距。

2．我國健康教育缺乏強制性

許多發(fā)達國家通過法律保障學校和工作場所的強制性健康教育，將健康教育作為公民素質(zhì)教育的一部分。例如，英國要求學校必須保證每周平均有1 h的健康教育課程，學生需要通過統(tǒng)一的健康教育考核。日本的《勞動安全衛(wèi)生法》規(guī)定，雇用勞動者人數(shù)達50人及以上的企業(yè)，必須設有職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師，必須有計劃地采取必要措施，為職工提供健康教育和健康咨詢[3]。

我國目前的健康教育沒有強制性要求。盡管基本公共衛(wèi)生服務項目明確規(guī)定了健康教育的服務內(nèi)容，也有明確經(jīng)費保障，但多以社區(qū)老年人為主，難以進入學校、企事業(yè)單位等，不能為更廣泛的人群提供服務。健康教育的實際覆蓋率較低。學校是健康教育工作的重要陣地。然而，2008年教育部頒布的《中小學健康教育指導綱要》對健康教育課學時沒有強制性要求，大多數(shù)中小學往往由體育老師、班主任、校醫(yī)、生物教師等擔任健康教育教師，缺乏專職教師[4]。工作場所健康教育長期處于試點狀態(tài)。醫(yī)院的健康教育工作也由于政策和經(jīng)費保障不足而開展不力。

3．健康教育的規(guī)劃及落實機制有待完善，能力建設和人才培養(yǎng)有待加強

目前，我國健康教育的法律法規(guī)大多約束力不足，沒有明確的人員和經(jīng)費保障，缺乏監(jiān)測考核及效果評估，無法連續(xù)有效地評估健康教育與健康促進的成效，難以為政策制定和立法提供依據(jù)。

健康教育經(jīng)費投入不足影響政策和行動的落實?；竟残l(wèi)生服務的經(jīng)費中沒有明確的健康教育經(jīng)費額度，容易導致健康教育工作經(jīng)費被擠占。中央補助地方健康素養(yǎng)促進行動的經(jīng)費人均額度不足0.2元。大眾傳媒的健康教育工作交給了市場，存在大量虛假信息和對民眾的誤導。

健康教育體系能力建設和人才培養(yǎng)有待加強。2013年，我國區(qū)/縣級健康教育機構設置率為81.4 %，西部地區(qū)僅為64.7 %。健康教育專業(yè)機構中約一半人員為非專職人員。社區(qū)、學校、工作場所甚至醫(yī)院，普遍缺少有健康教育專業(yè)背景的工作人員。

（二）醫(yī)學教育與醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源存在的問題

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的整體質(zhì)量出現(xiàn)下滑，醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的效率明顯降低。?？普猩鷶?shù)量所占比例呈上升趨勢，本科招生數(shù)量所占比例則不斷下降。1981—2012年，我國醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量與衛(wèi)生技術人員數(shù)量增長的差距不斷變大，說明越來越多的醫(yī)學畢業(yè)生沒有進入醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍[2]。

（2）醫(yī)藥衛(wèi)生人才分布及人才培養(yǎng)存在地區(qū)和專業(yè)失衡現(xiàn)象。西部與中東部地區(qū)之間的差距有擴大趨勢。兒科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、醫(yī)學技術人員、營養(yǎng)師、社區(qū)護理師等專業(yè)人員培養(yǎng)數(shù)量明顯不足，供求矛盾突出；老年醫(yī)學人才缺口很大，難以應對人口老齡化所帶來的嚴峻挑戰(zhàn)；全科醫(yī)學師資數(shù)量和素質(zhì)與實際需求有很大差距，全科醫(yī)生的培養(yǎng)滯后。

（3）一些衛(wèi)生人才培養(yǎng)項目面臨多重困難。全科醫(yī)師方面：人才培養(yǎng)速度仍然較慢，全科醫(yī)生流失嚴重，轉(zhuǎn)崗培訓規(guī)范執(zhí)行不嚴，轉(zhuǎn)崗培訓效果有限，全科醫(yī)學師資數(shù)量和質(zhì)量欠缺等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面：參與規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師收入較低、培訓基地數(shù)量不足、醫(yī)學生分配不合理等問題比較突出。訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)方面：訂單定向生學習積極性較低、畢業(yè)生落實就業(yè)困難、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓沒有完全開展等[5]。

（三）衛(wèi)生法律體系存在的問題

（1）現(xiàn)有衛(wèi)生法律體系需要及時更新。近30年我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生領域也在進行著理念轉(zhuǎn)變、技術革新和機制調(diào)整，導致醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系與迅猛發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)不相適應，因此，需要對衛(wèi)生法律體系內(nèi)部一致性、外部適應性進行及時調(diào)整與完善[6]，實行動態(tài)管理。

（2）醫(yī)藥衛(wèi)生領域的成功經(jīng)驗需要以法律形式加以固定。改革開放30多年間，醫(yī)藥衛(wèi)生領域發(fā)生了深刻的變革，以往一些嘗試性的做法已經(jīng)取得了成功的經(jīng)驗。例如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效地解決了大量農(nóng)村居民就醫(yī)負擔的問題。這些經(jīng)驗應當以法律條文的形式加以確認和固定，從而受到法律的保障。

（3）衛(wèi)生法律體系缺乏具有統(tǒng)領作用的“母法”。生命健康權是公民人權中最核心、最基本的內(nèi)容，國家負有保障公民基本權利的義務。在醫(yī)藥衛(wèi)生領域需要有一部具有綱領性、原則性的基本法律，作為衛(wèi)生法律體系中的“母法”，指引和規(guī)范衛(wèi)生體系其他立法的原則、宗旨和具體制度規(guī)范。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生領域“母法”的制定，應明確政府及相關主體在實現(xiàn)全民健康的進程中所應承擔的責任和義務，明確公眾的健康相關權利，作為公民生命健康權的最有力的保障工具，從而使推動全民健康的各項工作有法可依，在法制軌道內(nèi)健康運行。

四、完善全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生教育及法規(guī)體系的政策建議

（一）構建全民健康教育體系的政策建議

構建全民健康教育體系，以學校為基礎、場所健康教育為核心，以媒體為重要陣地，以其他社會力量為補充，覆蓋人生各階段，覆蓋預防、治療和康復服務，覆蓋健康和患病人群。

在實現(xiàn)途徑上，建議將“全國愛國衛(wèi)生運動委員會”改建為“國民健康促進委員會”，協(xié)調(diào)各部門工作，明確中央和地方政府各自的職責，出臺和落實政策以保障全民健康教育的合理規(guī)劃和有效落實。構建覆蓋全民、有效運轉(zhuǎn)的場所健康教育，尤其要加強學校健康教育。加強健康教育人才隊伍和基層網(wǎng)絡的能力建設，持續(xù)提高健康教育工作的經(jīng)費投入。

（二）發(fā)展醫(yī)學教育與衛(wèi)生人力資源政策建議

醫(yī)教協(xié)同，根據(jù)社會和人群健康需求，科學調(diào)控衛(wèi)生人才的培養(yǎng)質(zhì)量與規(guī)模。提高西部地區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)水平。積極推廣“訂單定向”培養(yǎng)模式，為農(nóng)村和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)下得去、用得上、留得住的優(yōu)質(zhì)人才。

加快制定并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人事、分配、補償?shù)日?，建議設立全科醫(yī)師特殊崗位津貼，逐步提高全科醫(yī)生待遇和崗位吸引力，建立一支優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊伍，提高基層醫(yī)藥衛(wèi)生服務水平和可及性。

（三）衛(wèi)生法律體系政策建議

加快推動醫(yī)藥衛(wèi)生“母法”的出臺是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的當務之急。平衡單行法和綜合法之間的關系，使其各司其職、相互協(xié)調(diào)地構建起衛(wèi)生法律體制，統(tǒng)領和協(xié)調(diào)各個部門，全面推進我國全民健康和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)藥衛(wèi)生“母法”的內(nèi)容應當包括但不限于：國家保障公民生命健康權的宗旨和基本原則、公民的健康權利、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、健康促進、相關健康產(chǎn)品、醫(yī)療衛(wèi)生籌資、監(jiān)督管理等。

在制定“母法”的同時，我們也需要對現(xiàn)行的所有醫(yī)藥衛(wèi)生相關法律規(guī)范進行及時系統(tǒng)的梳理、分析和更新，根據(jù)其內(nèi)容適用性提出保留、修訂或廢止的意見，實現(xiàn)對醫(yī)藥衛(wèi)生法律規(guī)范體系的動態(tài)管理和適時更新，使之在全民健康事業(yè)的發(fā)展中更好地發(fā)揮保障作用。

[1] 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康教育服務落實情況及需求研究報告 [R]. 北京: 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會, 2013. Community Health Association of China. Study on implementation and needs easement of health education service in primary health care facilities [R]. Beijing：Community Health Association of China, 2013.

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National Health Education, Medical Education and Healthcare Legal System in China

Liu Xiaoyun1, Chang Chun2, Hou Jianlin3, Yang Jian2, Tian Chuansheng4, Ji Ying2, Hu Dan1, Meng Qingyue1,2, Wang Longde4
(1. China Center for Health Development Studies, Peking University, Beijing 100191, China; 2. School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China; 3. Institute of Medical Education, Peking University, Beijing 100191, China; 4. Chinese Preventive Medicine Association, Beijing 100021, China)

Although China has achieved great success in the reform of its medical system, it still faces great challenges in national health education, medical and healthcare talent cultivation, and healthcare legal system construction. This paper summarizes domestic and international experiences, analyzes the current situation and challenges, and makes policy recommendations to improve China’s national health education, medical and healthcare education, and healthcare legal system. These policy recommendations include: developing a compulsory national health education system, aligning medical education for healthcare talents with social needs, strengthening the cultivation of general practitioners, improving the service level and accessibility of primary medical care, and promoting the introduction of “Parent Law” into medicine and health. This paper also examines and analyzes existing medical and healthcare laws and regulations.

national health; health education; medical education; healthcare laws

R-01

A

2016-12-15；

2017-03-20

王隴德，中華預防醫(yī)學會，會長，中國工程院，院士，主要從事流行病學和公眾健康促進等工作；E-mail: wangld@nhfpc.gov.cn

中國工程院咨詢項目“我國全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究”(2014-ZD-06)

本刊網(wǎng)址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.008