多節(jié)段腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段判定方法的研究進(jìn)展

邢偉園，匡正達(dá)，杜明奎

多節(jié)段腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段判定方法的研究進(jìn)展

邢偉園，匡正達(dá)，杜明奎

多節(jié)段腰椎管狹窄是指腰椎管狹窄的節(jié)段在兩個(gè)或兩個(gè)以上，多數(shù)腰椎管狹窄癥的患者往往出現(xiàn)腰椎多個(gè)節(jié)段的病變。對(duì)于多節(jié)段腰椎管狹窄的患者，并不是每個(gè)狹窄的節(jié)段都能引起相應(yīng)的臨床癥狀，如果手術(shù)處理所有的狹窄節(jié)段，則創(chuàng)傷太大；如果僅僅處理個(gè)別節(jié)段，則可能出現(xiàn)減壓不徹底的情況。所以，找到責(zé)任節(jié)段是治療的關(guān)鍵，也是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。目前，對(duì)于責(zé)任節(jié)段判定的方法主要有一般檢查、影像學(xué)檢查及輔助操作檢查等。筆者將對(duì)上述判定方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

多節(jié)段腰椎管狹窄；責(zé)任節(jié)段；判定方法

腰椎管狹窄癥是高齡患者中常見的腰椎疾病，也是脊柱外科手術(shù)治療中的常見病[1]，多節(jié)段腰椎管狹窄是指腰椎管狹窄的節(jié)段在兩個(gè)或兩個(gè)以上，由此引發(fā)的腰椎間盤退變性疾病是導(dǎo)致患者腰腿痛的最常見原因[2,3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年在腰腿痛治療上的花費(fèi)都在1000億美元以上[2]，給社會(huì)及家庭造成了沉重負(fù)擔(dān)[4,5]。多數(shù)患者，尤其老年患者往往出現(xiàn)腰椎多個(gè)節(jié)段的病變[6]，隨著社會(huì)老齡化加劇，該病的發(fā)病率逐漸增加。對(duì)于腰椎多節(jié)段病變的患者而言，并不是每個(gè)退變的節(jié)段都會(huì)引起腰腿疼痛，多數(shù)情況下，僅僅是個(gè)別節(jié)段引起患者的不適癥狀，該節(jié)段即責(zé)任節(jié)段。因此，多節(jié)段腰錐管狹窄患者的治療關(guān)鍵在于判定責(zé)任節(jié)段。目前尚無一種簡(jiǎn)潔而準(zhǔn)確的判定方法，因此對(duì)責(zé)任節(jié)段如何準(zhǔn)確判斷成為臨床醫(yī)師面臨的難題?，F(xiàn)就多節(jié)段腰椎管狹窄癥責(zé)任節(jié)段的各種判定方法作一綜述。

1 一般檢查

1.1 病史采集及體格檢查 多節(jié)段腰椎管狹窄的患者，當(dāng)神經(jīng)根受累受壓時(shí)，可在身體特定區(qū)域出現(xiàn)臨床癥狀、體征，通過查體來推斷受累的神經(jīng)根節(jié)段，在多節(jié)段腰椎管狹窄的定位診斷中有一定參考價(jià)值[7]。但腰椎管狹窄患者最常見的臨床癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行，特別是對(duì)于中央管狹窄癥患者，在靜息狀態(tài)下進(jìn)行體格檢查時(shí)臨床體征往往較少，缺乏明確根性分布的感覺運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)[8]，且由于受到椎間盤位置、神經(jīng)根（節(jié)）畸形異位及典型疼痛癥狀的多神經(jīng)源性等諸多因素影響，單純依賴癥狀、體征進(jìn)而定位多節(jié)段腰椎管狹窄癥的“責(zé)任節(jié)段”不太準(zhǔn)確。

1.2 步行負(fù)荷試驗(yàn) 腰椎管狹窄患者大多因間歇性跛行來就診，表現(xiàn)為癥狀多，體征少，查體時(shí)陽(yáng)性體征往往不明顯。這主要是由于靜息時(shí)，神經(jīng)根與椎管內(nèi)壓迫結(jié)構(gòu)處于相對(duì)靜止位置，患者總是調(diào)整姿勢(shì)使神經(jīng)根處于最小壓迫位置；運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)根受壓加重，神經(jīng)根缺血水腫，繼而引起神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生相應(yīng)損害區(qū)域。步行負(fù)荷試驗(yàn)雖是椎管狹窄的主觀診斷依據(jù)[9]，但能反映出椎管狹窄的程度[10]，有研究顯示，步行負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)合影像學(xué)檢查在術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，行選擇性減壓后療效滿意[11]?？梢?，步行負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄的責(zé)任節(jié)段定位有重要作用。

2 影像學(xué)檢查

2.1 腰椎X線平片、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查 腰椎X線平片是腰椎管狹窄癥常規(guī)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)先天性狹窄的診斷有一定價(jià)值，正側(cè)位片可以觀察骨性結(jié)構(gòu)的變化，并可直接測(cè)量骨性椎管的前后徑、椎間孔、側(cè)隱窩來診斷椎管狹窄。在Verbiest分類法中定義：腰椎管中央矢狀徑12～15 mm為異常，10～12 mm為狹窄，小于l0 mm為絕對(duì)狹窄[12]。林堅(jiān)和許常立[13]對(duì)84份腰椎平片測(cè)量研究后認(rèn)為，椎管矢徑短是中央椎管狹窄較可靠及較常見的X線征象。但腰椎X線平片在多節(jié)段椎管狹窄的定位診斷中缺乏特異性，目前臨床上很少用來定位診斷。

腰椎CT及MRI是目前確診腰椎管狹窄癥最主要的檢查方法，在多節(jié)段腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段的定位中具有重要參考價(jià)值。CT可在橫斷面上直觀地顯示椎管狹窄的程度，尤其在骨性狹窄的診斷中具有不可代替的優(yōu)勢(shì)，但CT在椎管狹窄的成像中不如MRI對(duì)軟組織顯示清楚。MRI可清晰顯示硬膜囊受壓程度及部位，壓迫來源于椎管內(nèi)韌帶還是椎間盤，為手術(shù)提供直觀的資料。對(duì)于多節(jié)段椎管狹窄癥責(zé)任節(jié)段的判定，目前影像學(xué)上還無數(shù)據(jù)支持，即椎管狹窄至多大面積可確定為責(zé)任節(jié)段，因?yàn)镃T及MRI只能在形態(tài)學(xué)水平上呈現(xiàn)腰椎管狹窄的位置及反映神經(jīng)根壓縮程度，但純粹的形態(tài)學(xué)改變并不能反映功能上的改變[14]，且退變性腰椎管狹窄影像上常表現(xiàn)為多節(jié)段的，并且常合并有椎間盤突出及神經(jīng)根沉降。張楠等[15]對(duì)腰椎MRI成像測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎管狹窄的所有節(jié)段中，神經(jīng)根沉降陽(yáng)性率達(dá)75.22%，神經(jīng)根沉降使得有些CT及MRI表現(xiàn)為椎管狹窄的患者，實(shí)際上無相應(yīng)臨床體征。目前，越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)根沉降癥對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷有重要價(jià)值[16-18]。所以，單純通過影像學(xué)上表現(xiàn)為椎管狹窄的嚴(yán)重程度來判定責(zé)任節(jié)段，進(jìn)而決定是否應(yīng)該行手術(shù)減壓是不可靠的。

2.2 CT造影（CT myelography，CTM）及磁共振脊髓造影（magnetic resonance myelography，MRM）CTM是將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，并通過CT對(duì)其進(jìn)行掃描，觀察椎管內(nèi)病變的影像學(xué)方法。CTM同時(shí)擁有CT及脊髓造影的優(yōu)勢(shì)，造影后，硬膜囊和神經(jīng)根鞘與周圍組織及腰椎骨質(zhì)對(duì)比明顯，從橫斷面上能更清楚地觀察到硬膜形態(tài)、面積及神經(jīng)根受壓情況，大大提高了責(zé)任節(jié)段判定的準(zhǔn)確性。但CTM是有創(chuàng)檢查，存在相關(guān)并發(fā)癥，目前臨床應(yīng)用較少，已逐漸被對(duì)軟組織成像更清晰的MRM所取代。MRM是利用腦脊液中的水作為天然造影劑，不需要注入外來造影劑，也不需要進(jìn)行穿刺，是一種無創(chuàng)的檢查方法。Krudy[19]于1992年報(bào)道MRM技術(shù)診斷椎管內(nèi)病變，該技術(shù)可清楚地顯示硬膜囊及硬膜囊內(nèi)脊髓、馬尾神經(jīng)，也可顯示神經(jīng)根及神經(jīng)根鞘袖的輪廓，3D-MRM能從任何角度觀察神經(jīng)根及硬膜囊與臨近組織的關(guān)系，呈像直觀程度優(yōu)于MRI[20]。但MRM主要病變征象是充盈缺損[19]，必須在常規(guī)MRI檢查的基礎(chǔ)上才能做出準(zhǔn)確判斷。

3 輔助操作檢查

3.1 神經(jīng)電生理及節(jié)段性體感誘發(fā)電位（dermatomal somatosensory evoked potential，DSEP） 神經(jīng)電生理技術(shù)可判斷腰椎管狹窄患者神經(jīng)根病變程度，能夠?qū)υ缙谏窠?jīng)病變進(jìn)行診斷和定位。傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理技術(shù)包括針刺肌電圖及神經(jīng)電圖檢查。在評(píng)價(jià)腰椎神經(jīng)根管狹窄的電生理檢查中，針刺肌電圖及神經(jīng)電圖是最重要的檢查方法，在多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者中，可能會(huì)出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)根肌電圖改變的表現(xiàn)，以提示多個(gè)神經(jīng)根受累。針刺肌電圖及神經(jīng)肌電圖不僅可以驗(yàn)證影像學(xué)檢查，而且對(duì)神經(jīng)根損害的定位具有更高的敏感性。肖勇與李長(zhǎng)軍[21]研究認(rèn)為針刺肌電圖及神經(jīng)電圖是檢查神經(jīng)根受壓的一種有效手段，有助于對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段進(jìn)行定位，從而為手術(shù)減壓提供參考，避免過度減壓及減壓不充分。但目前臨床常用的針刺肌電圖是有創(chuàng)的，其操作較復(fù)雜，存在主觀偏差，故臨床在責(zé)任節(jié)段的判斷中應(yīng)用較少。

DSEP是刺激上下肢體的感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)皮節(jié)的體感誘發(fā)電位，對(duì)于受損的神經(jīng)根，能較早地提示其病理生理改變。當(dāng)腰椎管狹窄致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致體感誘發(fā)電位的變化，這不僅能反映受損神經(jīng)根的功能損害程度，還能用于神經(jīng)根損害的定位[22]。在診斷準(zhǔn)確性方面，其優(yōu)于MRI。Storm與Kraft[23]研究發(fā)現(xiàn)，DESP出現(xiàn)的異常與MRI所顯示的狹窄位置不完全重合，可能是腰椎神經(jīng)根在椎管內(nèi)通過多個(gè)節(jié)段。作為一種無創(chuàng)的檢查方式，DESP具有費(fèi)用低、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，在多階段腰椎管狹窄責(zé)任節(jié)段的定位上有一定價(jià)值，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用的報(bào)道較少。

3.2 選擇性神經(jīng)根阻滯及造影 神經(jīng)根阻滯又稱神經(jīng)根封閉，是從神經(jīng)管口處向內(nèi)注射局麻藥，將神經(jīng)根封閉，阻斷惡意信號(hào)向下傳導(dǎo)，使患者臨床癥狀減輕或消失，再與原有癥狀對(duì)比，從而判斷責(zé)任節(jié)段，并能評(píng)估手術(shù)減壓后效果的方法。Tazawa等[24]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹側(cè)腰椎間盤突出在行神經(jīng)根封閉患者中的發(fā)生率明顯升高。但趙正琦等[25]對(duì)58例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者行選擇性神經(jīng)根封閉，確定責(zé)任節(jié)段后，行選擇性手術(shù)減壓治療，術(shù)后效果良好，神經(jīng)根封閉過程中無一例發(fā)生神經(jīng)根損害。故認(rèn)為神經(jīng)根封閉雖是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，但也是一項(xiàng)安全而有效的診斷方法，在行該項(xiàng)檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體，并結(jié)合MRI初步判斷責(zé)任節(jié)段。若可疑為多個(gè)責(zé)任節(jié)段，則封閉順序應(yīng)為從低位開始到高位逐一封閉，否則會(huì)出現(xiàn)封閉高位神經(jīng)根時(shí)低位神經(jīng)根也被封閉的情況，當(dāng)患者癥狀緩解超過50%時(shí)，可判定為責(zé)任節(jié)段[26,27]。神經(jīng)根造影是向神經(jīng)根鞘內(nèi)注射造影劑，通過使神經(jīng)根顯影及觀察患者原有疼痛是否加重從而判定責(zé)任節(jié)段的檢查方法。李智斐等[28]對(duì)30例患者行神經(jīng)根阻滯加造影判定責(zé)任節(jié)段，使手術(shù)節(jié)段減少50%以上，并取得滿意的臨床效果。

3.3 椎間盤造影術(shù) 椎間盤造影術(shù)是在X線透視或CT引導(dǎo)下將造影劑注入椎間盤內(nèi)觀察髓核形態(tài)，從而反映椎間盤病理生理的一種檢查方法。1948年，Lindbiom首次應(yīng)用改良的Schmorl法在活體上行椎間盤造影術(shù)，并觀察到與發(fā)病時(shí)相同的癥狀體征。對(duì)于注射造影劑所誘發(fā)的疼痛，目前主要有兩種解釋機(jī)制。一種為機(jī)械壓力學(xué)說，認(rèn)為病變椎間盤較正常椎間盤外周壓力高，在病變椎間盤注入造影劑后，椎間盤外周壓力明顯升高，從而刺激分布在外側(cè)纖維環(huán)的竇椎神經(jīng)誘發(fā)疼痛[29]。另一種學(xué)說為化學(xué)刺激，認(rèn)為在病變椎間盤內(nèi)注入造影劑會(huì)引起化學(xué)性炎性介質(zhì)刺激椎間盤內(nèi)神經(jīng)而引起疼痛[30]。對(duì)于多節(jié)段腰椎退行性變的患者，椎間盤造影較MRI對(duì)責(zé)任節(jié)段的定位更具診斷價(jià)值。對(duì)于椎間盤造影及MRI結(jié)果陽(yáng)性為相同節(jié)段的患者（即一致性腰痛），下腰痛來源于該椎間盤病變的可能性大大增加，術(shù)后預(yù)期患者癥狀好轉(zhuǎn)的可能性也大為增加。故椎間盤造影結(jié)合MRI在責(zé)任節(jié)段的定位中具有較大臨床意義，但目前臨床上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)誘發(fā)痛的特異性及敏感性，且所誘發(fā)疼痛為患者主觀感受，其疼痛程度受其他諸多因素影響，難以準(zhǔn)確量化。該方法需要術(shù)者規(guī)范操作，嚴(yán)格控制影響因素，最大限度提高準(zhǔn)確度。

綜上所述，對(duì)于多節(jié)段腰椎管狹窄患者如何準(zhǔn)確定位責(zé)任節(jié)段是決定選擇性減壓術(shù)后療效的關(guān)鍵。目前，臨床上主要以影像學(xué)檢查結(jié)合一般檢查（病史采集、體格檢查及步行負(fù)荷試驗(yàn)）為主，通常能為手術(shù)提供較準(zhǔn)確的選擇性減壓依據(jù)，但影像學(xué)表現(xiàn)與一般檢查無法確定責(zé)任節(jié)段時(shí)，再進(jìn)行輔助操作檢查是很有必要的。

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（2017-01-05收稿 2017-04-07修回）

（本文編輯 付 輝）

Advances in the methods to determine the responsible segment of multi-segmental lumbar spinal stenosis

XING Weiyuan, KUANG Zhengda, and DUMingkui. Clinical School of General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Anhui Medical University, Beijing 100039, China

DU Mingkui, E-mail: dumingkuibj@sina.com

Multi-segmental lumbar spinal stenosis refers to two or more segments of lumbar spinal stenosis. Most patients with lumbar spinal stenosis often have multiple segmental lesions of the lumbar spine. Not every stenosed segments will cause corresponding symptoms to patients with multi-segmental lumbar spinal stenosis. If surgery is performed on all stenosed segments, the trauma will be serious; but if it is preformed on individual segments, there will be incomplete decompression. Therefore, the key to treatment is to determine the responsible segment, which is also a major problem to plague clinicians. So far, the methods to determine the responsible segment mainly include general inspection, imageology examination and auxiliary operation examination, etc. This paper reviews the progress on the methods used to determine responsible segment mentioned above.

multi-segmental lumbar spinal stenosis; responsibility segment; determination methods

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.013

100039 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院

杜明奎，E-mail: dumingkuibj@sina.com