毒性中藥生半夏在急重癥中的應(yīng)用及病案舉隅

陳 旸 ，朱 宏 ，曹軍平 ，李 勇 ，李 霞

? 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn) | CLINICAL EXPERIENCE ?

毒性中藥生半夏在急重癥中的應(yīng)用及病案舉隅

陳 旸1，朱 宏1，曹軍平2，李 勇1，李 霞3

（Key words） 毒性中藥（toxic traditional Chinese medicine）；生半夏（unprocessed rhizoma pinelliae）；急重癥（acute severe diseases）

半夏是天南星科多年生草本植物半夏的塊莖，其性味辛溫，有毒；歸脾、胃、肺三經(jīng)，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的功效。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，就將半夏生品列為下品，歷代本草文獻(xiàn)中也都記載其有毒，且將其列入中藥28種劇毒藥品之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，半夏的刺激性主要表現(xiàn)為對(duì)黏膜（胃、腸、眼、咽喉）的強(qiáng)烈刺激，生殖毒性和致突變毒性[1]。因此，當(dāng)今醫(yī)師臨床多用其制品，如法半夏、清半夏，而恐用其生品。現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，生半夏可治療疑難雜證，生、熟半夏雖然只有一字之差，但臨床療效相差很大。半夏炮制后不僅去除了毒性，其藥力也大為減弱，這對(duì)于輕證初病或許有效，但重病痼疾則力有未逮[2]。筆者以名家醫(yī)案及臨床驗(yàn)案為例，總結(jié)生半夏在臨床急重癥中的應(yīng)用，旨在為臨床一線中醫(yī)藥工作者運(yùn)用生半夏治療多種急重癥疾病提供思路和依據(jù)。

1 生半夏在急重癥中的應(yīng)用

生半夏在急重癥中有其獨(dú)特的作用，在病邪兇猛、病情急驟的關(guān)鍵時(shí)刻，或是對(duì)于病情復(fù)雜，難以突破的疴疾，試用一定劑量的生半夏，有轉(zhuǎn)危為安之功，妙手回春之效。

1.1 急癥 自古以來(lái)，歷代醫(yī)家就擅長(zhǎng)使用生半夏來(lái)治療痰蒙清竅的中風(fēng)。如《衛(wèi)生家寶方》中的省風(fēng)湯，取半夏 8 兩、防風(fēng) 4 兩，甘草 2 兩，同為細(xì)末，可治痰厥；《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》記載，投半夏 5 錢，草烏 1 字，可治痰眩、咽喉不利、語(yǔ)言謇澀等。名老中醫(yī)李可用生半夏治療中風(fēng)，對(duì)于中風(fēng)先兆或急性期，李老主張先用三生飲，即生膽南星45 g，生半夏45 g，生川烏45 g，蜂蜜150 g，適量水煮后加九節(jié)菖蒲30 g，麝香0.5 g，以通竅醒神，祛痰回厥；醒后再用小續(xù)命湯來(lái)糾正四肢偏癱。王君鰲等[3]用生半夏為主藥治療急性痛風(fēng)、其紅腫甚，獲得了肯定的療效，在痛風(fēng)治療中結(jié)合中藥治療明顯比單純運(yùn)用西藥消炎、降尿酸效果要好。

1.2 重癥 腫瘤發(fā)生的主要病理機(jī)制不外乎痰、瘀、毒、虛[4]，《傷寒雜病論》中也曾提出“怪病皆有痰作祟”的理念，故痰是形成腫瘤的重要因素，腫瘤“從痰論治”的理論也得到現(xiàn)代醫(yī)家的證實(shí)和認(rèn)可。臨床研究也證明生半夏水提物能抑制人胃癌細(xì)胞增殖、抑制缺氧誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的侵襲力，并能降低蛋白表達(dá)，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，多靶點(diǎn)抗擊腫瘤作用[5]。

趙付芝等[6]應(yīng)用生半夏為主藥治療失去手術(shù)或放療機(jī)會(huì)的晚期食管癌患者 25 例，收到良好效果。王佑民[7]對(duì)痰濁壅結(jié)的20例重癥食管癌梗阻患者，用生半夏30~90 g組方，噙化或灌腸治療，有效15例，無(wú)效5例，有效率75.0%。陳婉竺與唐?？礫8]用生半夏為主治療甲狀腺腫瘤91 例，治愈 48 例，有效 15 例，無(wú)效 28 例，總有效率 69.2% 。張成銘[9]大劑量應(yīng)用生半夏（15~45 g，先煎 45 min）治療惡性腫瘤 16 例均取得良好療效，且無(wú)不良反應(yīng)及中毒現(xiàn)象發(fā)生。余國(guó)俊[10]認(rèn)為，對(duì)于頑痰宿瘀，尤其惡性腫瘤及相關(guān)疼痛，炮制后的半夏療效大減，若重用生半夏需久煮，以降低其毒性。另外，在《傷寒雜病論》等經(jīng)典文獻(xiàn)中多次提及含半夏的方劑，例如對(duì)于“嘔吐，心下痞硬，膈間水聲，眩暈者”，小半夏加茯苓湯主之?，F(xiàn)代臨床用生半夏治療或預(yù)防腫瘤化療引起的嘔吐均有良好療效。

1.3 外用 程逸群與張麗[11]以生半夏研細(xì)粉治療結(jié)核性瘺管，用冷開水調(diào)成條索狀藥捻，清潔瘺管周圍后，將藥捻插入瘺管深部，外用紗布固定，同時(shí)配合抗癆藥治療原發(fā)病灶，蓋取生半夏以毒攻毒、化痰祛膿而祛腐之功，以此法治療30余例結(jié)核性瘺管患者，屢治屢效。張翠英[12]用生半夏粉治療宮頸糜爛60例，痊愈28例，顯效16例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效4例，有效率93.3%。

2 名家應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 李可 在《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》里運(yùn)用生半夏的醫(yī)案約52則，其主治的疾病有肺氣上逆之咳喘、喉間痰鳴，肝胃氣逆之嘔吐、眩暈、心下痞，脾胃痰濕之麻木、腫瘤[13]。

2.1.1 對(duì)小青龍湯發(fā)揮 李老在《小青龍湯治重危急癥舉要》一文指出，服小青龍湯者，易產(chǎn)生變證，使下焦之氣上沖，沖氣上逆發(fā)之為奔豚證。為克服這一弊病，他對(duì)小青龍湯進(jìn)行了改良，加減為：麻黃、桂枝、白芍、炙甘草各10 g，生半夏30 g，干姜、細(xì)辛、白芥子各10 g，炙紫菀、炙冬花各12 g，白果帶殼20 g，生姜10片，大棗10枚；特別是半夏的用法，生半夏的用量從30 g起始，可用至75 g或90 g。

2.1.2 生半夏治療嘔吐 李老治嘔吐的經(jīng)驗(yàn)，多從小半夏加茯苓湯加味，方藥組成為：生半夏、茯苓、代赭石、生姜各30 g，姜汁10 ml，炙甘草10 g。他酷愛(ài)此方，用方上萬(wàn)例，屢屢見(jiàn)效，療效甚佳，通治一切肝胃氣逆之嘔吐，如慢性胃炎引起的嘔吐、妊娠惡阻劇吐、胃潰瘍或肝硬化引起的胃出血狂吐不止；此外，還有西醫(yī)診斷為腦膜刺激征的嘔吐。病輕者服一兩口即止，病稍重則服2~3次即愈，病情極重者服藥10次許可止。

2.1.3 半夏的用量 《傷寒論》中的半夏，均為半升，合今天的用量為60 g。而李老使用生半夏用量經(jīng)驗(yàn)分為：（1）半夏輕劑10 g，用于小兒、羸弱之人。如嬰兒得幽門梗阻、小兒急性白血病、兒童抽動(dòng)癥。（2）半夏平劑30 g，如肺心病、心水；而體虛之人，則生半夏酌減為15~20 g，如急性結(jié)核性胸膜炎、急性黃疸型肝炎。（3）半夏中劑45 g，均為治療咳嗽痰多、嘔吐痰涎的重癥，如肺間質(zhì)纖維化、腦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）半夏重劑60~135 g，均為《傷寒論》的經(jīng)方重癥，如急性胰腺炎之大柴胡湯證、紅斑狼瘡之小柴胡湯證。

2.2 王沛 王老治療腫瘤多年偏愛(ài)使用生半夏，他的經(jīng)驗(yàn)是生半夏只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、劑量、煎煮方法，便可大膽使用。王老有兩大用藥經(jīng)驗(yàn)：（1）體內(nèi)無(wú)實(shí)體瘤灶者生半夏用量一般小于15 g，有實(shí)體瘤灶者用量為15~20 g，癌癥伴隨有劇烈疼痛者，用量可加至20~30 g。（2）凡用生半夏必入湯劑，且要先煎30~60 min，以避免其毒性。王老在使用生半夏的基礎(chǔ)上隨證加減，以扶正祛邪為本，配以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之品，如生黃芪、膽星、沙參、天冬、麥冬、五味子、生首烏、補(bǔ)骨脂、干蟾皮、守宮、紫草、丹參、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草等。王沛先生治療癌癥，選藥獨(dú)特，處方精煉，患者服藥后明顯改善癥狀、減輕痛苦，延長(zhǎng)了其生存周期。

3 生半夏病案舉隅

案1[14]：患者張某，女，61 歲。三個(gè)月前突然出現(xiàn)眩暈，惡心嘔吐，飲食不下。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腦血管意外予維腦路通、丹參注射液靜滴，治療1個(gè)月無(wú)效。后做頭部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，在五官科診斷為美尼爾氏綜合征，用培他啶、碳酸氫鈉注射液靜脈滴注，治療1個(gè)月后仍無(wú)效。初診，患者仰臥，面無(wú)表情，頭部移動(dòng)或張目即覺(jué)眩暈，惡心嘔吐，食入則吐，口干不欲飲，脈沉緩，舌干紅無(wú)苔。診斷：眩暈。觀患者曾服用前醫(yī)所留處方：制半夏30 g，膽南星20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，澤瀉18 g，甘草6 g。囑家屬以生半夏15 g易上方制半夏30 g，其余藥不變，3劑水煎服。因前方患者服后無(wú)效，家屬對(duì)此半信半疑。3 d后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，自訴眩暈、惡心、嘔吐減輕，能下床活動(dòng)，可進(jìn)少量飲食。觀舌生有薄白嫩苔，知胃氣已復(fù)，濕邪漸化。囑原方不變，再進(jìn) 3 劑。3 d后患者痊愈，至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：僅一字之差，但使全方效力截然不同，可見(jiàn)生、熟半夏差異之大。此患者病情遷延日久，西醫(yī)多方治療無(wú)效，痛苦至極。此前用中藥治療效用不大，乃因方藥皆是祛痰逐飲之藥，效力不夠，患者病情并無(wú)明顯改善。但后方只更換制半夏為生半夏，余藥皆不變，僅3日，病情大為好轉(zhuǎn)，再3日則痊愈，可見(jiàn)生半夏的功力之大，單此一味藥甚至可抵其余祛濕之藥。故在急重癥中，應(yīng)當(dāng)大膽使用生半夏，唯有重藥才可以治頑疴，達(dá)到意想不到的療效。

案2[15]：祝某，女，60歲。1986-08已被某市醫(yī)院確診為“多囊肝、多囊腎”。當(dāng)時(shí)患者腹大如鼓，伴腹痛、納呆、不寐，行動(dòng)困難。多年來(lái)一直用中藥治療，癥狀得以控制。期間有癥狀反復(fù)，亦可隨癥出入數(shù)劑而愈。至1995-05，病再發(fā)且加重。雖經(jīng)多方調(diào)治，諸藥疊進(jìn)卻難奏效。遂試用單味生半夏50 g，水煎2 h，分3次服。豈料1劑未盡，腹痛已止，當(dāng)晚安然入睡，次晨則思飲食。既獲良效，則每日單用生半夏50 g依法服用，如此2月余，癥狀減輕并穩(wěn)定。近2年來(lái)，間有不適，仍用該法而解。

按語(yǔ)：此病案只單用一味生半夏，卻是功效顯著。單用生半夏，雖重用劑量50 g，但煎藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2 h，可見(jiàn)醫(yī)者用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，既放手大膽的下猛劑，又避免生藥有可能產(chǎn)生的毒性，使藥到病除；患者堅(jiān)持服用2個(gè)月，說(shuō)明長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用生半夏，并未有毒副作用，且達(dá)到很好的治療作用。

4 小 結(jié)

生半夏“燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)”之功甚強(qiáng)，在急重癥中可祛頑痰。盡管生半夏有毒，但正所謂“用之得當(dāng)則謂良藥，用之不當(dāng)則謂毒藥”，只要適量、合理應(yīng)用生半夏，即可能達(dá)到化毒為利，療沉疴、去痼疾而不毒害身體的目的，且有時(shí)只單味的生半夏，就可達(dá)到很好的療效。筆者認(rèn)為在某些特殊情況下，如野外、災(zāi)害、急救等，只要辯證準(zhǔn)確，但一味生半夏也可治療急重癥。

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（2017-05-16收稿 2017-09-04修回）

（本文編輯 付 輝）

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第二屆中國(guó)空中急救醫(yī)院聯(lián)盟學(xué)術(shù)論壇在杭州召開

2017-09-19，第二屆中國(guó)空中急救醫(yī)院聯(lián)盟學(xué)術(shù)論壇在杭州市浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)舉行，本次會(huì)議的主題是“超越空間與距離，傳遞希望與夢(mèng)想”。來(lái)自浙江全省60余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近300名致力于推動(dòng)中國(guó)直升機(jī)醫(yī)療救援工作的參會(huì)代表參加本次論壇，他們中有醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及急救知識(shí)豐富的醫(yī)師和護(hù)士。會(huì)議由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙醫(yī)二院）濱江院區(qū)副院長(zhǎng)馬岳峰主持，浙江省政府應(yīng)急辦、中國(guó)民用航空浙江安全監(jiān)督管理局、中國(guó)民用航空浙江安全監(jiān)督管理局應(yīng)急辦、中國(guó)民用航空華東地區(qū)管理局空中交通管理局、浙江省衛(wèi)計(jì)委應(yīng)急辦、浙醫(yī)二院黨委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)并致辭，對(duì)醫(yī)院直升機(jī)醫(yī)療救援工作開展的情況表示肯定，并對(duì)直升機(jī)醫(yī)療救援事業(yè)的發(fā)展提出要求和希望，對(duì)新加盟的浙江省空中急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院會(huì)員單位進(jìn)行授牌。

會(huì)上，空客直升機(jī)德國(guó)全球直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)（Helicopter Emergency Medical Services，HEMS）市場(chǎng)代言人Ralph SETZ介紹了歐美HEMS體制及HEMS的任務(wù)和運(yùn)營(yíng)；空客直升機(jī)公司中國(guó)醫(yī)療急救與搜救市場(chǎng)經(jīng)理顧成介紹了HEMS直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)；《中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志》副總編輯王志翔講解院前及院間傷病員空中救援與轉(zhuǎn)運(yùn)；浙醫(yī)二院濱江院區(qū)副院長(zhǎng)馬岳峰介紹航空醫(yī)學(xué)救援實(shí)踐與探索；浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)醫(yī)務(wù)部陳江主任介紹了長(zhǎng)興院區(qū)直升機(jī)救援實(shí)踐；浙醫(yī)二院急診科副主任趙小綱用通俗易懂的話語(yǔ)講解院際間患者直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)中的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)首先要保護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者隱私、保障患者安全等內(nèi)容。國(guó)際SOS中國(guó)航空救援中心主任宋杰介紹固定翼飛機(jī)航空醫(yī)療救援的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)；北京急救中心航空醫(yī)療部主任王立新提出航空救援中的臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題供大家探討，并將自己的轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐與大家分享；深圳建德救護(hù)醫(yī)療總監(jiān)余杰介紹高鐵時(shí)代下醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)的新方向，如何運(yùn)用高鐵轉(zhuǎn)運(yùn)患者。中飛醫(yī)療有限公司及直升機(jī)機(jī)組人員對(duì)參會(huì)的飛行醫(yī)師/護(hù)士進(jìn)行飛行安全理論知識(shí)及上機(jī)實(shí)操授課，登上救援直升機(jī)分組進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，還給參訓(xùn)人員頒發(fā)了結(jié)業(yè)證書。

論壇舉辦同期，還召開了浙江省空中急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院第二次工作會(huì)議，會(huì)上各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)各抒己見(jiàn)，就直升機(jī)醫(yī)療救援目前面臨的瓶頸問(wèn)題及未來(lái)展望進(jìn)行深入探討。目前，加盟浙江省空中急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的會(huì)員單位共63家。該聯(lián)盟的會(huì)員單位連同首批聯(lián)盟加盟的單位正致力于積極探索和創(chuàng)新，通過(guò)實(shí)踐和不斷地改進(jìn)，形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行規(guī)范，系統(tǒng)地完善空中救援人員的培訓(xùn)、急救制度流程的制訂，加盟醫(yī)院停機(jī)坪的建設(shè)及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程的梳理，極大地推動(dòng)空中救援服務(wù)的常態(tài)化、普及化，積極推動(dòng)中國(guó)立體式醫(yī)療急救的發(fā)展。

（夏 萍，王志翔）

R278

10.16305/j.1007-1334.1982.07.004.

DOI:10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.016

武警總醫(yī)院院內(nèi)課題（wz2016045）

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.中醫(yī)科，2.消毒供應(yīng)科，3.藥劑科

李 霞，E-mail：wjlixia0206@163.com