抗菌藥物臨床應用與醫(yī)療質量管理

樊鵬，董國力，李鵬澤

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

抗菌藥物臨床應用與醫(yī)療質量管理

樊鵬，董國力，李鵬澤

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

抗菌藥物臨床應用非常廣泛，對患者感染性疾病的治療起到了非常重要的作用，但同時不合理應用也給患者造成了極大的傷害。加強抗菌藥物合理應用，減少不良反應的發(fā)生率及醫(yī)療資源的浪費、減輕患者負擔，是醫(yī)療機構勢在必行的責任。該院通過多措并舉，多環(huán)節(jié)并進加強抗菌藥物臨床應用與醫(yī)療質量管理取得了顯著的成效，主要措施包括：建立健全組織機構和制度，加強藥物監(jiān)測監(jiān)管和反饋，加強教育培訓提高意識，加強預警機制和微生物檢測等。

抗菌藥物；臨床應用；醫(yī)療質量；管理

抗菌藥物對各種感染性疾病和預防手術感染等起到了舉足輕重的作用，是臨床科室尤其是呼吸內科應用最廣泛和最重要的一類藥物。但由于目前世界各國抗菌藥物濫用現象十分嚴重，如不加以控制管理，人類將步入后抗生素時代[1]。國內目前抗菌藥物的濫用情況非常嚴重，給患者的醫(yī)療費用增長和耐藥菌的發(fā)生與發(fā)展的控制帶來了前所未有的壓力。盡管國家為了加強抗菌藥物的合理使用從不同層面出臺了不少技術上和行政上的強制性規(guī)定，收到了一定效果，但形勢依然嚴峻[2]。該院經過持續(xù)不斷開展抗菌藥物臨床應用專項管理，多措并舉，取得了較好的成果，現介紹如下。

1 該院以往抗菌藥物使用中的不合理問題

1.1 憑經驗用藥，違反用藥前做病原學診斷及藥敏試驗原則

抗菌藥物原則上應依據病原菌種類及藥敏試驗結果來有針對性的選用，然而，由于歷史及社會原因，該院憑經驗、習慣用藥盛行，細菌培養(yǎng)送檢意識淡薄，送檢率很低，造成藥物品種選擇錯誤，易形成細菌耐藥，增加了患者的治療費用，嚴重浪費了藥物資源。

1.2 濫用抗菌藥，不符合圍手術期預防用藥原則

圍手術期預防用藥原則是根據術野有無污染可能或污染決定是否預防用藥。術野沒有污染或污染可能、清潔手術原則上不需用藥預防感染。手術時間長、術野范圍大、植入異物、涉及重要器官以及高危人群如免疫缺陷或高齡老人需適當考慮預防用藥。但由于醫(yī)務人員擔心過多，寧錯用也不愿冒不給患者預防用藥的風險，致使圍手術期預防性應用抗菌藥物不僅范圍過大，甚至多藥聯(lián)用達五六種之多。

1.3 用藥療程長，不遵守抗菌藥物分級原則

圍手術期臨床合理預防用藥的時間通常在手術開始至縫合完畢血藥濃度達到有效范圍即可預防術后感染，一般不超過24 h。有研究表明，I類切口手術術后多日給藥，不但不會降低手術感染率，反而有所增加[3]。臨床診療證實，圍手術期大量應用抗菌藥物不僅不能有效降低術后切口感染，反而易造成細菌耐藥。且抗菌藥物是把雙刃劍，在殺滅病原菌的同時，對人體正常菌群也有抑制殺滅作用，長期應用抗菌范圍廣的廣譜抗菌藥改變了人體正常菌群的構成，導致菌群功能失調，不僅破壞了機體相對穩(wěn)定的生態(tài)屏障，而且導致機體免疫力降低，極易出現繼發(fā)感染。該院外科醫(yī)生習慣常規(guī)長療程，高起點使用抗菌藥物，如選用第三代頭孢菌素甚至更高級別的抗菌藥物。不僅給患者身心健康帶來危害，也增加其經濟負擔。

1.4 盲目用藥，忽視特殊人群的合理用藥原則

抗菌藥物應用要因人而異，不同患者適用不同的抗菌藥物，尤其對特殊群體。如肝腎功能不全患者可根據其肝腎功能損害程度慎用或禁用對肝腎功能毒副作用大的抗菌藥物，可選用對肝腎無刺激的抗菌藥物。如必須應用該種抗菌藥，可采取保護性藥物治療或減少劑量。特殊人群包括小兒、老人、孕婦及哺乳期婦女，該院有些臨床醫(yī)生往往忙中出錯，忽視對特殊人群的用藥注意，尤其不注意藥品說明書中“慎用”和“禁用”的區(qū)別，造成患者藥源性疾病，給患者帶來永久的身體傷害。

2 抗菌藥物臨床應用與醫(yī)療質量控制管理

該院針對抗菌藥物臨床不合理應用的狀況,在抗菌使用的各個環(huán)節(jié)加強醫(yī)療管理與控制。

2.1 建立健全組織機構和完善各項規(guī)章制度

2.1.1 一把手親自掛帥擔任藥事管理與藥物治療學委員會委員長，是該院抗菌藥物臨床應用與管理的第一責任人 抗菌藥物幾乎在臨床所有科室均有不同程度的應用[4]，也涉及許多醫(yī)院的職能部門，如醫(yī)務處、病案室、感染科、采購辦、財務科、檢驗科、信息科等，該院藥事管理與治療學委員會在一把院長親自主抓下，各科室主要負責人及副高級以上專業(yè)技術人員均在委員會擔任不同的職位，分工明確，定位準確，使委員會有的放矢，有效地開展工作。保證醫(yī)院進藥質量，做到質優(yōu)價廉，安全有效，不良反應小。通過藥物效應與藥物經濟學分析，設定對比不同的治療方案，在藥物達到最大、最好療效的同時，降低治療成本，減輕患者負擔。

2.1.2 定期召開會議，制定規(guī)章制度，加強宣傳教育 藥事管理與藥物治療學委員會定期及隨時召開抗菌藥物臨床應用及采購會議，評價抗菌藥物臨床使用狀況，根據醫(yī)院《抗菌藥物臨床實施細則》及臨床實際必需集體討論表決取消或使用某種抗菌藥物。依據相關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定建立健全抗菌藥物評估監(jiān)督與持續(xù)改進工作制度，日常工作由藥事管理與藥物治療學委員會下設辦公室負責。根據上級指示精神，在全院范圍內開展抗菌藥物專項整治工作，圍繞各科室工作目標，與其簽訂《抗菌藥物臨床合理應用目標責任書》，按月公示達標狀況，對違反規(guī)定的給予罰款、回醫(yī)務處加強學習、取消執(zhí)業(yè)資格、通報批評等處理。全院加強抗菌藥物合理使用的宣傳教育，通過講座、業(yè)務學習、繼續(xù)教育、參加省市舉辦的學習班等形式系統(tǒng)學習和理解合理應用抗菌藥物的必要性、重要性。多次聘請專家來院培訓，對醫(yī)生抗菌藥物處方權限按規(guī)定進行分級管理。

2.2 開展病原菌檢測及血藥濃度監(jiān)測，及時調整給藥方案

在日常診療活動中，該院臨床醫(yī)生學習掌握病原體構成及耐藥變遷知識，掌握藥物抗菌譜，做到用藥有的放矢。檢驗科加強抗菌藥物的監(jiān)督、監(jiān)測與反饋，定期公布藥敏試驗結果及耐藥菌。加強了臨床醫(yī)生把細菌耐藥與藥敏變化作為抗菌藥物選擇的重要指標的意識。藥劑科通過微機管理及時快速地對藥物使用情況進行統(tǒng)計和分析，公布各個醫(yī)生及每個科室抗菌藥物使用率、金額比例、不良反應信息及是否規(guī)范用藥等情況。質控部門定期檢查運行病歷及歸檔病歷抗菌藥物使用情況，匯總全院抗菌藥物使用中的不合理不規(guī)范用藥現象，如越級使用抗菌藥物，開大處方，憑習慣經驗用藥等。杜絕不適當經濟鼓勵，探索有效管理對策，杜絕任何形式的開單提成。

2.3 實施抗菌藥物臨床應用預警機制

抗菌藥物經驗用藥必須注意細菌耐藥情況，當某一細菌對抗菌藥物耐藥率超過一定比例（一般在30%以上），選擇這類藥物作為經驗治療有效率會明顯降低，為此一般采用抗菌藥物預警的方法提醒臨床醫(yī)生在處理感染時避免經驗使用這類藥物。根據細菌耐藥情況制定預警信息，提示臨床醫(yī)生用藥注意，建立用藥預警機制，是一種提高臨床合理用藥，減少治療失敗的一種科學的管理方法[5]。該院臨床微生物實驗室根據細菌耐藥的監(jiān)測結果定期分析報告?？咕帉毦退幝食^30%的，及時通報，超過40%的，慎重經驗選擇，超過50%的，參照藥敏試驗，超過75%的，暫停使用。

2.4 嚴格控制手術用藥，加強預防性用藥管理

針對該院手術預防用藥及術后用藥存在的抗菌藥物使用率過高，選藥不當，聯(lián)合用藥過多，用藥過長等突出問題，該院制定了《抗菌藥物分級管理制度》《抗菌藥物防治外科感染實施細則》等，質控辦每月根據各科室及醫(yī)院合理用藥檢查結果進行統(tǒng)計分析，把手術用藥不合理情況在《醫(yī)療質量簡訊》該院網站公示同時，提出整改措施及懲罰結果，從而規(guī)范手術用藥管理。

3 結語

自從20世紀30年代磺胺類藥物的使用和40年代青霉素問世以來，抗菌藥物至今已得到了全面、迅速的發(fā)展，為臨床感染性疾病的治療提供了有力的武器。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，目前因濫用抗菌藥物而導致不良反應、耐藥菌株的增加，患者經濟負擔過重等問題，已引起了社會各界的廣泛關注。抗菌藥物的濫用弊在當代，貽害子孫。正是由于抗菌抗菌藥物的特殊性，WHO、世界各國紛紛對抗菌藥物進行嚴格控制和管理。我國社會各界也廣泛關注，先后頒發(fā)了“抗菌藥物聯(lián)合整治方案”“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”等，2012年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，這也是我國“史上最嚴限抗令”。為加強抗菌藥物臨床管理提供了法律依據，有效規(guī)范了臨床行為，促進了抗菌藥物的合理應用。該院經過近幾年來對抗菌藥物持之以恒、堅持不懈的的管理，并將現代技術應用于管理系統(tǒng)中，取得了顯著的成效，經上級檢查、該院自查及臨床考察，原先比較突出的問題均得以糾正?？傊t(yī)院抗菌藥物臨床應用與醫(yī)療質量管理是一項整體、綜合、復雜、長期的系統(tǒng)工程，該院力求完善抗菌藥物臨床應用于質量管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，為實現人民群眾安全、有效、價廉用藥提供保障。

[1]盧秋紅，房樹華.我院綜合干預抗菌藥物臨床應用專項整治活動措施及成果分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012,9（7）：14-17.

[2]饒智燕，李慶，鄢瑾，等.基層醫(yī)院I類切口手術預防性使用抗菌藥物分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012,8（9）：3-6.

[3]Classen DC,Evans RS,Pestotnik SL,et al.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the tisk of surgicalwound infection[J].N Engl J Med，1992,326（5）：281-286.

[4]游楓慧，劉茂柏.我院開展抗菌藥物合理應用的實踐與體會[J].中國藥房，2005,16（24）：1865-1866.

[5]劉鋼，申昆玲.抗菌藥物應用與醫(yī)療質量控制[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：30-36.

R95

A

1672-5654（2017）10（a）-0127-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.127

樊鵬（1986-），男，吉林四平人，碩士，醫(yī)師，主要從事呼吸內科臨床工作。

2017-07-04）