社區(qū)慢性病管理的研究進展

張麗

北京市小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100176

社區(qū)慢性病管理的研究進展

張麗

北京市小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100176

近年來，經(jīng)濟水平不斷提升，社會快速發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構的改變，慢性病的患病率逐漸上升。社區(qū)是基層醫(yī)療系統(tǒng)的重要一環(huán)，社區(qū)慢性病管理以社區(qū)為單位，管理社區(qū)居民的常見慢性病，從基層出發(fā)，采取有效全面的指導干預，從而降低慢性病的導致傷殘甚至死亡的幾率，提高社區(qū)居民的健康水平。針對慢性病方面的管理,該文查閱國內(nèi)外的最新文獻，對其概念、意義及新進展進行綜述。

慢性??；社區(qū)管理；進展；綜述

由于經(jīng)濟、社會的飛速發(fā)展，人們的生活水平也得到了提升，慢性病的患病率逐漸上升，慢性病的管理也成為人們關注的焦點。社區(qū)慢性病管理以社區(qū)為單位，采取有效全面的指導干預，從而降低慢性病的導致傷殘甚至死亡的幾率，提高社區(qū)居民的健康水平[1]。該文查閱國內(nèi)外針對慢性病管理的最新文獻，對慢性病管理的概念、意義及國內(nèi)外慢性病研究的新進展進行綜述。

1 中國慢性病現(xiàn)狀

1.1 慢性病

慢性?。苑莻魅拘约膊。ｉT是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)等為代表。慢性病具有病程長、病因復雜、病情遷延不愈、危害健康等特點[2]。

1.2 中國慢性病

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年高血壓（成人）、糖尿病（成人）、慢性阻塞性肺疾?。?0歲及以上）患病率分別為25.2%、9.7%、9.9%，癌癥發(fā)病率達235/10萬。在總死亡人數(shù)中，慢性病死亡率達533/10萬，占86.6%。其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率分別為271.8/10萬、144.3/10萬、68/10萬。

慢性病的患病、死亡與許多因素密切相關。一方面，隨著社會進步、科技發(fā)展，生活水平也不斷提高，醫(yī)療水平飛速發(fā)展，居民的人均壽命也在增長，導致慢性病患病基數(shù)也在不斷增加；另一方面，中國的基礎衛(wèi)生設施建設的不斷推進，慢性病患者的生存期也在不斷延長[3]。

2 慢性病管理

中國是一個人口大國，同時還是一個慢性病患者較多的大國，目前為止，慢性病患者人數(shù)經(jīng)確診者已高達2.6億人，九成五的慢病患者并不需要臨床治療，而只需要進行健康管理。

慢性病管理是將健康管理應用到慢性病預防和控制中，為達到延緩病程，降低致殘率、死亡率，促進健康，預防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費用的科學管理模式，可組織醫(yī)護人員，向患者提供全面、主動、連續(xù)的管理。有研究表明，心理因素、環(huán)境因素對慢性病患者的健康改善具有重要作用[4-6]。所以，慢性病管理的特點是，不僅從生理角度，還從心理、環(huán)境等多角度去管理慢性病患者，把消除危險因素作為管理的首要任務，同時以生物－心理－社會醫(yī)學模式為出發(fā)點，對疾病的康復鍛煉、臨床治療、并發(fā)癥的預防及治療引起重視，對患者存在的健康問題進行全面評估，為慢性病患者提供全方位、多視角的衛(wèi)生服務。

3 慢性病管理的相關探索

3.1 網(wǎng)格化管理模式

將服務區(qū)域應用網(wǎng)格地圖管理思想進行“網(wǎng)格化”劃分，并覆蓋到社區(qū)居委會，將相應的網(wǎng)格結(jié)構對應每一位居民，建立相應的服務團隊于網(wǎng)格中。對網(wǎng)格的范圍通過實際調(diào)查中了解到的情況進行精細的調(diào)整，整理出初步框架，框架中歸屬社區(qū)以及患者的個人情況等需要詳細標注，對管轄范圍內(nèi)患者的疾病類型醫(yī)護人員需要了解掌握并對不同類型進行標識[7]。具體步驟可歸納為：①構建研究小組，制定具體的工作項目。②建立慢性疾病患者檔案，定期實施健康教育。③強化宣傳，定期對患者實施隨訪調(diào)查。

譚穎然等[8]對廣州市荔灣區(qū)白鶴洞街社區(qū)慢性疾病患者實施網(wǎng)格化管理，網(wǎng)格化管理開展后，社區(qū)團隊服務項目知曉率、社區(qū)醫(yī)師知曉率、社會居民滿意度分別為92.37%、96.95%、95.91%，明顯高于未實施管理前的85.12%、71.43%、63.87%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。過去傳統(tǒng)、被動、定性和分散的管理通過網(wǎng)格化管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻裉飕F(xiàn)代、主動、定量和系統(tǒng)的管理，在社區(qū)慢性病管理中中具有良好的應用。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務模式

家庭醫(yī)生簽約服務模式是指社區(qū)的醫(yī)護人員，通過家庭醫(yī)生通過與居民簽約的方式，提供有價值的簽約服務，通過簽約服務、定期隨訪、體檢建檔、健康教育等手段進行社區(qū)管理，有效對社區(qū)居民的慢性病進行知識普及和咨詢[9]。

蘆煒等[10]對長寧區(qū)15歲及以上常住居民進行問卷調(diào)查，檢驗簽約與非簽約人群在認知、慢性病服務利用和服務評價方面的差異。調(diào)查顯示有57%的患有糖尿病或高血壓的受訪居民已經(jīng)實施自我管理，開展自我管理的比例中未簽約患者(45.6%)顯著低于簽約患者(74.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在并發(fā)癥防治和血壓、血糖控制效果方面，通過開展慢性病管理及自我監(jiān)測服務，大部分受訪居民認為產(chǎn)生效果，認為比較有作用達41.9%，認為作用一般為22.9%，認為管理非常或比較有作用的簽約患者占72.9%，顯著高于非簽約居民(39.8%)，簽約患者優(yōu)于非簽約患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明家庭醫(yī)生式服務管理可以提高社區(qū)慢性病居民的依從率，提高自我管理的意識。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”慢性病管理是指采用技術手段如移動通訊、互聯(lián)網(wǎng)等，利用技術優(yōu)勢開展工作，如風險評估、病情監(jiān)測、宣傳教育、在線答疑、干預指導、遠程會診、干預效果分析、數(shù)據(jù)分析與利用、個性化診療與服務、健康管理等，為慢性病患者提供服務，并輔助科研人員及慢性病管理人員開展慢性病管理工作。李寶森[11]報道，哈爾濱南崗區(qū)利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，實現(xiàn)了對慢性病進行數(shù)字化管理，患者可以在家中測試的數(shù)據(jù)信息，同步一鍵直達醫(yī)生視野，慢病管理效率提高31倍。

3.4 互助小組模式

互助小組模式在慢性病的管理中也得到廣泛應用。以糖尿病管理為例。徐振良[12]在北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務中心對該社區(qū)的糖尿病患者互助小組模式管理，其主要內(nèi)容包括：⑴發(fā)放自制“糖尿病自我管理手冊”。⑵健康教育課程1次/周。①健康飲食指導；②藥物管理；③運動指導；④情緒疏導為課程的主要內(nèi)容。⑶小組活動，以成員互相監(jiān)督、病友間相互討論、彼此共同學習等進行小組活動，提高患者的參與性和積極度。⑷患者家庭成員指導。結(jié)果顯示，糖尿病患者飲食管理(30.7± 5.3)、用藥管理(40.4±6.1)、運動管理(25.7±4.3)、自我檢測管理(46.1±2.6)等自我管理能力評分均明顯比應用互助小組模式前高(16.4±4.6、21.7±5.9、15.3±2.8、22.5±3.8),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。應用前后滿意率分別為95.00%、68.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.5 一體化管理模式

以云計算為基礎技術框架，以電子病歷信息、患者日常居家的監(jiān)測信息采集/存儲、健康檔案為基礎，將各個醫(yī)療機構的各類系統(tǒng)(包括HIS，LIS，PACS，EMR，RP等)的數(shù)據(jù)資源進行整合，實施區(qū)域一體化醫(yī)療云平臺，使不同級別醫(yī)療機構間的信息共享和業(yè)務協(xié)作得以實現(xiàn)[13]。

車峰遠等[14]通過社區(qū)示范研究，探索“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”一體化的慢性病管理服務模式。在3個月的示范研究中，觀察組醫(yī)患在線溝通頻率和醫(yī)生主動隨訪次數(shù)明顯多于對照組，觀察組29.8%和20.4%為血糖、血壓達標率90%以上的人數(shù)占比，對照組為12.8%和14.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 管理存在的問題與對策

4.1 電子檔案真實性

目前，社區(qū)慢性病管理逐漸發(fā)展，依托電子檔案的管理模式越來愈多。然而電子檔案的真實率并不能達到100%?；颊卟慌浜希ぷ魇д`等多種原因都可能導致電子檔案失真。潘曉雅等[15]報道500份電子健康檔案的失訪率為35.6%(178/500)，322份未失訪檔案的真實率為70.2%(226/322)。檔案不真實原因分別為:患者否認患高血壓/糖尿病而有高血壓/糖尿病檔案26份(27.1%)、未進行體檢而有體檢記錄25份(26.0%)、未進行面對面隨訪而有隨訪記錄42份(43.8%)、末次隨訪記錄中≥3項與回答不符6份(6.3%)、體檢記錄和面對面隨訪記錄均不符3份(3.1%)。

社區(qū)慢性病患者電子健康檔案的失訪率較高、真實率較低。建議政府部門加大政策投入、基層醫(yī)療機構加強監(jiān)督管理、建檔者參與檔案的質(zhì)量評估，共同改善檔案的真實性現(xiàn)狀。

4.2 人員不足、業(yè)務水平不高

國際上提出的醫(yī)護比1:4，每名公共衛(wèi)生護士服務2 600名，但目前，中國城市社區(qū)醫(yī)護比約為1：1．87，即每名護士服務6 006名，這與國際上提出的標準還有一定距離。而且，大專、中專為社區(qū)護理人員學歷中的大多數(shù)，本科僅占不到2%，初級在護理人員職稱結(jié)構中占一定比例，且中、高級職稱僅占約3%。

5 小結(jié)

綜上所述，我國目前雖然有多種慢性病管理模式的相關探索，但還不夠完善，應用推廣率不夠高，管理模式也存在一些不足。如何探索適應我國的慢性病管理模式還有待廣大醫(yī)務人員積極探索，鼓勵高校、醫(yī)療衛(wèi)生機構及社會加大培養(yǎng)和使用健康管理、慢性病管理專業(yè)人才建設力度。

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R197

A

1672-5654（2017）03（c）-0175-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.175

2016-12-28）

張麗（1977-），女，北京人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：社區(qū)慢性病管理。