新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策研究

蔣立鈺

三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)?？?，河南三門峽472000

新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題及相關(guān)對(duì)策研究

蔣立鈺

三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)?？疲幽先T峽472000

目的分析調(diào)查新醫(yī)改背景下該院在醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題，并針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題探討其應(yīng)對(duì)策略。方法對(duì)該院2016年1—12月期間對(duì)參?；颊哚t(yī)保管理中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，并根據(jù)相應(yīng)的問(wèn)題提出針對(duì)性策略。結(jié)果該次調(diào)查研究中結(jié)果顯示該院醫(yī)保資金管理中存在的主要問(wèn)題為醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低、與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳、對(duì)醫(yī)保政策理解不到位、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備、對(duì)科室的監(jiān)管不到位等五個(gè)方面。結(jié)論針對(duì)該院2016年在新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略有助于該院醫(yī)保資金的管理，以期為其他醫(yī)院的醫(yī)保管理提供一定的參考。

新醫(yī)改背景；醫(yī)保資金；財(cái)務(wù)管理

自我國(guó)新醫(yī)改模式實(shí)施以來(lái)，市民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均在不斷的改革與完善，患者在采用醫(yī)保支付中的方式也發(fā)生了變化，逐漸由后支付轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付，在支付過(guò)程中呈現(xiàn)出多元化，這一轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的生存與發(fā)展帶來(lái)了巨大的影響，這一影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①醫(yī)院現(xiàn)存在醫(yī)保資金管理模式已不能完全適應(yīng)新醫(yī)改的形式，這就要求醫(yī)院對(duì)內(nèi)部管理進(jìn)行變革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)管；②由于患者在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)方式多樣，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門對(duì)財(cái)務(wù)收入的賬目處理難度加大；③醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制也是醫(yī)院醫(yī)保資金管理中的一大難題[1-2]。上述問(wèn)題的存在，也給醫(yī)院醫(yī)保資金的管理提出了更高的要求。在適應(yīng)新醫(yī)改背景的情況下，該院對(duì)醫(yī)保資金管理做出了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但是經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍存在較多的問(wèn)題，該文對(duì)該院2016年1—12月期間醫(yī)保資金管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，并針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題提出針對(duì)性策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)該院2016年1—12月在新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究，通過(guò)對(duì)該院財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門57名相關(guān)工作人員進(jìn)行隨訪調(diào)查，總結(jié)記錄醫(yī)保資金管理工作中存在的問(wèn)題。

1.2 研究方法

通過(guò)隨訪調(diào)查的形式，對(duì)該院財(cái)務(wù)部和醫(yī)保管理部門中相關(guān)工作人員進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容為該院2016年期間醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題。之后對(duì)所有隨訪調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)57名員工進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，85.96%（49/57）的工作人員提到由于醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低對(duì)醫(yī)保資金管理產(chǎn)生影響；75.44%（43/57）的人提到由于與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳對(duì)工作產(chǎn)生影響；40.35%（23/57）的人員提到對(duì)醫(yī)保政策理解不到位的問(wèn)題；33.33%（19/57）的人員提到醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備；22.81%（13/57）的提到對(duì)科室的監(jiān)管不到位。

3 討論

醫(yī)保科是醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的重要部門，在醫(yī)院的資金運(yùn)營(yíng)中發(fā)揮重要的作用[3]。但是，該次調(diào)查研究顯示，由于醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的綜合業(yè)務(wù)能力較低，在該院醫(yī)保管理工作中存在較大的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在人員配備不足難以適應(yīng)新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理的發(fā)展，另外是由于工作人員缺乏專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策的理論知識(shí)熟悉掌握度不佳，導(dǎo)致在醫(yī)保資金的運(yùn)作中的分析管理以及預(yù)算等出現(xiàn)問(wèn)題。醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門均是涉及醫(yī)院資金管理的重要部門，但是調(diào)查結(jié)果顯示，由于與醫(yī)保監(jiān)管部門溝通不佳也是影響醫(yī)保資金管理的主要問(wèn)題之一。在新醫(yī)改背景下，由于對(duì)政策的理解不到位，往往導(dǎo)致應(yīng)自費(fèi)的材料納入醫(yī)保報(bào)銷等情況[4]。除此之外，由于對(duì)臨床科室的培訓(xùn)及監(jiān)管不到位，導(dǎo)致出現(xiàn)超范圍用藥，治療無(wú)病程描述，無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等現(xiàn)象均是該院目前醫(yī)保資金管理中的主要問(wèn)題。

針對(duì)上述問(wèn)題，該院提出的主要應(yīng)對(duì)策略為：加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的整體素質(zhì)，開(kāi)展專業(yè)的培訓(xùn)計(jì)劃，逐步提高該院相關(guān)工作人員的職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)水平，進(jìn)而提高其綜合業(yè)務(wù)的能力。通過(guò)培訓(xùn)提高醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員的自覺(jué)遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的覺(jué)悟和對(duì)醫(yī)保政策的理解能力和執(zhí)行能力；同時(shí)對(duì)相關(guān)工作人員的計(jì)算機(jī)水平進(jìn)行培訓(xùn)，確保在醫(yī)保費(fèi)用核算過(guò)程中各項(xiàng)收入合法有效。

加強(qiáng)相關(guān)工作部門的溝通與合作，醫(yī)保管理部門在進(jìn)行月審核時(shí)積極與財(cái)務(wù)部進(jìn)行溝通，認(rèn)真核對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，仔細(xì)檢查相關(guān)賬目明細(xì)，結(jié)算過(guò)程產(chǎn)生的差額以及記賬差錯(cuò)及時(shí)分析原因，保證醫(yī)?？频臄?shù)據(jù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息處的數(shù)據(jù)一致[5]。加強(qiáng)該院對(duì)科室的監(jiān)管力度，進(jìn)而減少超范圍用藥，無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)等現(xiàn)象。除此外，加大該院信息系統(tǒng)的建設(shè)力度，建立合理資金往來(lái)明細(xì)，定期核對(duì)賬目，進(jìn)而完善該院醫(yī)保資金管理中的問(wèn)題。

該院下一步工作重點(diǎn)是完善以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。推行按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)方式，進(jìn)而提高新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作效率。

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)院，2015,19(3):45-47.

[2]孫予州.醫(yī)院藥劑管理在新醫(yī)改背景下的發(fā)展策略[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015,6(32):137-139.

[3]熊晶晶.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，16(4):41-45.

[4]孫麗，陳麗娟，梁力中，等.新醫(yī)改背景下病案信息的利用與管理[J].中國(guó)病案，2016,17(3):4-6.

[5]雷志勤，徐靜.新醫(yī)改背景下醫(yī)院固定資產(chǎn)管理應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014,33(4):83-84.

Research on Existing Issues and Related Strategies of Hospital Medical Insurance Fund Management under the Background of New Medical Reform

JIANG Li-yu
Department of Medical Insurance,Sanmenxia Central Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo analyze and investigate the existing issues of hospital medical insurance fund management under the background of new medical reform and discuss the countermeasures according to the corresponding issues.MethodsThe main issues in the medical insurance management of patients from January 2016 to December 2016 were selected and the targeted issues were put forwards according to the corresponding issues.ResultsThe research results showed that the main issues in the medical insurance fund management were the low general business ability of the staff,bad communication with the department of medical insurance supervision,poor understanding of medical insurance policy,imperfect hospital information system construction and insufficient supervision of the department.ConclusionPutting forwards the countermeasures contributes to the management of the medical insurance funds in our hospital according to the issues of medical insurance fund management under the background of new medical reform in 2016 in order to provide a certain reference for the hospital medical insurance management.

Background of new medical reform;Medical insurance fund;Financial management

R7

A

1672-5654（2017）03（c）-0139-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.139

2017-01-12）

蔣立鈺（1976-），女，江蘇徐州人，本科，經(jīng)濟(jì)師。