術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期護(hù)理中的臨床應(yīng)用

蒲成容 季巧 張靜梅 劉德順 黃雄 張世巧 張光全

610051成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期護(hù)理中的臨床應(yīng)用

蒲成容 季巧 張靜梅 劉德順 黃雄 張世巧 張光全

610051成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)外科理念近年在國(guó)內(nèi)外快速發(fā)展，外科領(lǐng)域應(yīng)用ERAS后，術(shù)后疼痛減輕、胃腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、費(fèi)用降低。肝膽管結(jié)石病是臨床常見(jiàn)病，病史長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)雜，而且多次手術(shù)史占比高、并發(fā)癥多、病死率高。本文就ERAS在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的報(bào)告做綜述。

術(shù)后加速康復(fù)；肝膽管結(jié)石??；圍手術(shù)期

近5年來(lái)，術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，已成為一門(mén)新學(xué)科分支，正引起醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注[1-5]。本院于2010年1月-2016年12月運(yùn)用ERAS理念對(duì)肝膽管結(jié)石病的圍手術(shù)期護(hù)理臨床技術(shù)進(jìn)行了系列研究，旨在檢驗(yàn)ERAS在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期的療效。在此背景下開(kāi)展以護(hù)理為主導(dǎo)的ERAS應(yīng)用研究并結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下[6-8]。

術(shù)前ERAS

術(shù)前宣教：①手術(shù)無(wú)痛苦：講明手術(shù)基本過(guò)程和麻醉方法，核心內(nèi)容是讓患者明白手術(shù)過(guò)程無(wú)任何痛苦和不適，消除患者對(duì)手術(shù)的焦慮、緊張及恐懼，有效減輕術(shù)前應(yīng)激，以最佳心態(tài)接受手術(shù)。②增加手術(shù)信心：強(qiáng)調(diào)所在醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源，如醫(yī)院級(jí)別、科室優(yōu)勢(shì)及技術(shù)特色。尤其是要介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平，如副高以上、工作20多年、做了成千上萬(wàn)臺(tái)手術(shù)、經(jīng)驗(yàn)豐富、國(guó)內(nèi)或省內(nèi)名醫(yī)、最擅長(zhǎng)做此種手術(shù)。增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任度，保持術(shù)前最佳精神狀態(tài)。

無(wú)創(chuàng)術(shù)前檢查：肝膽管結(jié)石病術(shù)前最重要的檢查是膽道的影像學(xué)檢查，選擇無(wú)創(chuàng)的磁共振水成像(MRCP)，不做有創(chuàng)的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。如病情無(wú)特殊情況，也不要做胃鏡和腸鏡等有創(chuàng)檢查。

無(wú)刺激術(shù)前準(zhǔn)備：做到三無(wú)：①無(wú)腸道準(zhǔn)備；②無(wú)胃管；③無(wú)尿管。避免術(shù)前不良應(yīng)激。

訓(xùn)練患者床上自行排小便：文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后插過(guò)尿管者住院時(shí)間平均延長(zhǎng)2～3 d，所以，術(shù)后能順利自行排小便，避免插尿管，必須進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練。

術(shù)前進(jìn)食準(zhǔn)備：術(shù)前晚餐正常進(jìn)食，術(shù)前2 h口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500 mL，維持患者良好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，避免在饑餓狀態(tài)下接受手術(shù)。

術(shù)中ERAS

交談：患者進(jìn)入手術(shù)室到被麻醉前這段時(shí)間，護(hù)士必須與患者進(jìn)行親切的交談，最好是拉拉家常，一般患者此刻都會(huì)樂(lè)意，緊張心情即可緩和。情緒和生命體征的平穩(wěn)不僅可以增加麻醉的安全性，而且還能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的速度。

保溫：手術(shù)室的溫度應(yīng)維持在20～25℃。研究表明，術(shù)中低體溫可抑制血小板功能、損害凝血機(jī)制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒等一系列不良的后果，可使術(shù)中失血量增加，術(shù)后傷口感染率升高2～3倍，并增加術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)。

堅(jiān)持麻醉前插胃管、麻醉后插尿管：胃管和尿管始終是患者的一大痛苦，這兩種負(fù)面刺激必須減小到最低。手術(shù)需要插胃管和尿管者，麻醉師先準(zhǔn)備好，巡回護(hù)士安完胃管后，立即麻醉，患者意識(shí)消失后才能插尿管。

控制輸液量和速度：強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士與麻醉師密切配合，有效控制輸液量和速度。因?yàn)槎鄶?shù)患者術(shù)后存在不同程度的水鈉潴留。全身過(guò)量的水和鈉、組織水腫、應(yīng)激反應(yīng)下降、創(chuàng)傷愈合減慢會(huì)嚴(yán)重影響患者康復(fù)速度，不可小視。

術(shù)后ERAS

促使患者自行排小便的措施：①患者回到病房后立即控制輸液速度；②再次宣教自行排小便的重要性；③指導(dǎo)患者按術(shù)前訓(xùn)練要領(lǐng)排小便。

有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛可加重應(yīng)激反應(yīng)和肌肉痙攣，阻礙患者的早期運(yùn)動(dòng)。因而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速恢復(fù)的先決條件，也是術(shù)后的基本治療。在運(yùn)用止痛藥的同時(shí)給予舒適的體位、肢體按摩、鼓勵(lì)患者做自己感興趣的事等，轉(zhuǎn)移患者的注意力以減輕疼痛刺激。

三早：①早下床活動(dòng)：早下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)及肛門(mén)排氣，配合肢體的按摩，舒適的體位，協(xié)助洗臉、漱口、下床大小便、散步等，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量，可減少腹脹、肺部感染或肺不張及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。②早進(jìn)食：可以降低高分解代謝，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸源性感染的發(fā)生，預(yù)防因禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，符合快速康復(fù)的理念。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，通常在麻醉消失(一般在意識(shí)清醒、小便自行解出)后2 h開(kāi)始少量飲水，同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察腹部癥狀和體征，若無(wú)腹脹腹痛，術(shù)后第1日開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，然后逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、普食。③早拔除各種導(dǎo)管：有胃管者，手術(shù)無(wú)消化道吻合，回到病房麻醉清醒后，無(wú)惡心嘔吐就拔除胃管，有膽腸吻合者24 h拔胃管。有尿管者，一般患者24 h后拔除，有前列腺疾病者2～3 d后拔除。無(wú)特殊病情的各種腹腔引流管應(yīng)1～2 d后拔除。

ERAS現(xiàn)狀及展望

丹麥外科醫(yī)生Kahlet于1999率先提出快通道外科概念(FTS)，近年學(xué)術(shù)界用得最多的是ERAS，國(guó)內(nèi)黎介壽于2007年率先引入FTS理念。近年ERAS在全球發(fā)展迅速，2010年6月國(guó)際ERAS學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在瑞典成立，同年9月第1屆國(guó)際ERAS學(xué)術(shù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行，2012年10月法國(guó)第1屆ERAS年會(huì)舉行，美國(guó)于2015年5月在華盛頓召開(kāi)第1屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議，2015年7月10日中國(guó)第1屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議成功在南京舉行，并且我國(guó)也是全球第3個(gè)召開(kāi)ERAS學(xué)術(shù)大會(huì)的國(guó)家，表明中國(guó)緊跟世界先進(jìn)醫(yī)學(xué)潮流。2016年8月23日全國(guó)第十七屆膽道外科盛會(huì)在貴陽(yáng)舉行，而且在國(guó)內(nèi)第1次設(shè)立ERAS分會(huì)場(chǎng)等。由此看出當(dāng)前ERAS在學(xué)術(shù)的地位和活躍程度。但是，ERAS目前僅在國(guó)內(nèi)大型教學(xué)醫(yī)院和部分“三甲”開(kāi)展，而在廣大的基層醫(yī)院現(xiàn)狀并不樂(lè)觀(guān)。筆者在2016年底在20余家“二級(jí)、三級(jí)”醫(yī)院年終質(zhì)控檢查中感覺(jué)到，90%以上的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員還不太了解ERAS概念，更談不上開(kāi)展工作了，如LC術(shù)后還停留在肛門(mén)排氣后才允許患者進(jìn)食的時(shí)代。即使在省市級(jí)的“三甲”醫(yī)院，ERAS的推行仍有阻力，主要原因：①傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理觀(guān)念根深蒂固；②ERAS理念在麻醉學(xué)領(lǐng)域明顯滯后；③ERAS的有效開(kāi)展，需要多學(xué)科合作，而在現(xiàn)實(shí)臨床工作中各自為營(yíng)的狀況還相當(dāng)嚴(yán)重。由于肝膽管結(jié)石病是臨床復(fù)雜性疾病，圍手術(shù)期快通道外科護(hù)理臨床研究的大宗病例較少。劉付寶等報(bào)告認(rèn)為ERAS理念是安全有效的，但選擇的病例主要局限在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，沒(méi)有擴(kuò)大到肝膽管結(jié)石病的范疇[9]。劉小蘭等報(bào)告主要指向了肝膽外科全科疾病范疇，沒(méi)有把具體的疾病列為重點(diǎn)，認(rèn)為ERAS的理念對(duì)整個(gè)肝膽外科是有效和實(shí)用的[10]。梁文婷等報(bào)告了快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下肝外膽管結(jié)石患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用，將120例肝外膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各60例[11]，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者的康復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而舒適度、滿(mǎn)意度則顯著高于對(duì)照組。

目前行業(yè)學(xué)術(shù)界認(rèn)為ERAS工作是未來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的新方向，也是我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)改革的趨勢(shì)，同時(shí)也是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在需求及打造優(yōu)勢(shì)學(xué)科集群、建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的必然選擇。ERAS不是簡(jiǎn)單的“加速”，更不是硬性的“路徑”，而是一個(gè)圍繞“保障患者醫(yī)療安全、減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)并回歸社會(huì)”的巨大系統(tǒng)工程，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)水平有著重大意義。雖然ERAS的概念新，但內(nèi)容卻是日常具體的實(shí)際工作，是圍手術(shù)期護(hù)理的細(xì)節(jié)問(wèn)題和流程再造。細(xì)節(jié)決定成功與否，當(dāng)今任何科學(xué)都是如此。所以，肝膽管結(jié)石病外科圍手術(shù)期的任何環(huán)節(jié)都決定著患者的康復(fù)速度，尤其是ERAS理念為外科護(hù)理學(xué)拓展了新的研究空間和發(fā)展視野。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念對(duì)肝膽管結(jié)石病圍術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，胃腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率降低，可加速患者康復(fù)，住院時(shí)間縮短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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北京：醫(yī)事服務(wù)費(fèi)門(mén)診最高報(bào)40元

2017年3月26日，記者從北京市人社局獲悉，該局日前下發(fā)通知，明確北京醫(yī)保支付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，其中門(mén)診定額報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)19～40元不等，定額支付三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元。同時(shí)北京市還規(guī)定，工傷職工治療工傷部位和職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付。上述兩項(xiàng)社保支付標(biāo)準(zhǔn)均從2017年4月8日起執(zhí)行。

(據(jù)www.news.cn)

Clinical application of enhanced recovery after surgery in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis

Pu Chengrong,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Liu Deshun,Huang Xiong,Zhang Shiqiao,Zhang Guangquan
Department of Hepatobiliary Surgery,the Sixth People's Hospital of Chengdu City 610051

The enhanced recovery after surgery(ERAS)has developed rapidly at home and abroad in recent years.After the application of ERAS in the field of surgery,postoperative pain is reduced;gastrointestinal function recovery is rapid;complications are reduced;hospitalization time is shortened;the cost is reduced.Hepatolithiasis is a common clinical disease,the history is long and the operation is complicated,moreover,the number of multiple operation history is high,the complication is high,and the mortality is high.This article reviews the clinical application of ERAS in perioperative nursing care of patients with hepatolithiasis.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.97