插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定治療SandersⅡ型跟骨骨折臨床觀察

趙鴻博 張洪范 許曼麗

插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定治療SandersⅡ型跟骨骨折臨床觀察

趙鴻博 張洪范 許曼麗

目的對比插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定法同切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法在處置Sanders II型跟骨骨折患者時(shí)的效果。方法選取我院進(jìn)行Sanders II型跟骨骨折術(shù)的100例患者為研究對象，依據(jù)其復(fù)位和固定手法的不同，將100例患者均分為閉合組和切開組，以院內(nèi)治療時(shí)間、治療費(fèi)用、切口并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、臨床功能還有預(yù)后影像學(xué)資料為評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對。結(jié)果閉合組在院內(nèi)治療時(shí)間較切開組短，且住院費(fèi)用較低，兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；患者都無感染發(fā)生，然而切口組出現(xiàn)手術(shù)刀口裂開2例、縫合處皮膚壞死3例，閉合組無此情況（P＜0．05）；兩組骨折好轉(zhuǎn)時(shí)間對比，組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1．644，P=0．103）；為兩組患者進(jìn)行終訪，其影像學(xué)資料術(shù)前術(shù)后對比如下：Bohler角（t=-25．857，P=0．000；t=-29．150，P=0．000）、 Gissane 角（t=-24．816，P=0．000；t=-22．656，P=0．000），患者都較術(shù)前有好轉(zhuǎn)。術(shù)后組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；對患者進(jìn)行AOFAS 評分并對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0．445，P=0．657）。結(jié)論對SandersⅡ型跟骨骨折患者實(shí)行插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定法和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法，均可明顯改善患者癥狀，但前者存在創(chuàng)傷小、院內(nèi)治療周期短，經(jīng)濟(jì)壓力小、切口并發(fā)癥少見的優(yōu)點(diǎn)。

跟骨骨折；微創(chuàng)；插別復(fù)位；雙節(jié)夾板；切開復(fù)位；內(nèi)固定

隨著人們對健康追求的提升，各類體育運(yùn)動悄然興起，徒步旅行、登山等熱度越來越高，根骨為支撐體重和行走功能的跗骨，近些年，跟骨骨折成為多發(fā)地跗骨骨折方式[1]，對該骨折的處理一直是臨床上的難題，不及時(shí)的治療易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨痛、扁平足等不良預(yù)后，對患者足部功能產(chǎn)生較大影響[2]。

目前學(xué)術(shù)界對其最佳處理方式仍未形成共識[3-4]。近年來隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，對跟骨骨折的解剖復(fù)位和固定要求越來越高，切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折逐漸受到大家的推崇。但手術(shù)損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)的切口皮膚等并發(fā)癥目前仍無法避免，且手術(shù)及材料費(fèi)用昂貴，患者經(jīng)歷身體創(chuàng)傷的同時(shí)也承擔(dān)著較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過多年摸索及臨床觀察，我院骨科采用的插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定治療跟骨骨折取得了滿意的療效，相比于傳統(tǒng)方法，該方法具有微創(chuàng)、易行、術(shù)后恢復(fù)快、固定可靠、術(shù)后并發(fā)率低、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，臨床使用患者反饋較好，現(xiàn)對其進(jìn)行介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

閉 合 組：男 45 例，女 5 例；年齡（35±16）歲。 左 側(cè) 21 例，右 側(cè) 29 例。骨折根據(jù) Sanders 分型[5]：Ⅱ A型 12 例，Ⅱ B 型 34 例，Ⅱ C 型 4 例。Bohler 角（10.8±3.5）°，Gissane 角（88.2±9.5）°。切 開 組：男 47 例，女 3 例；年齡（36±17）歲。 左 側(cè) 22 例，右 側(cè) 28 例。骨折根據(jù) Sanders 分型：Ⅱ A 型 9 例，Ⅱ B 型 35 例，Ⅱ C 型 6 例。Bohler 角（11.2±3.1）°，Gissane 角（87.2±10.1）°?；颊咭话阗Y料對比存在可比性（P＞0.05）。

1.2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）病史：足跟部外傷史；（2）體征：足跟劇痛、不能行走、局部畸形、壓痛明顯；（3）行X平片可明確診斷，CT掃描或MIR也可確認(rèn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)確認(rèn)為跟骨骨折；（2）與SandersⅡ型分型標(biāo)準(zhǔn)相契合；（3）新鮮骨折未經(jīng)任何特殊處理者；（4）納入對象為住院患者，能夠配合本課題研究者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不愿參加該調(diào)研的；（2）病理性骨折者；（3）合并其他器質(zhì)性或精神類疾病者；（4）合并足舟骨、距骨及其他跗骨骨折患者；（5）開放性跟骨骨折患者；（6）伴跟骨周圍關(guān)節(jié)脫位及半脫位者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）因患者原因無法進(jìn)行治療或隨訪的；（2）患者自行中途退出治療者。

1.3 手術(shù)方法

閉合組：患者經(jīng)麻醉，開始手術(shù)：取直徑為4～5 mm的斯氏針1枚，由跟骨結(jié)節(jié)處行針，利用X線進(jìn)行觀察，待斯氏針前端置入骨斷端后，移動斯氏針使骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位，使Bohler角≥25°，X光下觀察跟骨形態(tài)，骨折對位，關(guān)節(jié)面及各解剖角度，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，繼續(xù)進(jìn)針，將骨塊與骰骨或距骨連接，防止出現(xiàn)彈性復(fù)位，而后將斯氏針尾部彎曲剪短，進(jìn)行包扎。將雙節(jié)夾板加壓墊置于跟骨內(nèi)外兩側(cè)，利用杠桿原理擠壓，恢復(fù)跟骨軸位角及寬度，滿意后將夾板固定。術(shù)后每24 h行釘?shù)雷o(hù)理，檢查夾板松緊度；6～8周后，去掉夾板，行X平片檢查，若愈合良好，門診去除斯氏針；注意叮囑患者多鍛煉。

切開組：取跟骨外側(cè)切口，顯露術(shù)野后，復(fù)位關(guān)節(jié)面、跟骨的高度、力線，克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位滿意后殘腔植骨。根據(jù)骨表面形態(tài)進(jìn)行鈦板的放置，而后利用骨螺釘固定，注意固定的過程中需要跨越骨折線將骨塊固定成一個(gè)整體；活動患者肢體，見骨塊無相對位移則取出克氏針，縫合傷口，實(shí)施引流；術(shù)后2～3天停止引流，2～3周切口拆線；術(shù)后6～8周，行X平片檢查，若骨折愈合，則鼓勵患者進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，直到可正常活動。

1.4 療效評價(jià)指標(biāo)

選取手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪，觀測相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用，切口愈合問題（切口裂開、皮緣壞死、感染），采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)評定臨床功能，使用X線檢查對患者Bohler角同Gissane角行檢查，然后同術(shù)前比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組院內(nèi)治療時(shí)間相比，閉合組在院內(nèi)治療時(shí)間較切開組短，且費(fèi)用較低，兩組對比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切口組出現(xiàn)手術(shù)刀口裂開2例、縫合處皮膚壞死3例，閉合組無此情況（P=0.025）；切開組 5 例切口并發(fā)癥患者中 4 例經(jīng)換藥治愈，1 例于內(nèi)固定物去除后治愈，均未出現(xiàn)骨髓炎；兩組傷情復(fù)原時(shí)間對比差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.644，P=0.103）；兩組未出現(xiàn)固定物斷裂、松動情況；為患者進(jìn)行終訪時(shí)，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料對比如下：Bohler角（t=-25.857，P=0.000；t=-29.150，P=0.000）、 Gissane角（t=-24.816，P=0.000；t=-22.656，P=0.000），患者癥狀都有好轉(zhuǎn)。術(shù)后組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；為患者進(jìn)行AOFAS 評分并對比，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.445，P=0.657）。具體情況如表1。

3 討論

由于根骨形狀和解剖位置特殊，外科手術(shù)容易引起多種并發(fā)癥，為臨床治療中的難題之一，現(xiàn)階段的治療手法一般為保守和手術(shù)兩種方法。使用切開內(nèi)固定骨折的方式效果較好，但手術(shù)會使骨折周圍軟組織再次受到傷害；而且該方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為19%～37%[6]；而且手術(shù)常出現(xiàn)皮膚感染及壞死、神經(jīng)血管損傷，甚至鋼板外露等并發(fā)癥，且住院時(shí)間長、費(fèi)用昂貴，患者不易接受[7]。切開復(fù)位內(nèi)固定等方法能使骨折面達(dá)到良好復(fù)位,但軟組織并發(fā)癥較多[8]。經(jīng)過多年摸索及臨床觀察，我院骨科采用的插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定治療跟骨骨折取得了滿意的療效。此方法，可避免常規(guī)切口因破壞局部血供而造成的皮膚壞死和切口感染，并避免常規(guī)鋼板固定所必須的大面積軟組織剝離，利于骨折愈合。

對于移位較大，尤其涉及跟骨關(guān)節(jié)面粉碎難以復(fù)位的，如SandersⅢ～Ⅳ型骨折，插別復(fù)位效果不及切開復(fù)位。但對于SandersⅡ型跟骨骨折患者，選取插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定可達(dá)到和切開復(fù)位內(nèi)固定相同的結(jié)果，且該方法存在微創(chuàng)、易行、固定可靠、術(shù)后并發(fā)率低、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)，若術(shù)后愈合良好，去除外固定可在門診進(jìn)行，較大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，對SandersⅡ型跟骨骨折采用插別復(fù)位雙節(jié)夾板固定法是可行的。

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Clinical Observation on Percutaneous Poking Reduction Fixation for Displaced Sanders II Type Calcaneal Fractures

ZHAO Hongbo ZHANG Hongfan XU Manli Department of Orthopaedics, Jiutai Districts Jiutai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changchun Jilin 130500, China

ObjectiveTo compare the clinical results between percutaneous poking reduction fixation and open reduction internal fixation for the displaced Sanders II type calcaneal fractures.MethodsAccording tothe different reduction and fixation technique, 100 patients of Sanders II calcaneal fractures were collected, were divided into closed group and open group, the hospital treatment time, treatment cost, complications, postoperative recovery time of incision, clinical features and the evaluation criteria of imaging data were compared.ResultsCompared with the open group, the closed group were shorter in the hospital time and low in the treatment cost, the two groups was statistically significant (P ＜ 0.05); there were no infection in two group, but the open group had 2 cases of edge crack, 3 cases of skin necrosis, and no cases in closed group (P ＜0.05); There was no difference between the two groups of postoperative recovery time of incision (t=-1.644, P=0.103); The image information of pre-operation and post-operation of two group of Bohler Angle (t=-25.857, P=0.000; t=-29.150, P=0.000). Gissane Angle (t=-24.816, P=0.000; t=-22.656, P=0.000), but there was no difference in post-operation of image information in two group(P ＞ 0.05); there was no difference in AOFAS scores of two group (t=0.445, P=0.657).ConclusionPercutaneous poking reduction fixation and open reduction internal fixation all can significantly improve symptoms in patients with Type of SandersⅡ calcaneal fractures, but the former has the advantage of smaller trauma, the shorter hospitalization time, the low treatment cost and incision complications were rare.

calcaneal fracture; minimal invasion; percutaneous poking reduction; double splint; open reduction; internal fixation

R687．3

A

1674-9316（2017）13-0069-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．037

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目（2016185）

吉林省長春市九臺區(qū)九臺中醫(yī)院骨科，吉林 長春 130500