醫(yī)改大環(huán)境下對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保管理新模式的探索

王淑慧 楊翼帆 楊凡 張洋 金亞娜 蘇麗華 姚蓉

醫(yī)改大環(huán)境下對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保管理新模式的探索

王淑慧 楊翼帆 楊凡 張洋 金亞娜 蘇麗華 姚蓉

在全民醫(yī)保的推進(jìn)下，中國(guó)居民參保率明顯增多，這給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。在目前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的積累階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制更加嚴(yán)格，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度增加，因此，通過(guò)在醫(yī)院醫(yī)療改革的新形式及醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨改革的背景下分析和探討醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理新模式，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作質(zhì)量的提高。

醫(yī)療改革；醫(yī)院醫(yī)保管理；新模式

醫(yī)保是民生實(shí)踐項(xiàng)目的主要內(nèi)容，是我國(guó)社會(huì)福利體系中的重要組成部分。隨著深化改革的推進(jìn)，政府財(cái)政為我們的居民確保了相對(duì)較高水平的補(bǔ)貼，與此同時(shí)，更多的居民可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)[1-2]。醫(yī)院醫(yī)保管理工作是我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)保工作新時(shí)期國(guó)家政策的重要組成部分，是關(guān)乎民生的重要問(wèn)題。因此，探索醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革的新模式，在醫(yī)改大環(huán)境下對(duì)于目前醫(yī)院醫(yī)保管理起著重要的作用。

1 醫(yī)改大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的新問(wèn)題

在新醫(yī)改階段我國(guó)參保人數(shù)逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)已約占總?cè)丝诘?5%左右[3]，并且醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展從廣泛到精細(xì)化，更加重視政策的落實(shí)，重視逐步降低成本和穩(wěn)步提高醫(yī)療品質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是與人民生活息息相關(guān)的民生工作。但隨著醫(yī)療改革的深入，一些新參保人員對(duì)就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)聯(lián)的內(nèi)容缺乏充分的了解，容易在就診、咨詢(xún)和結(jié)算工作中暴露出一些問(wèn)題，影響醫(yī)院正常醫(yī)保工作的進(jìn)程，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理造成很大影響。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一個(gè)綜合業(yè)務(wù)，特別是在較大型的醫(yī)院，醫(yī)保涵蓋了職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村、生育等各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容，特別是在我國(guó)全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)下，面臨的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療、全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和支付方式改革等新的管理課題。復(fù)雜多變的管理工作和經(jīng)常處于變化中的醫(yī)保政策，現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保管理模式顯示出一定程度上的不適應(yīng)[4]。要求醫(yī)保的管理模式必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善和創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)管理，才能滿(mǎn)足新形勢(shì)下改革的要求和醫(yī)院的發(fā)展。

2 醫(yī)改大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保管理新模式的探討

2.1 改變觀念，強(qiáng)化組織建設(shè)

在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，醫(yī)院必須認(rèn)清現(xiàn)狀，深入加強(qiáng)學(xué)習(xí)和強(qiáng)化組織建設(shè)，改變思路，使醫(yī)院各部門(mén)的工作人員改變老思想。要提高醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的主人翁意識(shí)，認(rèn)識(shí)到自身在醫(yī)院醫(yī)保體系中擔(dān)負(fù)的責(zé)任和義務(wù)，切實(shí)負(fù)起責(zé)任，完善醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高服務(wù)意識(shí)，使醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)程，從而使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作能有序進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理新模式的實(shí)施同時(shí)也要確保組織的有效運(yùn)作，應(yīng)建立健全組織結(jié)構(gòu)，建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和臨床部門(mén)三位一體化的管理結(jié)構(gòu)[5]，實(shí)行嚴(yán)格管理。該制度是以醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度為基礎(chǔ)，執(zhí)行醫(yī)改政策，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行規(guī)范，不斷提升醫(yī)?；颊邼M(mǎn)意度，確保醫(yī)院醫(yī)保管理的有效運(yùn)行。

2.2 完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，提出管理目標(biāo)

需要完善醫(yī)保管理制度，使醫(yī)保工作能夠按照規(guī)定有效實(shí)施，保障醫(yī)保政策的落實(shí)。積極查找醫(yī)院醫(yī)保管理中有哪些薄弱部分，同時(shí)要推進(jìn)改革，提高醫(yī)保管理水平。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)施行目標(biāo)管理，完善月度考評(píng)、季度考評(píng)等機(jī)制，調(diào)動(dòng)各部門(mén)和全體員工的積極性，完善內(nèi)部管理制度，按部就班執(zhí)行規(guī)則，建立激勵(lì)機(jī)制和懲罰機(jī)制，注意對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重視，實(shí)施規(guī)范醫(yī)療行為，增強(qiáng)審計(jì)力度，開(kāi)展日常監(jiān)督，避免費(fèi)用虛高[6]。

2.3 以患者為中心優(yōu)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革新形式背景下，要繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，應(yīng)以患者為中心，以醫(yī)院做好醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)為前提，深入優(yōu)化醫(yī)保患者就醫(yī)管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)各環(huán)節(jié)科學(xué)規(guī)范。首先對(duì)參?；颊咴陂T(mén)診服務(wù)中應(yīng)設(shè)立特別的窗口，以便于持醫(yī)?？ɑ颊咧Ц夺t(yī)藥費(fèi)用；其次，應(yīng)該將醫(yī)保改革政策貼在門(mén)診部，使患者了解改革政策變化，確保醫(yī)保人員可以享受到醫(yī)保相應(yīng)的待遇；此外，要為接診醫(yī)生開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)有些未發(fā)卡的參保人員就診時(shí)應(yīng)根據(jù)沒(méi)有發(fā)卡人員就診流程，保證他們的權(quán)益[7]；對(duì)住院患者應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用詳單，在出院時(shí)，提供醫(yī)療費(fèi)用清單和保險(xiǎn)結(jié)算單，使醫(yī)?；颊哒莆召M(fèi)用的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；根據(jù)每年對(duì)新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策的醫(yī)療改革做出調(diào)整，并將具體方法張貼公示；慢性病患者考慮到其特殊性，可制定慢性病檢查專(zhuān)項(xiàng)工作流程，提高檢查效率，使患者滿(mǎn)意，醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通以了解患者情況，使參保人員可以盡可能享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

2.4 規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用

院方必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)透明度，完善醫(yī)保費(fèi)用公示體系，定期發(fā)布各個(gè)科室的醫(yī)保費(fèi)用資料，將仍然存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，保障參?；颊攉@得合理有效的醫(yī)療服務(wù)，使患者能從根本上得到優(yōu)惠。醫(yī)院還需和醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良好的溝通渠道，創(chuàng)建互信合作關(guān)系[8-9]，及時(shí)掌握醫(yī)保政策相關(guān)動(dòng)態(tài)，便于及時(shí)對(duì)醫(yī)院政策進(jìn)行調(diào)整。在出現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行及時(shí)協(xié)商解決，既能節(jié)約患者的費(fèi)用和時(shí)間，又可以減緩醫(yī)院面臨的壓力。

2.5 緊跟醫(yī)保發(fā)展，補(bǔ)充建立異地醫(yī)保患者就醫(yī)管理服務(wù)體系

隨著國(guó)家醫(yī)保制度的完善，在黨中央和國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一要求下，人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)，通知要求各地要優(yōu)化經(jīng)辦的流程，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員的持卡就醫(yī)結(jié)算。并作為落實(shí)中央決策，樹(shù)立四個(gè)意識(shí)，從思想上、政治上、行動(dòng)上與黨中央保持一致的具體體現(xiàn)。因此醫(yī)院的醫(yī)保管理必須緊跟醫(yī)保的發(fā)展需要，建立健全異地醫(yī)保患者就醫(yī)結(jié)算的管理流程和管理制度，開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的服務(wù)窗口，培訓(xùn)專(zhuān)門(mén)的服務(wù)人員，切實(shí)做好異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)。

2.6 積極開(kāi)展新醫(yī)改支付方式的改革和管理

2015年5月國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)，文件指出“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。同時(shí)鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式?！贬t(yī)保支付方式的改革的管理是在新醫(yī)改的形式下對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出的新要求和新的課題。醫(yī)保要完成好這項(xiàng)艱巨的改革任務(wù)，就必須積極配合醫(yī)政、病案、財(cái)務(wù)、物價(jià)等管理部門(mén)首先落實(shí)醫(yī)療項(xiàng)目名稱(chēng)、編碼、內(nèi)涵等統(tǒng)一，加快建立以規(guī)范診療路徑為基礎(chǔ)的質(zhì)量監(jiān)管體系，以合理使用藥品、耗材為基礎(chǔ)的成本控制方案，并納入績(jī)效考核管理。同時(shí)以醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的責(zé)任為出發(fā)點(diǎn)積極探索研發(fā)和實(shí)踐多種支付方式下的價(jià)格形成辦法。

3 小結(jié)

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前面臨的關(guān)鍵問(wèn)題之一是怎樣處理好醫(yī)院、患者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這三者的關(guān)系。因此就不得不面對(duì)醫(yī)改大環(huán)境對(duì)醫(yī)院造成的沖擊，調(diào)整原有的醫(yī)保管理模式，從而更加適合當(dāng)前醫(yī)院的實(shí)際情況。筆者分析認(rèn)為，在醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)院要及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)醫(yī)保管理的組織建設(shè)，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，提出管理目標(biāo)，以患者為中心優(yōu)化醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理，并規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，緊跟醫(yī)保發(fā)展的形式，積極接受醫(yī)保新任務(wù)，積極探索和實(shí)踐，努力完成管理模式的轉(zhuǎn)變。從而進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，提高醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

[1] 李英華． 對(duì)適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì) 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的新思考[J]． 醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2010（12）：3839-3840．

[2] 王魁，尤健，張春陽(yáng)． 軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改加強(qiáng)醫(yī)保管理的思考[J]． 東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13（3）：273-274．

[3] 林秀玲． 淺議醫(yī)改新形勢(shì)下如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理[J]． 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（54）：165．

[4] 彭玲，王昌明，楊新艷，等． 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理研究綜述[J]． 中國(guó)醫(yī)院，2015，19（3）：45-47．

[5] 黃秀芹，孔旭輝，戴書(shū)云． 適應(yīng)醫(yī)改需要，加強(qiáng)醫(yī)保管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[J]．西南軍醫(yī)，2011，13（3）：578-579．

[6] 趙松巖． 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因分析及對(duì)策[J]． 赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2014，30（13）：51-52．

[7] 周奏凱． 桂林第ABC醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略研究[D]． 桂林：廣西師范大學(xué)，2014：19-22．

[8] 王麗華，王曉瑜． 試論新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理[J]． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（2）：14-15．

[9] 馮亞琴，王寅生． 醫(yī)改新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作需把握的幾個(gè)問(wèn)題[J]． 西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（2）：196-197．

Exploration on the New Pattern of Medical Insurance Management in Medical Reform

WANG Shuhui YANG Yifan YANG Fan ZHANG Yang JIN Ya'na SU Lihua YAO Rong Department of Medical Prices Insurance, Chinese Academy of Medical Sciences, Hematology Hospital, Tianjin 300020, China

For the time being, the great challenge in medical insurance management is the clear increased insurance rates of Chinese residents in medical reform. In the face of closer monitoring, the management of medical insurance becomes more and more difficult. Therefore, the new pattern of medical insurance management will have great influence on medical insurance management. Under the new circumstance of medical reform, the article explored the new pattern of medical insurance management in medical reform to promote the quality of management.

medical reform; medical insurance management; new pattern

R197．32

A

1674-9316（2017）13-0033-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．015

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科，天津 300020