醫(yī)保費用DRG收付改革路徑研究

程賢賡

醫(yī)保費用DRG收付改革路徑研究

程賢賡

隨著社會生活水平的不斷提升，國民醫(yī)療健康服務需求日益顯現(xiàn)，與之相關的醫(yī)療費用則呈現(xiàn)同步上漲的局面，以往基于服務項目的醫(yī)保付費方式逐漸不能滿足醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的需求，而DRG（按疾病診斷相關分組付費）作為國外一種成熟、先進的醫(yī)保費用支付方式逐漸引起了國內(nèi)的關注。該付費方式符合政府、患者、醫(yī)院等各方主體的利益需求，并且有助于促進醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的平衡發(fā)展，故成為現(xiàn)階段付費機制改革的重要方向?；诖耍治隽宋覈t(yī)保費用支付的幾種不同方式，并提出了醫(yī)保費用DRG收付改革路徑，以期為醫(yī)保收付改革提供有益參考。

醫(yī)保費用；DRG收付；改革

DRG是目前發(fā)達國家普遍采用的一種支付方式，經(jīng)多年實踐證實是一種成功有效的醫(yī)保付費模式，引進DRG付費方式對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。

1 DRG機制概述

DRG即按疾病診斷相關分組付費，具體地說，就是根據(jù)患者年齡、性別、手術項目、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結果等因素將疾病分為若干診斷組，醫(yī)院與醫(yī)保機構經(jīng)談判確定各診斷組付費標準，醫(yī)保機構根據(jù)這個標準向醫(yī)院支付費用。DRG與傳統(tǒng)付費機制的最大區(qū)別在于，醫(yī)保機構無需按照醫(yī)療資源消耗情況一一計算補償額度，而是將“住院次數(shù)”作為基本定價單元，然后參照患者診斷結果及預先劃分的費率標準來適用補償額度[1]。

2 我國醫(yī)保費用支付方式概述

2.1 按總額付費

按總額付費是一種具有包干性質(zhì)的付費模式，具體是指醫(yī)保機構將特定人群的醫(yī)療服務以固定總額承包給相應的醫(yī)療機構，且遵循“超支不補、結余自用”的原則。這種付費方式對遏制醫(yī)保費用快速上漲起到了一定積極作用，但是容易引發(fā)醫(yī)療服務質(zhì)量問題，特別是當醫(yī)療機構的實際支出超出費用總額以后，很多醫(yī)院會通過“棄質(zhì)保量”的方式來應對財務危機。以我國臺灣地區(qū)為例[2]，自推行總額付費方式以后，大量醫(yī)院陷入運營危機，部分醫(yī)院對同種疾病采取避重就輕的醫(yī)療策略，而每月月底，如果醫(yī)院根據(jù)總額確定的月均攤費用已經(jīng)用完，就會在醫(yī)療服務上大幅縮水，甚至出現(xiàn)“就醫(yī)無門”的情況。

2.2 按項目付費

按項目付費即根據(jù)服務項目來確定收費標準的一種付費模式，在項目付費模式下，各服務項目均已提前做好定價，該價格通常由政府機構統(tǒng)一確定，無論是醫(yī)療機構還是患者都能做到心中有數(shù)。表面看來，按項目付費是一種較為科學、透明的付費方式，但實際上容易引發(fā)過度醫(yī)療問題，特別是在當前金錢至上的社會風氣下，部分醫(yī)療機構過度逐利，加之患者醫(yī)學專業(yè)知識欠缺，很多醫(yī)院都出現(xiàn)了不合理的醫(yī)療行為，導致醫(yī)療費用逐年高漲，給醫(yī)療保障體系的健康運行造成巨大影響[3]。

2.3 單病種付費

單病種付費模式下，醫(yī)療費用由醫(yī)院方面自行承擔，使得醫(yī)院更關注患者檢查、治療的有效性，而對于其他方面的費用支出則抱有“能省則省”的心理，以盡可能地壓縮治療成本，降低患者負擔。與此同時，該付費模式下醫(yī)院對于醫(yī)療效果也比較重視，會自覺控制患者住院天數(shù)，提升病床周轉率，這對于緩解當前普遍存在的“住院難”問題起到了非常積極的作用[4]。然而，單病種付費方式也有一些缺點，即通常只適用于住院患者，這種情況下，一些醫(yī)院為達到增收目的，會對一些本該接受門診保守治療的患者進行手術治療，個別醫(yī)院甚至將原本一次住院即可解決的疾病分成若干治療階段，以此誘導患者住院，不但加大了患者醫(yī)療負擔，而且造成了不必要的手術痛苦[5]。此外，表面看來，單病種付費模式有效遏制了項目付費模式下醫(yī)保費用急劇攀升的勢頭，并且克服了總額付費下醫(yī)療質(zhì)量缺乏保障的弊端，但是沒有充分考慮到病種的復雜性問題，在實際操作中很難針對所有病種都一一確定相應的付費標準，不僅如此，就算是同一病種也會因患者年齡、性別、體質(zhì)等方面的差異而有所不同，因此，單病種付費方式的適用范圍相對有限，不具備成為主流支付方式的條件。

2.4 DRG付費

DRG付費的含義及機制在前述已有介紹，這種付費模式將患者分成500～600個診斷相關組，每組患者均有與之對應的支付標準。DRG付費模式的建立既考慮了疾病嚴重程度、疾病復雜性等因素，又兼顧了醫(yī)療需求、醫(yī)療資源消耗強度等問題，通過這一付費模式的應用，靈活地在醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間建立起了一種風險共擔機制，促使醫(yī)療機構主動加強成本費用控制、優(yōu)化醫(yī)療費用結構，從而達到對醫(yī)療費用總量加以控制的目的。

3 醫(yī)保費用DRG收付改革路徑研究

3.1 政府推動

醫(yī)保費用收付改革涉及面廣，需要從政府層面做好頂層設計工作，這就要求醫(yī)保、衛(wèi)生、社保等相關部門加強交流與合作，形成政策合力，為DRG付費模式的推行創(chuàng)造有利條件。與此同時，應建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，增加對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入，促進醫(yī)療資源合理布局，為DRG付費的實施奠定醫(yī)療環(huán)境保障。此外，政府相關部門應盡快完成各診斷相關組的編碼活動，并確定費用補償標準，做到既要足額補償醫(yī)療機構的資源消耗，又要遏制醫(yī)療費用的過快增長[6]。

3.2 醫(yī)院引進

DRG付費模式的實施必須有一套先進的管理理念作為支撐。發(fā)達國家醫(yī)院為妥善應對DRG付費所面臨的種種挑戰(zhàn)，相繼引進了作業(yè)成本、臨床路徑等先進管理理念及方法，對保障醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本起到了重要作用。我國也應當借鑒國外醫(yī)院的做法，積極引進成熟先進的管理理念，以配合DRG付費改革的開展。此外，為確保DRG付費改革的順利實施，醫(yī)院還應當構建一套科學全面的績效指標，對醫(yī)院醫(yī)療服務廣度、醫(yī)療服務整體技術難度、急危重病例救治能力等進行科學考核與評價。

3.3 信息系統(tǒng)支撐

現(xiàn)階段，我國還沒有建立起統(tǒng)一的疾病診斷與手術標準編碼庫，這給DRG付費機制的推廣和實施造成了很大不便。對此，國家要加快相關信息系統(tǒng)建設，結合我國臨床實際情況來進行相關編碼庫的修訂與完善工作，并制定與之配套的信息質(zhì)量管理體系[7]。除此之外，病案首頁數(shù)據(jù)是信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的重要來源，各醫(yī)療機構要切實加強病案首頁數(shù)據(jù)庫的建設和管理，積極做好住院病案首頁填報、病案系統(tǒng)管理等各項活動，為DRG付費模式的應用提供有力的信息系統(tǒng)支持。

3.4 人才隊伍支撐

醫(yī)院必須加強人才隊伍建設，打造一支既了解DRG內(nèi)涵又精通DRG流程的管理人才隊伍，從而在DRG運行中時刻把控全局，確保醫(yī)療人力物力資源的合理分配及使用。此外，在DRG付費機制實施過程中，專業(yè)病案管理員起到了不可替代的作用，一些發(fā)達國家已將病案管理發(fā)展成一門專業(yè)，要求相關從業(yè)人員必須在大學接受四年的高等教育培訓以后方能上崗作業(yè)，我國也應該提高對病案管理崗位的重視程度，從人才招聘、培訓等方面把好人員素質(zhì)關，盡快建立一支專業(yè)的病案管理員隊伍，為DRG付費模式的實施提供高水平管理人才支持[8]。

4 結語

DRG收付改革不能一蹴而就，而必須結合國內(nèi)臨床實際情況，因地制宜地對DRG收付機制進行調(diào)整和完善，構建以DRG收付模式為主，其他收費模式為輔的立體化收付組合形式，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

[1] 王珊，饒克勤，劉麗華． 我國按病種付費實施現(xiàn)況及國際DRGs支付借鑒[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（2）：81-83．

[2] 吳胤歆． 臺灣地區(qū)DRGs實施現(xiàn)狀及支付規(guī)則的經(jīng)驗與啟示[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：188-191．

[3] 劉曉黎，劉華林，李睿． 按項目付費體系下對我國醫(yī)療服務價格問題的思考[J]． 中國醫(yī)藥導報，2013，10（11）：157-159．

[4] 黃雪毅，吳迪，吳黎軍． 醫(yī)療機構單病種付費研究[J]． 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，31（3）：468-470．

[5] 曾俊群，王茹，劉帆． 北京某三級甲等醫(yī)院試點BJ—DRGs付費的收支分析[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（7）：502-505．

[6] 簡偉研，胡牧． 基于診斷相關組（DRGs）付費的工作模式和運作機制[J]． 中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：812-816．

[7] 譚貴泓，任曉暉，劉志軍，等． 國內(nèi)外按病種付費的比較研究[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（9）：674-676．

[8] 高義秀． 淺析新時期醫(yī)院病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)[J]． 辦公室業(yè)務，2013（2S）：58．

Study on the Path of DRG Payment Reform for Medical Insurance Expenses

CHENG Xian'geng Planning Finance Department, People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou Fujian 350004, China

As a mature and advanced payment mode of medical insurance expenses abroad, DRG (Diagnosis Related Groups) has gradually attracted domestic attention. Based on this, several ways of payment of medical insurance payment in China were analyzed, and the path of DRG payment reform was put forward, in order to provide a useful reference for the reform of medical insurance payment system. This payment method meets the needs of the government, patients, hospitals and other subjects, and is conducive to the balance of medical costs and medical quality. It is an important direction of the reform of the payment mechanism at the present stage. Based on this, this paper analyzes the medical insurance payment mechanism in China, and puts forward some effective measures for the reform of DRG payment and payment system, in order to provide useful reference for the reform of medical insurance payment system.

medical insurance expenses; DRG payment; reform

F842

A

1674-9316（2017）13-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．010

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院計劃財務部，福建 福州350004