國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

李旭，吳清安，尹曉丹，邊鵬

1.郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城276199；2.山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021

國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

李旭1，吳清安1，尹曉丹1，邊鵬2

1.郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城276199；2.山東省立醫(yī)院，山東濟(jì)南250021

國際疾病分類（ICD-10）技術(shù)性強(qiáng)、專業(yè)要求高，而目前我國多數(shù)縣級基層醫(yī)院對疾病分類編碼的重要性及意義認(rèn)識不足、正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)的編碼員極度匱乏、病案質(zhì)量信息的管理及利用率低下。該文旨在對基層醫(yī)院疾病分類編碼應(yīng)用的現(xiàn)狀予以分析、存在的問題給出對策，以益于ICD-10的進(jìn)一步推廣及普及。

國際疾病分類；疾病診斷相關(guān)分組；主要診斷；對策

國際疾病分類（ICD-10）是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類系統(tǒng)，并用編碼的方法來表示，以利于對疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲(chǔ)、檢索和分析[1]，是目前全球死亡、損傷、疾病原因分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及方法[2]。我國自2002年開始，將ICD-10作為疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)在全國推行。ICD-10共含條目2 036個(gè)，包括人類全部的健康、損傷和疾病事件，是一個(gè)集科學(xué)性、準(zhǔn)確性、完整性、適用性于一身的分類系統(tǒng)，同時(shí)亦是一項(xiàng)多學(xué)科、技術(shù)性非常強(qiáng)的專業(yè)工作[3]。目前，隨著我國醫(yī)改的深入，ICD編碼應(yīng)用領(lǐng)域也逐步擴(kuò)展，涉及到醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)療費(fèi)用支付、流行病調(diào)查、醫(yī)院等級評審監(jiān)管等。

1 當(dāng)前縣級基層醫(yī)院疾病分類編碼工作的現(xiàn)狀解析

1.1 醫(yī)院病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏

一直以來，我國很多醫(yī)院及其管理者，無論是地市級醫(yī)院還是縣級基層醫(yī)院，病案管理人員基本都沒有正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)歷層次偏低，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的病案管理知識和技能[4]，很多醫(yī)院根本就沒有合格的編碼員，許多編碼員都是從護(hù)藥技類等崗位轉(zhuǎn)變過來，缺乏對ICD-10的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[5]。筆者所在的縣醫(yī)院病案室工作人員就是由6名護(hù)理人員、2名改行內(nèi)科醫(yī)師組成。不乏觀點(diǎn)認(rèn)為，臨床醫(yī)師可以取代編碼員[6]。

1.2 病案信息管理“重看管、輕利用”

多數(shù)縣級基層醫(yī)院病案終末質(zhì)量控制較弱，僅僅定期抽檢部分出院病案、且所占比例極低，病案室沒有質(zhì)控的專職人員。從醫(yī)院管理層到病案室本身工作人員，再到醫(yī)院普通職工，都認(rèn)為病案室的工作即為病歷的裝訂以及管理，并不關(guān)心病案質(zhì)量。病案管理就是登記編目、裝訂收集、復(fù)印保管病歷，病案信息即是病案倉庫中存在的的“死信息”，沒有做到管理、利用信息，更談不上疾病分類及編碼。

1.3 DRGs在我國尚處于初級試點(diǎn)階段

疾病診斷相關(guān)分組的就是將具有某一方面相同特征的病例分為一組，分類的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于疾病診斷、年齡、手術(shù)、并發(fā)癥及合并癥等諸多因素，因此，DRGs分組是否合理主要取決于疾病分類及編碼質(zhì)量[7]。我國目前在北京已經(jīng)有個(gè)別醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施DRGs，全世界已有數(shù)十個(gè)國家和地區(qū)開展這種付費(fèi)方式，這也應(yīng)該是我國醫(yī)療付款制度的改革及發(fā)展方向。但是，目前并沒有得到有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)重視及強(qiáng)有力的推廣應(yīng)用。

1.4 臨床醫(yī)師的疾病診斷與ICD的一致性存在偏差

臨床醫(yī)師對疾病的主要診斷，以及首頁填寫的正確與否將會(huì)直接影響到編碼的準(zhǔn)確性、完整性，因此，保證疾病和手術(shù)診斷書寫的完整、準(zhǔn)確，是促使ICD質(zhì)量得到提升的重要基礎(chǔ)[8]。現(xiàn)實(shí)情況是，國內(nèi)眾多醫(yī)院的一線臨床醫(yī)師在學(xué)校讀書以及參加工作過程中并未參與過關(guān)于疾病分類知識的相關(guān)學(xué)習(xí)或者培訓(xùn)，故大多數(shù)臨床醫(yī)師根本就不了解ICD-10對疾病診斷的書寫要求。所以，短期實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師疾病、手術(shù)診斷書寫真正符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)具有非常大的難度。

1.5 編碼人員素質(zhì)良莠不齊、缺乏統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)

編碼人員專業(yè)基礎(chǔ)知識的缺乏也是影響編碼質(zhì)量的主要原因之一，張文玲等[9]通過研究指出編碼員缺乏全面的臨床知識會(huì)導(dǎo)致疾病名稱編碼細(xì)致性不夠、主要疾病選擇不合理，以及臨床信息提供不詳細(xì)造成的編碼偏差是疾病編碼不準(zhǔn)確的重要原因。大多數(shù)基層縣級醫(yī)院缺乏經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的編碼員，很多縣級醫(yī)院的編碼員什么培訓(xùn)都沒參加過，甚至有一些非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員從事編碼工作，筆者所在的縣人民醫(yī)院也只有1名考取中國病案管理專業(yè)委員會(huì)認(rèn)定的疾病分類及編碼合格證書，且編碼經(jīng)驗(yàn)及能力也亟需提升。實(shí)際工作中編碼員也存在著沒有完全掌握編碼原則，未詳細(xì)閱讀病歷，未依據(jù)編碼操作步驟和分類原則，僅僅依靠編碼手冊等諸多細(xì)節(jié)性問題。

1.6 編碼工作質(zhì)量的監(jiān)督監(jiān)管不到位

隨著我國綜合醫(yī)院等級評審及復(fù)審工作的循序開展，國內(nèi)絕大多數(shù)縣級基層醫(yī)院都建立了完整的病案質(zhì)量檢查制度，從病案的形成、運(yùn)行病歷、到終末病歷都有專門的質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)和人員，病案的管理形成了一整套完整的規(guī)章制度。但對于編碼工作質(zhì)量的監(jiān)督及監(jiān)管卻不到位，各醫(yī)院的編碼都是由臨床醫(yī)師或者編碼員獨(dú)立完成，多數(shù)都是完成編碼后打印首頁、裝訂歸檔，至于編碼正確與否、質(zhì)量如何無人問津，如何問津，沒有完備的監(jiān)督檢查制度及機(jī)制，相關(guān)衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查也亟待提高。

2 如何提高編碼準(zhǔn)確性、編碼質(zhì)量

2.1 醫(yī)院對病案管理及編碼工作的對策

隨著目前我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的逐步深入，醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績效考核、醫(yī)院等級評審、醫(yī)院教科研等對病案信息的管理和使用提出了新的要求和更高的需求，對疾病分類編碼質(zhì)量的要求也越來越高。因此，該研究建議基層縣級醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際，制定和建立疾病分類編碼質(zhì)量控制及獎(jiǎng)懲體系：一級質(zhì)控組成人員包括臨床醫(yī)生和科室主任，二級質(zhì)控組成人員包括病案室質(zhì)控人員和編碼人員，三級質(zhì)控由醫(yī)院、醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)編碼專家組成，定期對于醫(yī)院出院病例疾病編碼抽查、檢查，各專業(yè)及科室疾病分類編碼質(zhì)量控制考評結(jié)果列入科室每月及年度綜合考評、科室績效考核發(fā)放。

重點(diǎn)提高醫(yī)院編碼員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改變以前轉(zhuǎn)崗來就可參加編碼工作的情況，醫(yī)院要實(shí)施嚴(yán)格的資格認(rèn)證及準(zhǔn)入制度，設(shè)置最基本的編碼準(zhǔn)入“門檻”。編碼員要有醫(yī)學(xué)教育的背景，要經(jīng)過中國醫(yī)師協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)組織的ICD-10正規(guī)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并且要取得編碼技能水平考試合格證書才能從事疾病分類編碼工作。該研究建議醫(yī)院及其管理者在崗位績效考核上對于我國尚處于疾病分類編碼工作初級階段的編碼人員能夠給予晉級、考核及績效等方面有一定程度的傾斜。促進(jìn)編碼員主動(dòng)自覺的提高編碼準(zhǔn)確性。經(jīng)正規(guī)專業(yè)培訓(xùn)合格的專業(yè)編碼員可以自我檢查及彌補(bǔ)臨床醫(yī)師最初編碼的錯(cuò)誤，可以處理疑難編碼，提高編碼質(zhì)量。

2.2 醫(yī)院病案室對疾病分類編碼質(zhì)量的對策

ICD-10是現(xiàn)代化醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的重要組成部分，因此，各醫(yī)院病案室要建立健全規(guī)章制度、管理規(guī)范。病案室可分工、專人專門負(fù)責(zé)人體某個(gè)系統(tǒng)的疾病編碼，同時(shí)完成ICD編碼質(zhì)控制度的制定，對編碼員編碼的數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行定期抽查。科室建立ICD-10學(xué)習(xí)檔案，組織登陸“中國病案論壇、山東病案QQ群”等相關(guān)網(wǎng)站，與編碼同行共同探討問題。日常編碼工作中遇到疑難問題，經(jīng)查閱準(zhǔn)確編碼后，及時(shí)記錄、積累、歸檔。

2.3 編碼人員本身的專業(yè)技術(shù)水平對編碼準(zhǔn)確性的影響

疾病編碼工作的主體應(yīng)是專業(yè)的編碼員。編碼員不僅要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還要注重自身業(yè)務(wù)水平的提升。編碼員要保證對ICD-10的分類原則進(jìn)行真正理解，對編碼基本規(guī)則以及查閱工具書的方法確保熟練掌握，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的疾病分類及編碼，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可信性和真實(shí)性。同時(shí)，編碼人員要有愛崗敬業(yè)的思想、踏實(shí)的態(tài)度，不可以僅僅依靠電腦編碼軟件中的數(shù)據(jù)庫。對于疑難問題，要細(xì)致認(rèn)真的查找ICD-10。疑難病例編碼可以及時(shí)到中國病案論壇、山東病案QQ群等相關(guān)網(wǎng)站，與同行交流探討。編碼員要積極參加疾病編碼的專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育，加強(qiáng)與同行的交流，更新自己的知識庫，提高業(yè)務(wù)能力。

2.4 臨床醫(yī)師疾病診斷的書寫對ICD-10編碼的影響

ICD-10是以病因、解剖、病理及臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類，這就要求臨床醫(yī)師在填寫病案首頁中的疾病診斷時(shí)要規(guī)范，盡可能符合ICD-10的要求。而我國一線臨床醫(yī)師都未進(jìn)行過ICD知識的專業(yè)學(xué)習(xí)，所以在ICD編碼的準(zhǔn)確性會(huì)受到一定影響。孟玉華等[10]研究指出臨床醫(yī)師主要存在診斷書寫不規(guī)范、主要診斷選擇錯(cuò)誤、出院診斷不完整、濫用“術(shù)后”診斷等幾個(gè)方面的問題。

綜上所述，準(zhǔn)確的疾病編碼有賴于臨床醫(yī)師、病案編碼員的共同努力及規(guī)范的管理，準(zhǔn)確的疾病編碼對病案信息的利用具有極大的影響。隨著醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化發(fā)展，疾病分類編碼在教學(xué)、醫(yī)療、科研、統(tǒng)計(jì)信息、領(lǐng)導(dǎo)決策參考中的作用將越來越突出。

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R197.1

A

1672-5654（2017）03（a）-0184-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.184

2016-12-07）

李旭（1972.8-），男，山東郯城人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急診外科。

吳清安（1981.1-），男，山東郯城人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科，E-mail：wqa5257@sohu.com。