加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)以提高臨床工作能力

任錦，于丹，閆冰迪，楊俊玲

1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)耳鼻喉頭頸外科，吉林長(zhǎng)春130041

加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)以提高臨床工作能力

任錦1，于丹2，閆冰迪1，楊俊玲1

1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)耳鼻喉頭頸外科，吉林長(zhǎng)春130041

住院醫(yī)師是醫(yī)院各項(xiàng)工作的生力軍、后備力量。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后以住院醫(yī)師身份接受比較科學(xué)、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)使其具備牢固的基本理論知識(shí)及掌握基本技能。扎實(shí)的基本技能是住院醫(yī)師在未來(lái)行醫(yī)生涯中極為重要的職業(yè)工具，加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)十分重要的部分。該文分析了住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，提出制定臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃。通過(guò)使用臨床技能培訓(xùn)中心，加強(qiáng)住院醫(yī)師各項(xiàng)基本技能的熟練程度減少在實(shí)際病人操作中出現(xiàn)的問(wèn)題，為住院醫(yī)師基本操作技能的提高提供了幫助。并且加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能考核，提高住院醫(yī)師臨床工作能力。

住院醫(yī)師；基本技能；臨床技能中心

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院開(kāi)展了近23年，培訓(xùn)制度及管理體制仍在逐漸完善，目前參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)生主要來(lái)源于醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生、醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生。針對(duì)不同的生源，我國(guó)教育部及衛(wèi)生部于2013年正式發(fā)布了《全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》，明確了全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合，因此目前我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校存在本科畢業(yè)生及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士同時(shí)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的局面。而這些進(jìn)行培訓(xùn)的住院醫(yī)師無(wú)論是本科畢業(yè)生還是碩士研究生，其基本的臨床技能比較薄弱，而且容易過(guò)分依賴于先進(jìn)的檢查手段，部分研究生重視本科室的臨床技能而忽略其他科室的臨床技能，造成住院醫(yī)師的臨床技能水平的欠缺。因此，在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)臨床基本技能的培訓(xùn)，制定嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃，充分利用臨床技能中心加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，并制定嚴(yán)格的技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)，做到嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，從而提高住院醫(yī)師的臨床工作能力。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

1993年開(kāi)始，原衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于實(shí)施“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”的通知》，我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院逐漸開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目前已經(jīng)有23年的歷史。但是在培訓(xùn)體制和管理制度上仍在逐漸完善，始終未能建立起較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),尤其在臨床技能培訓(xùn)方面[1]。1997年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)》及《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》兩個(gè)文件，開(kāi)始試行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)師的需求[2]。因此，醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后有兩個(gè)途徑：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。而教育部和衛(wèi)生部協(xié)同財(cái)政部經(jīng)過(guò)多輪討論，于2013年正式發(fā)布《全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》，明確了全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合。因此，目前在我國(guó)存在醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后直接進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位同時(shí)進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的情況。這就導(dǎo)致了目前參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師生源多樣化，本科畢業(yè)不參加考研的學(xué)生將更多的精力放在臨床實(shí)習(xí)中，其臨床操作技能有一定的基礎(chǔ)，而參加考研的學(xué)生將精力投入到備考中，不重視畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)，導(dǎo)致其理論知識(shí)扎實(shí)但臨床操作能力薄弱。

隨著醫(yī)學(xué)及高科技的發(fā)展，各培訓(xùn)基地都具備先進(jìn)的診療設(shè)備，對(duì)提高臨床工作的水平起了極大的促進(jìn)作用，使得許多疾病很快做出診斷，并得到了合理的治療。尤其是許多年輕醫(yī)生，越來(lái)越多的依賴這些輔助檢查的結(jié)果，而忽視了作為臨床醫(yī)師應(yīng)掌握的體格檢查及基本操作技能的訓(xùn)練。研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，由于在讀專業(yè)的原因，更重視自己科室的輪轉(zhuǎn)，而忽視其他科室的輪轉(zhuǎn)，存在走過(guò)場(chǎng)的現(xiàn)象，導(dǎo)致部分住院醫(yī)師對(duì)本科室的操作技能熟練掌握，而其他科室相關(guān)操作技能欠缺。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于不斷完善的過(guò)程中，醫(yī)院多以《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試大綱》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各自的情況制定培訓(xùn)辦法，尤其在技能培訓(xùn)量化考核上缺乏權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，考核方法不統(tǒng)一，掌握標(biāo)準(zhǔn)不一致，程序也欠規(guī)范，非常不利于住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)向高水平發(fā)展。構(gòu)建合理有效的臨床技能訓(xùn)練質(zhì)量監(jiān)控體系是急需攻克的難題。

2 制定嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃

進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員有不同的專業(yè)，針對(duì)各專業(yè)的住院醫(yī)師，根據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》制定嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃，在進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)之前，由醫(yī)院科教部門組織統(tǒng)一的基本技能培訓(xùn)，包括全身體格檢查、各項(xiàng)大綱內(nèi)要求的基本技能操作。各項(xiàng)操作技能由各專業(yè)教師進(jìn)行輔導(dǎo)，并制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范及評(píng)分表，各項(xiàng)操作技能培訓(xùn)合格后再進(jìn)入臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。這樣能保證住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床后以規(guī)范化的醫(yī)療操作為患者進(jìn)行診療，并減少臨床工作中因操作不規(guī)范造成的醫(yī)患矛盾。

住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床科室后，各科室根據(jù)培訓(xùn)大綱為住培學(xué)員安排相應(yīng)的技能操作，按規(guī)定完成相應(yīng)數(shù)量的操作。以呼吸內(nèi)科為例，大綱要求完成的胸腔穿刺、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、動(dòng)脈抽血等操作，住培學(xué)員在帶教教師的指導(dǎo)監(jiān)督下，都要獨(dú)立完成相應(yīng)數(shù)量的操作。

在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，尤其要重視體格檢查及病歷書寫的培養(yǎng)，在每個(gè)亞?？贫家俅我?guī)范專科查體的內(nèi)容，并由帶教老師親自示教查體內(nèi)容。對(duì)于病歷書寫，要求住院醫(yī)師獨(dú)立完成大病歷的書寫，由帶教老師進(jìn)行修改，病歷書寫要求詳細(xì)并體現(xiàn)分析問(wèn)題的能力，各科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)要求住院醫(yī)師按照培訓(xùn)計(jì)劃要求完成不同病種的病歷書寫，并保存由教師修改過(guò)的病歷原件作為存檔。

3 利用臨床技能中心加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)

臨床技能中心在住院醫(yī)師臨床基本操作能力培養(yǎng)中發(fā)揮了重要作用。隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和要求不斷提高，患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生操作規(guī)范化有了更大的要求。低年資住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，不能以患者為教學(xué)對(duì)象，單純靠教師通過(guò)理論講解及觀看視頻錄像也不能使住院醫(yī)師有實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，需在模擬教學(xué)設(shè)備上練習(xí)。而臨床技能中心的建立為住院醫(yī)師的基本技能操作的訓(xùn)練提供了很好的平臺(tái)，住院醫(yī)師通過(guò)在臨床技能中心進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，很好的掌握各種基本技能，為實(shí)際臨床實(shí)習(xí)建立了良好的基礎(chǔ)。該院臨床技能中心建立以來(lái)，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員操作技能培訓(xùn)、考核工作已制度化、規(guī)范化。中心承擔(dān)了臨床醫(yī)學(xué)五年制、七年制及住院醫(yī)師培訓(xùn)的技能培訓(xùn)任務(wù)。中心規(guī)模較大，具有體格檢查訓(xùn)練室（包括心肺聽(tīng)診模型、腹部查體模型等），內(nèi)科系統(tǒng)包括心肺復(fù)蘇模型、胸腔穿刺模型、腹腔穿刺模型、腰椎穿刺模型、骨髓穿刺模型，中心靜脈插管、男性導(dǎo)尿、急救插管頭部模型、全功能急救模型人等，外科系統(tǒng)包括無(wú)菌操作、模擬手術(shù)室、各種創(chuàng)傷、縫合模型等，此外還包括婦產(chǎn)科、兒科及護(hù)理相關(guān)的模型。

住院醫(yī)師在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，該院將按照其?？魄闆r安排其在臨床技能中心進(jìn)行為期2周的基本技能培訓(xùn)，包括體格檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)、四大基本穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺）等的培訓(xùn)。內(nèi)科系統(tǒng)主要是體格檢查及相關(guān)基本操作的培訓(xùn)。體格檢查由各內(nèi)科具有多年帶教經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行系統(tǒng)的示教，采用學(xué)生做模型進(jìn)行真人示范，強(qiáng)調(diào)正常查體的順序及內(nèi)容，規(guī)范系統(tǒng)查體的完整性，同時(shí)運(yùn)用心肺聽(tīng)診模型及腹部查體模型講解一些臨床常見(jiàn)的異常體征，學(xué)員之間再進(jìn)行實(shí)際查體練習(xí)。四大基本穿刺均采用模型訓(xùn)練，不僅規(guī)范操作的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)要重視人文關(guān)懷的講授，每位學(xué)員均要在模型上反復(fù)練習(xí)，教師隨時(shí)指導(dǎo)及糾正錯(cuò)誤。心肺復(fù)蘇也使用模型進(jìn)行，通過(guò)模型練習(xí)確保每位學(xué)員掌握心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)操作。

4 制定嚴(yán)格的技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)臨床技能中心的培訓(xùn)，學(xué)員能很好地掌握臨床基本技能，將對(duì)其進(jìn)行操作能力的考核。主要考核體格檢查、四大穿刺、病歷書寫的合格情況。體格檢查考試?yán)谜嫒诉M(jìn)行考核，穿刺考試?yán)每荚噷Ｓ媚Ｐ瓦M(jìn)行考核，病歷書寫選取住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間管理的患者病歷進(jìn)行評(píng)分。制定詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分卡，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員的操作進(jìn)行評(píng)分，為保證評(píng)分的公正性，考試均由兩名教師進(jìn)行評(píng)分，取平均分作為最終成績(jī)。評(píng)分85分以上視為合格，可以進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)，不足85分的學(xué)員需再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核達(dá)標(biāo)才可以進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)。

5 臨床實(shí)踐中的技能操作考核

在進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)之后，各科室按照輪轉(zhuǎn)手冊(cè)規(guī)定要求掌握的技能操作對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，按規(guī)定讓學(xué)員獨(dú)立完成相應(yīng)數(shù)量的操作，操作過(guò)程由帶教教師全程監(jiān)督及指導(dǎo)。學(xué)員在完成相應(yīng)的操作任務(wù)后，將對(duì)其進(jìn)行理論考試及技能操作的考核。以呼吸內(nèi)科為例，技能操作考核可以以學(xué)員輪狀期間所管理的患者為主體進(jìn)行考核，包括體格檢查及胸腔穿刺、動(dòng)脈抽血、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等項(xiàng)目，考核可僅選一項(xiàng)進(jìn)行。每個(gè)項(xiàng)目均有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考試卡，由帶教教師對(duì)其進(jìn)行考核，考核合格后成績(jī)記錄存檔，方可進(jìn)行下一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)。

經(jīng)過(guò)臨床技能中心的培訓(xùn)及臨床實(shí)踐培訓(xùn)，該院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師的基本技能得到了較大的提高，且在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試中取得較好的成績(jī)，合格率較高，充分體現(xiàn)了技能操作培訓(xùn)的重要性及成果。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需重視臨床基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)基地需對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)及考核。而通過(guò)利用臨床技能中心能有效的提高住院醫(yī)師的臨床基本技能，并通過(guò)嚴(yán)格的考核制度提高住院醫(yī)師的臨床基本技能。只有掌握扎實(shí)的臨床基本功才能成為一名合格的住院醫(yī)師。

[1]李涓.住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27 (4)：112-113.

[2]汪玲.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育綜合改革的探索和創(chuàng)新[J].學(xué)位與研究生教育,2012(10)：49-54.

[3]劉潔.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J].學(xué)位與研究生教育,2014(6)：13-16.

R197.3

A

1672-5654（2017）03（a）-0071-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.07.071

2016-12-08）

吉林大學(xué)2015年度青年教師教學(xué)能力發(fā)展項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2015QNYB073，2015QNZD020.

任錦（1980.1-），女，吉林公主嶺人，博士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

楊俊玲（1964.7-），女，吉林吉林人，博士，教授，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：junling@jlu.edu.cn。