新醫(yī)改下加強公立醫(yī)院成本管理的思考

沈益兵

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院財務處，北京 100050

為解決“看病難，看病貴”的問題，我國進行了一系列醫(yī)療改革。2017年國家衛(wèi)生計生委、財政部等7部委印發(fā)的《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。在這種情況下，醫(yī)院收入增長空間勢必進一步壓縮，醫(yī)院只有通過控制支出，節(jié)約資源，降低成本，優(yōu)化資源配置，提高資源使用效率，才能實現(xiàn)醫(yī)院良性可持續(xù)性發(fā)展。

1 新醫(yī)改下加強醫(yī)院成本管理的重要性

成本（Cost）是指生產(chǎn)活動中所使用的生產(chǎn)要素的價格，成本也稱生產(chǎn)費用。醫(yī)院成本是指醫(yī)院在提供預防、醫(yī)療、康復等醫(yī)務服務過程中所消耗的物化勞動價值（C）和必要活勞動價值（V）的貨幣表現(xiàn)[1]。從概念中不難看出，醫(yī)院開展醫(yī)務活動會產(chǎn)生各種費用，增加成本，減少收益。隨著醫(yī)改進一步深化，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，醫(yī)院收入被擠占，成本進一步上升的情況下，降低醫(yī)院成本，就意味著收支結余的相對增加。因此，加強醫(yī)院成本管理尤為重要。

1.1 加強醫(yī)院成本管理是醫(yī)改的必然要求

我國的公立醫(yī)院既有經(jīng)濟性的一面，又有公益性的要求?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以患者為中心，優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。醫(yī)院在保證自負盈虧的情況下，還要體現(xiàn)公益性，無疑給醫(yī)院管理提出了更高的要求。為了適應醫(yī)改要求，我國出臺實施了新的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》。新制度要求醫(yī)院要定期測算經(jīng)營發(fā)展、財務報表分析以及資產(chǎn)管理等財務內容。對醫(yī)院成本管理和成本核算也提出了明確要求，要求公立醫(yī)院提高新會計制度下成本管理水平，切實加強醫(yī)院成本管理和績效管理，為真正有效地解決當前我國普遍存在的“看病難”“看病貴”等問題提供制度保障[2]。

1.2 加強醫(yī)院成本管理是市場發(fā)展的必然要求

改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，競爭也日趨激烈。由于信息的發(fā)達，人們可以更方便獲取醫(yī)院的信息，就醫(yī)有了更多選擇，他們往往會選擇優(yōu)質高效，服務優(yōu)良，口碑較好的醫(yī)院。此外，近年國內醫(yī)院也逐漸成為資本投資的主要對象，它們采取合作辦醫(yī)、收購醫(yī)院或是直接建立醫(yī)院等，加劇了醫(yī)院間爭奪病源的斗爭。在這種情況下，公立醫(yī)院除了先天的優(yōu)勢，還要順應市場的要求，加強成本管理水平，提高資源使用效率，杜絕浪費，才能在日益殘酷的競爭中保持競爭力，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

1.3 加強醫(yī)院成本管理是醫(yī)院自身發(fā)展的需要

2017年國家衛(wèi)生計生委、財政部等7部委印發(fā)的《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。藥品取消加成后，醫(yī)院80%通過調整醫(yī)療技術服務價格補償，10%通過政府增加投入補償，剩下的10%則由醫(yī)院通過加強財務核算、降低運行成本自我消化。公立醫(yī)院補償機制由過去的服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道變?yōu)榉帐召M和政府補助兩個渠道。醫(yī)院從以前的收入管理時代徹底進入成本管理時代。在補償有限，市場競爭日益激烈，成本逐年上升的情況下，醫(yī)院只有靠提高醫(yī)院自身的管理水平，加強成本管理，降低服務和運營成本，才能實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

2 新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

2.1 領導缺乏成本管理理念，員工缺乏成本管理意識

在國內各大醫(yī)院中，領導層大多是醫(yī)療出身，缺乏成本管理理念，他們大多只關注醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)療質量，對成本管理比較漠視。醫(yī)院的員工普遍缺乏成本管理意識，他們通常會把工作的重心放在門診人次、住院人數(shù)、手術臺數(shù)等這些與他們收入緊密相關的指標上，往往忽視與之產(chǎn)生的成本。這直接導致了醫(yī)院資源的浪費，成本的上升。

2.2 成本管理體系不健全，成本核算機制不完善

在新《醫(yī)院財務制度》和新《醫(yī)院會計制度》下，各家醫(yī)院或多或少開展了成本管理活動，但大多數(shù)醫(yī)院停留在由財務部門根據(jù)醫(yī)院的各項支出簡單的進行事后核算，只能簡單地反映醫(yī)院的運行成本，無法做好成本的預測、分析和控制，成本管理粗淺，缺乏完整的成本管理體系[3]。在成本核算方面，絕大多數(shù)醫(yī)院將獎金計算作為醫(yī)院成本核算的主要目的，主觀性較強，隨意性較大，認識比較模糊，不了解成本核算工作的具體運行情況，導致醫(yī)院缺乏全面、完善、健全的成本核算管理機制。最終導致醫(yī)院成本核算工作效果和成本核算水平普遍偏低的現(xiàn)狀，無法為醫(yī)院管理提供有效的決策依據(jù)。

2.3 信息系統(tǒng)相互獨立，缺乏有效融合

近些年來，各醫(yī)院加大了對醫(yī)院信息化建設的投入，醫(yī)院的信息化水平有了較大提高，比如：醫(yī)院有會計核實系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、績效薪酬系統(tǒng)等等。然而，這些系統(tǒng)相互獨立，彼此之間缺乏聯(lián)系，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和傳遞，相關業(yè)務數(shù)據(jù)不能按需提取和輸出到成本管理系統(tǒng)。管理信息資源沒有得到充分、有效的利用，導致成本信息的沉淀和浪費，成本數(shù)據(jù)的斷裂制約了醫(yī)院成本管理的深入發(fā)展。許多成本管理所需詳細信息無法從財務系統(tǒng)賬面上獲得，而需輔以其他軟件系統(tǒng)或向其他部門詢問數(shù)據(jù)，或人工統(tǒng)計，極大地降低了成本核算工作的效率和質量。

2.4 財務人員專業(yè)性不強，綜合素質較差

目前，大多數(shù)醫(yī)院還是傳統(tǒng)的財務會計模式，在嚴格遵守國家統(tǒng)一財經(jīng)法規(guī)和會計的原則下，完成日常記賬、算賬、報賬等工作。這主要還是因為我國大部分醫(yī)院的財務會計人員專業(yè)素質水平普遍不高，高學歷專業(yè)人才更是十分匱乏。此外，大多數(shù)醫(yī)院的財務會計人員大多畢業(yè)于財經(jīng)院校，不了解醫(yī)院業(yè)務，加之安于現(xiàn)狀，不積極學習醫(yī)院財務和醫(yī)院成本管理所需要的知識，不能與臨床醫(yī)務人員進行有效溝通，綜合素質普遍較低，阻礙了醫(yī)院進行成本管理的實施。

3 加強醫(yī)院成本管理的措施

3.1 轉變觀念，全員參與

醫(yī)改大環(huán)境下，要求公立醫(yī)院算好帳、管好錢。醫(yī)院發(fā)展方式要從數(shù)量型向質量型轉變；從粗放型管理模式向精細型轉變；從規(guī)模擴張向內涵建設型轉變。這就要求醫(yī)院領導者首先轉變觀念，要以創(chuàng)建節(jié)約型醫(yī)院為載體，強化醫(yī)院成本管理、成本控制意識。同時，醫(yī)院要加強廣大職工的宣傳教育，做好成本管理相關知識的培訓，通過目標激勵，任務下達等手段，將成本管理納入績效考核，建立起全員參與，事事參與，全過程參與的成本管理活動。

3.2 建立完善的成本管理體系，形成成本管理閉環(huán)

現(xiàn)代醫(yī)院的成本管理是一個涉及多部門、多層面、多內容的全員、全方位、全流程的動態(tài)管理，應該有一套科學的管理方法，必須建立一個完善的成本管理體系。①要有組織保障，成立成本管理領導小組，醫(yī)院一把手任組長，負責成本管理框架及制度的確定，明確各部門責任，并負責監(jiān)督和協(xié)調；成立成本管理辦公室，負責細則制定及日常成本核算和管理工作；設立成本核算專員，負責成本數(shù)據(jù)的記錄、統(tǒng)計、核對、報送等基礎工作，具體落實控制目標。②制定成本管理制度，明確成本管理工作流程；明確成本崗位職責，實行分層級管理；建立成本分析制度，對會計期的成本進行分析；建立定期全員成本管理培訓制度、成本控制制度；建立成本績效考評制度，將各部門、各人員的績效與成本結合起來進行考核；建立檔案管理制度等，形成一套科學的成本管理機制。③要明確成本管理的范圍、對象、原則以及方法，建立全面的成本管理。④要將成本管理與預算管理結合起來，在預算制定、執(zhí)行、分析中充分考慮成本的因素，做到事前預測、事中控制、事后反饋，逐漸形成成本管理閉環(huán)。

3.3 建立信息系統(tǒng)一體化，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通

要進行成本管理，還需要借助信息系統(tǒng)，成本管理、核算都需要信息的支持。醫(yī)院需要將會計核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、薪酬系統(tǒng)、績效系統(tǒng)等一體化，打破院內“信息孤島”，有效整合醫(yī)院財務、成本、預算、績效、資產(chǎn)等管理模塊數(shù)據(jù)，將這些原有的孤立信息通過數(shù)據(jù)接口連成一體，使彼此信息互聯(lián)互通，做到數(shù)據(jù)提取方便，自動生成憑證、報表等。實現(xiàn)業(yè)務財務數(shù)據(jù)的有機融合，實現(xiàn)各類數(shù)據(jù)的集中查詢與交互分析,為公立醫(yī)院成本管理決策提供及時、準確、有效的數(shù)據(jù)支持[4]。

3.4 打造高素質的財務團隊

一支高素質的財務團隊是進行成本管理的關鍵。①在財務人員中遴選業(yè)務素質過硬、職業(yè)素養(yǎng)高、了解醫(yī)療業(yè)務又對成本管理感興趣的人員組成成本管理隊伍。②建立長效培訓機制，成本管理人員需要通過自身學習和外部培訓，提高業(yè)務技能和管理技能。③成本管理人員要提高溝通技能，敢于指出各部門在成本管理中存在的問題，并提出改進建議。④成本管理人員要做好參謀工作，將成本數(shù)據(jù)轉化成領導決策的依據(jù)，提高醫(yī)院成本管理水平，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

4 結語

成本管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)院要不斷增強成本管理意識，科學地進行成本管理，不斷提高醫(yī)療服務水平。只有這樣，醫(yī)院才可以持續(xù)發(fā)展，才可以在未來的醫(yī)療市場競爭中處于領先地位。

[1]程薇，吳曼，侯常敏，等.醫(yī)院成本管理[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2012:3.

[2]翁靜.新醫(yī)院會計制度下醫(yī)院成本管理[J].中國集體經(jīng)濟，2015,18（6）：146.

[3]陳崢珍.醫(yī)改政策下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及對策[J].中國管理信息化，2016，19（24）：4.

[4]鄭琳莎.新形勢下公立醫(yī)院成本精細化管理探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（6）：15.