糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床防治措施探討

張宇昕 張福燕(通訊作者) 李建陽 張巧李青

550004貴州醫(yī)科大學(xué)1

550004貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2

糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床防治措施探討

張宇昕1張福燕(通訊作者)2李建陽2張巧2李青2

550004貴州醫(yī)科大學(xué)1

550004貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2

目的：探討適合地區(qū)情況的糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)臨床防治措施。方法：收治以視力下降為主訴就診于眼科的2型糖尿病患者349例(698眼)，給予DR臨床防治措施，包括加強(qiáng)DR知識(shí)宣傳，規(guī)范眼科、內(nèi)分泌科診治方法，建立眼科、內(nèi)科醫(yī)生及患者聯(lián)系手冊(cè)等。結(jié)果：采用該措施共完成349例(698眼)的DR宣傳、聯(lián)系手冊(cè)建立及糖尿病和其他并發(fā)癥治療?；颊呦到y(tǒng)指標(biāo)均達(dá)均到2009年-2012年中國(guó)2型糖尿病防治指南的控制目標(biāo)，為249例(409 眼)施行了眼底激光治療，88例(89眼)施行了玻璃體切割手術(shù)，其中33.21%的患眼治療后視力提高，55.36%的患眼治療后視力保持不再惡化，隨訪期間，無一例發(fā)生眼球摘除。結(jié)論：該DR臨床防治措施可以減少DR漏診、誤診及漏治率，為該地區(qū)DR防治工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；臨床防治；措施

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者已達(dá)1.1億人次[1]，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致盲。近年來我國(guó)DR防治工作取得了可喜成就[2，3]，但部分地區(qū)問題仍很突出：一方面是DR患者不斷增加，另一方面卻是許多患者和不少眼科、內(nèi)科醫(yī)生對(duì)DR危害性及規(guī)范診治方法缺乏認(rèn)識(shí)，漏診、誤診及漏治率較多，失明發(fā)生率高。本研究總結(jié)了一套DR臨床防治措施，并取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年5月-2012年4月收治以視力下降為主訴就診于眼科的2型糖尿病患者349例(698眼)。男145例，女204例；年齡25～92歲，平均(58.0±32.5)歲；病程3～20年，平均(108.0±71.4)個(gè)月。隨訪36個(gè)月以上。

方法：①DR宣教：向患者及家屬講述DR危害及防治知識(shí)；在就診環(huán)境張貼、發(fā)放相關(guān)資料；在內(nèi)分泌病房作DR知識(shí)講座；組織眼底病專業(yè)外眼科及內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行DR診治規(guī)范化培訓(xùn)等。②規(guī)范化眼科檢查、分期及個(gè)性化治療方案：每例均行眼壓、視力、眼前、后段檢查，排除青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體渾濁等眼病后散瞳下行+90 D裂隙燈顯微鏡、OCT及眼底彩照，無禁忌證者行眼底熒光血管造影并記錄眼底情況，按2003年悉尼國(guó)際會(huì)議分期聯(lián)合1985年全國(guó)眼底病學(xué)組所定標(biāo)準(zhǔn)將DR分為0～Ⅳ期。DR-0期：無眼底病變；DR-Ⅰ期：輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變(NPDR)，眼底僅有微血管瘤；DR-Ⅱ期：中度NPDR，病變介于輕與重度NPDR之間；DR-Ⅲ期：重度NPDR，眼底病變滿足下列條件之一：4個(gè)象限中緯部較多視網(wǎng)膜出血，2個(gè)象限視網(wǎng)膜靜脈串珠樣改變，1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)；DR-Ⅳ期：增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)：出現(xiàn)視盤新生血管、視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血等。其中早期PDR：視網(wǎng)膜內(nèi)及表面新生血管、少許視盤新生血管、視網(wǎng)膜前少量出血、少量玻璃體積血；中期PDR：大量玻璃體積血、玻璃體視網(wǎng)膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離；晚期PDR：除中期PDR病變外，有虹膜新生血管及新生血管性青光眼[4，5]。采用OCT定性定量分析黃斑水腫并作為治療隨訪指標(biāo)。治療方案：DR 0～Ⅱ期，內(nèi)科藥物為主，眼科觀察隨訪；DRⅢ～Ⅳ期：視網(wǎng)膜光凝，如病情加重玻璃體積血多、新生血管性青光眼等，加行玻切手術(shù)、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射及抗青光眼手術(shù)等。最長(zhǎng)復(fù)查間隔：DR-0期1年；DR-Ⅰ期3～6個(gè)月；DR-Ⅱ期＜3個(gè)月；DR-Ⅲ期1～2個(gè)月；早期PDR 1個(gè)月；中期PDR＜1個(gè)月；晚期PDR＜1個(gè)月。③多科聯(lián)合：常規(guī)先行內(nèi)分泌科診治，如系統(tǒng)指標(biāo)(血糖、血壓、血脂等)未達(dá)標(biāo)，先控制后再行眼科治療；并發(fā)糖尿病腎病、周圍神經(jīng)炎等DR患者眼科療效可能不佳，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌等科會(huì)診，確定治療時(shí)機(jī)和方式，此種聯(lián)合持續(xù)患者終生。④建立眼科、內(nèi)科醫(yī)生及患者聯(lián)系手冊(cè)：內(nèi)容包括眼科醫(yī)生需要的內(nèi)科信息、內(nèi)科醫(yī)生需要的眼科信息、患者須知的DR防治知識(shí)及隨診復(fù)查時(shí)間；患者及醫(yī)生聯(lián)系電話等。交由患者保存。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

共完成349例(698眼)DR宣教、聯(lián)系手冊(cè)建立及其相關(guān)臨床診治。該組糖尿病患者對(duì)DR的知曉率提高，治療依從性增加。隨訪期內(nèi)患者系統(tǒng)指標(biāo)均達(dá)到2009-2012年中國(guó)2型糖尿病防治指南的控制目標(biāo)。

其中有100例(200眼)未發(fā)生眼底病變(DR檢出率71.3%)；為其中249例(409 眼)施行了眼底激光治療，88例(89眼)施行了玻璃體切割手術(shù)(治療率71.3%)，治療后165患眼視力改善(視力改善率33.21%)，276患眼視力保持(視力保持率55.36%)；隨訪期間，無一例發(fā)生眼球摘除。

討論

理想的減少糖尿病性盲的有效措施是實(shí)施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和疾控機(jī)構(gòu)為一體的“三級(jí)”糖尿病管理機(jī)制，開展糖尿病并發(fā)癥篩查，早期發(fā)現(xiàn)并阻止DR進(jìn)展[6，7]。免散瞳眼底照相及遠(yuǎn)程圖像傳輸是DR篩查和處理眼底病變的趨勢(shì)[8]。但“三級(jí)”網(wǎng)絡(luò)的建立完善以及各基層醫(yī)院眼底照相機(jī)的配置、遠(yuǎn)程傳輸中心的建立，需要各級(jí)人員認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一和財(cái)力物力投入，短期內(nèi)無法廣泛推廣。在各地經(jīng)濟(jì)文化水平發(fā)展不一的情況下，基于對(duì)疾病防控原則的一致性，探尋適宜本地區(qū)情況的DR防治措施具有重要意義。

本研究根據(jù)本地區(qū)DR防治工作2個(gè)薄弱點(diǎn)，加強(qiáng)了糖尿病患者及家屬DR知識(shí)宣傳，增加其對(duì)DR危害性認(rèn)識(shí)，提高DR就診率；同時(shí)，將DR眼科檢查流程化、分期統(tǒng)一化、治療方案?jìng)€(gè)性化。組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，掌握這些規(guī)范化診治知識(shí)，相互轉(zhuǎn)診、會(huì)診，最大限度減少DR漏診、誤診和漏治。

本研究改變了以往眼科“一次性”接診糖尿病患者模式，眼科、內(nèi)科醫(yī)生及患者聯(lián)系手冊(cè)的建立，使多科聯(lián)合、醫(yī)患溝通更為方便具體，DR終生隨訪治療可能性增加，眼部療效長(zhǎng)期鞏固得以保證。

本措施為該地區(qū)DR防治工作提供了借鑒。但隨著DR知識(shí)更新，該措施許多內(nèi)容也需要不斷改進(jìn)與完善。如改進(jìn)門診患者宣教方式內(nèi)容，最大限度節(jié)省時(shí)間以應(yīng)對(duì)更多患者；聯(lián)系手冊(cè)如能以網(wǎng)絡(luò)形式呈現(xiàn)，在電子產(chǎn)品廣泛使用的今天可能更完整方便。

另外，本組患者DR檢出率及治療率較高，與本組多為長(zhǎng)病程且有視力損害而就診的糖尿病人群有關(guān)，不代表整個(gè)地區(qū)平均DR患病情況。

不同地區(qū)廣大醫(yī)務(wù)人員以及患者和全社會(huì)共同努力，一定能使我國(guó)DR的防治工作蓬勃發(fā)展，適應(yīng)我國(guó)人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需求。

[1]Xu Y,Wang L,He J,et al.2010 China Noncommunicable Disease Surveillance Group. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J].JAMA,2013,310(9):948-59.

[2]李筱榮.糖尿病視網(wǎng)膜病變基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[J].中華眼底病雜志,2007,23(4): 234-237.

[3]張風(fēng).早期診斷,合理治療是減少糖尿病視網(wǎng)膜病變視功能損害的關(guān)鍵[J].中華眼底病雜志,2008,24(4):240-243.

[4]美國(guó)眼科學(xué)會(huì).眼科臨床指南[M].糖尿病視網(wǎng)膜病變.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì),北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[5]姚毅,趙軍平,馬志中,等.糖尿病眼底病防治指南[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19(2): 83-95.

[6]惠延年.糖尿病管理模式與糖尿病視網(wǎng)膜病變的防控[J].中華眼科雜志,2010,46(2): 97-99.

[7]黎曉新.糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治策略[J].中華眼科雜志,2008,44(1):6-8.

[8]Richardson DR,Fry RL,Krasnow M. Cost-savings analysis of telemedicine use for ophthalmic screening in a rural Appalachian health clinic[J].W V Med J,2013,109 (4):52-55.

實(shí)現(xiàn)健康教育服務(wù)全覆蓋，“十三五”全國(guó)健康促進(jìn)與教育工作規(guī)劃發(fā)布

日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《“十三五”全國(guó)健康促進(jìn)與教育工作規(guī)劃》，推動(dòng)落實(shí)“把健康融入所有政策”，到2020年實(shí)現(xiàn)全國(guó)居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到20%，提供覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的健康教育服務(wù)。

規(guī)劃還強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、加大經(jīng)費(fèi)保障、做好實(shí)施監(jiān)測(cè)，保障規(guī)劃順利落實(shí)。

(據(jù)www.news.cn)

Discussion on the clinical control measures of diabetic retinopathy

Zhang Yuxin1,Zhang Fuyan(Corresponding author)2,Li Jianyang2,Zhang Qiao2,Li Qing2Guizhou Medical University 5500041
Affiliated Hospital of Guizhou Medical University5500042

Fund project Science and technology project of Guizhou Province,fund number:Qiankehe S word[2011](3109),fund title:Double chlorine acid sodium eye drops to promote pupil atmosphere of diabetic retinopathy mydriasis and clinical study of inhibition of the laser in the treatment of miosis.Science and technology fund of Guizhou Province,fund number:Qiankehe J word[2008](2160). Fund title:Application of optical coherence tomography in patients with diabetic macular edema in Guizhou.Science and technology project of Guizhou Province,fund number:Qiankehe S word[2007](1050),fund title:Comprehensive prevention and treatment of diabetic retinopathy

Objective:To explore the clinical prevention and treatment measures that suitable for regional conditions for diabetic retinopathy(DR).Methods:349 cases(698 eyes)with decreased vision for complained of ophthalmology in our hospital in patients with type 2 diabetes were selected.They were given DR clinical prevention measures,including strengthening the DR knowledge propaganda,standardized Ophthalmology,department of endocrinology diagnosis and treatment methods,establish ophthalmology, physician and patient contact manual.Results:The measures were used to complete DR publicity,linkage manual establishment and diabetes and other complications in 349 patients with 698 eyes.Patient system indicators are up to 2009-2012 China's type 2 diabetes prevention and control guidelines;fundus laser treatment was performed in 249 eyes of 409 cases;88 cases(89 eyes) underwent vitrectomy,the vsual acuity was improved in 33.21%of patients;55.36%of the patients had no longer deterioration of vision after treatment.During the follow-up period,no enucleation occurred.Conclusion:The DR clinical control measures can reduce DR missed diagnosis,misdiagnosis and missed treatment rate,providing experience for the prevention and treatment of DR in the region.

Diabetic retinopathy;Clinical prevention and treatment;Measures

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.56

貴州省科技攻關(guān)項(xiàng)目，基金編號(hào)：黔科合S字[2011](3109)，基金題目：雙氯氛酸鈉眼藥水促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變瞳孔散大和抑制其激光治療中瞳孔縮小的臨床研究；貴州省科學(xué)技術(shù)基金，基金編號(hào)：黔科合J字[2008](2160)，基金題目：光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)在貴州省糖尿病黃斑水腫患者中的應(yīng)用；貴州省科技攻關(guān)項(xiàng)目，基金編號(hào)：黔科合S字[2007](1050)，基金題目：糖尿病視網(wǎng)膜病變的綜合防治