術(shù)后肺部并發(fā)癥防治的非通氣相關(guān)策略研究進(jìn)展

顏勇軍

642350四川省安岳縣人民醫(yī)院麻醉科

術(shù)后肺部并發(fā)癥防治的非通氣相關(guān)策略研究進(jìn)展

顏勇軍

642350四川省安岳縣人民醫(yī)院麻醉科

手術(shù)后的肺部并發(fā)癥十分常見，且術(shù)后肺部并發(fā)癥比其他并發(fā)癥的花費(fèi)更多，住院時間更長，因此有必要采取相應(yīng)措施預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。本文通過文獻(xiàn)綜述，闡述非通氣相關(guān)策略在防治術(shù)后肺部并發(fā)癥中的研究進(jìn)展。

肺部；并發(fā)癥；非通氣；研究進(jìn)展

肺部并發(fā)癥是十分常見的術(shù)后并發(fā)癥。采取相應(yīng)措施預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥很有必要。

術(shù)前評估與治療

術(shù)前評估包括困難氣道評估、氣道炎癥、吸煙指數(shù)和肺功能檢查。氣道高反應(yīng)性和肺功能受損的高?；颊?，例如高齡、肥胖、支氣管哮喘、有吸煙史和慢性阻塞性肺疾病的患者，可以使用霧化糖皮質(zhì)激素吸入和支氣管擴(kuò)張劑減輕氣道炎癥和高敏性。對于穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺病患者有臨床癥狀和(或)有運(yùn)動能力受限的情況應(yīng)該治療，無論是長效還是短效的藥物，都應(yīng)該在圍手術(shù)期持續(xù)使用，包括β2受體激動劑[1]。近1個月發(fā)生肺部感染者，擇期手術(shù)應(yīng)該延遲至癥狀、體征消失和肺功能恢復(fù)[2]。對氣道高敏的患者，在麻醉時應(yīng)盡可能避免插管和使用容易引起組胺釋放和支氣管痙攣的藥物，無法避免全麻時應(yīng)在插管和拔管時達(dá)到相應(yīng)麻醉深度。

戒煙禁酒

戒煙對肺部并發(fā)癥的預(yù)防是有效的，戒煙的時間非常重要。臨近手術(shù)之前戒煙減少咳嗽的發(fā)生、降低碳氧血紅蛋白的水平、恢復(fù)纖毛作用、提高整個氣管支氣管的反應(yīng)性，但會增加術(shù)后氣道分泌物。戒煙2～4周降低氣道高敏、減少分泌物形成。目前戒煙的具體推薦時間仍不確定，大部分資料顯示，戒煙≥4周，可減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。酒精是術(shù)后肺炎、住院日延長的獨(dú)立危險因素。它會影響肺泡上皮屏障功能，損害肺的免疫功能、抗氧化能力以及肺泡表面活性物質(zhì)，增加術(shù)后再插管率和呼吸功能不全的發(fā)生[4]。雖然一些試驗表明術(shù)前戒酒4周比持續(xù)飲酒術(shù)后肺炎、低氧和呼吸功能不全更少發(fā)生，但是證明其對PPC確實有效的研究依然很少。

物理治療

在美國，多學(xué)科的呼吸管理方案ICOUGH強(qiáng)調(diào)誘發(fā)性肺量計、訓(xùn)練深呼吸和咳嗽、早期下床活動、床頭抬高25°[5]，波士頓大學(xué)醫(yī)療中心使用這些干預(yù)措施后，肺部并發(fā)癥從2.6%降到1.6%。胸部物理治療還包括體位及轉(zhuǎn)移、呼吸控制、主動呼吸周期技術(shù)、胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣技術(shù)、誘發(fā)性肺量計等[6]。誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練旨在通過提供視覺反饋，鼓勵患者最大吸氣，被廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)、腹部手術(shù)高?；颊叩男g(shù)前預(yù)防和術(shù)后肺部康復(fù)訓(xùn)練。長期臥床增加肺部感染和肺不張的發(fā)生，降低肺功能殘氣量，使得肺泡通氣減少，是導(dǎo)致術(shù)后患者平臥位后缺氧的主要原因。許文庭發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)即下床活動的患者比術(shù)后2 d后下床的患者肺部并發(fā)癥更少[7]。

圍手術(shù)期體液管理

對于小手術(shù)，限制性補(bǔ)液減少術(shù)后用力肺活量，但是增加術(shù)后惡心、嘔吐的概率；對胸科手術(shù)，開放性輸液會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥；對于腸道手術(shù)，不論是限制還是開放輸液晶體液的過多輸入都會增加術(shù)后ARDS的風(fēng)險。徐慧等發(fā)現(xiàn)食管癌手術(shù)中補(bǔ)液速度和術(shù)后前3 d的補(bǔ)液量是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[8]，為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，術(shù)中輸液速度最好≤12.07 mL/(kg·h)，術(shù)后前3 d補(bǔ)液≤178.57 mL/kg。關(guān)于液體種類的使用尚無定論。有推薦晶體僅用維持劑量，用膠體來穩(wěn)定血流動力學(xué)以及保證尿量；出血等液體丟失用膠體來等容替代；不推薦給予第3間隙和利尿等液體的丟失等[9]?？梢妵中g(shù)期個體化液體管理和目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療尤為重要，尤其是對于老年患者。

早期拔管

隨著大量去極化肌松藥物的使用，肌松藥的殘余作用增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率越來越被大家所熟知，一個大樣本(11 355例)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用肌松拮抗劑以后全麻患者的肺部并發(fā)癥下降了1.75%[10]。但不恰當(dāng)?shù)厥褂棉卓箘┮矔黾有g(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。研究認(rèn)為選擇氣管拔管的時機(jī)是4個成串刺激(TOF)≥0.9，可避免肌松殘余作用[11]。持續(xù)性留置胃管使得患者咳嗽無力、導(dǎo)管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。持續(xù)性胃腸減壓使得患者咳嗽無力、導(dǎo)管侵入引起吸入性肺炎，增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，全胃切除的患者術(shù)后不留置胃管是一種安全、有效的治療方法，并且使胃腸功能恢復(fù)更快，減少肺部并發(fā)癥[12]。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療

區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可以削弱反射性呼吸肌抑制，增加患者的咳嗽力量，減低肺不張的發(fā)生率。與靜脈鎮(zhèn)痛比較，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)更少[13]。硬膜外鎮(zhèn)痛保護(hù)患者肺功能、提高肺活量測定值和氧合，減輕炎性反應(yīng)，幫助患者器官功能恢復(fù)，不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，而且能夠促進(jìn)肺葉切除術(shù)后肺部感染患者肺功能恢復(fù)[14]。多模式鎮(zhèn)痛運(yùn)用不同方法和藥物達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，避免單一藥物不良反應(yīng)，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。基于加速康復(fù)外科和智能化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理平臺提出圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向全程鎮(zhèn)痛，通過成立急性疼痛服務(wù)小組、利用信息化手段和多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)持續(xù)提高圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛個體化水平，更有助于實現(xiàn)減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生[15]。

雖然目前有不少降低肺部并發(fā)癥的非通氣相關(guān)的干預(yù)措施，但很多治療方案并沒有確切的證據(jù)，需要進(jìn)一步試驗和臨床收集。肺部并發(fā)癥延長患者住院時間，增加患者住院費(fèi)用，影響患者滿意度。不止對高風(fēng)險患者要做好干預(yù)措施，對于普通患者也有必要。

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Research progress of non ventilation related strategies for prevention and treatment of postoperative pulmonary complications

Yan Yongjun
Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Anyue County,Sichuan Province 642350

Complications after pulmonary surgery are very common.The postoperative pulmonary complications cost more than other complications,and length of hospital stay was longer,so it is necessary to take corresponding measures to prevent postoperative pulmonary complications.In this study,literature review is given to illustrate the progress of non ventilation related strategies in the prevention and treatment of postoperative pulmonary complications.

Lungs;Complication;Non ventilation;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.6