血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究

暢特蕊

山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室 山西省侯馬市 043000

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究

暢特蕊

山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室 山西省侯馬市 043000

目的：研究血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞導(dǎo)致失功的影響因素，為控制影響因素，延長(zhǎng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命提供依據(jù)，服務(wù)于臨床。方法：回顧性研究2010年1月至2016年5月于我院首次造瘺進(jìn)行維持性自體血液透析因內(nèi)瘺栓塞導(dǎo)致失功的患者35人，作為觀察組，1:1匹配同期首次造瘺且至研究結(jié)束時(shí)內(nèi)瘺通暢的患者35人作對(duì)照組，比較兩組患者的臨床及生化指標(biāo)并利用觀察組患者數(shù)據(jù)做COX回歸分析。結(jié)果：兩組患者年齡、平均動(dòng)脈壓（MBP）、白蛋白（ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（Fib）、甲狀旁腺素（PTH）均具有顯著性差異（p＜0.05），COX線性回歸分析出糖尿病、CRP、Fib、ALB與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞存在回歸關(guān)系。結(jié)論：糖尿病、高CRP、高Fib為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，ALB為其保護(hù)因素。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓形成；因素分析

建立并維持一條通暢的血管通路可以說(shuō)是建立了一條血液透析患者的“生命線”，目前在臨床中經(jīng)常使用的血管通路包括中心靜脈導(dǎo)管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管3種。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用壽命最長(zhǎng)、并發(fā)癥少、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，已成為我國(guó)血液透析患者第一選擇的永久性血管通路。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)因血栓形成而影響內(nèi)瘺功能，因此找到影響血栓形成的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素并加以干預(yù)，對(duì)于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命至關(guān)重要。本研究通過(guò)回顧性研究自2010年以來(lái)于我院首次造瘺進(jìn)行血液透析的79名患者，比較分析導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）每周進(jìn)行透析2-3次；

（2）未進(jìn)行過(guò)腹膜透析、腎移植，且本次入院為首次造瘺；

（3）手術(shù)方式均采取利用非慣用手的腕部或鼻煙窩橈動(dòng)脈、頭靜脈側(cè)側(cè)吻合或腕部尺動(dòng)脈、貴要靜脈側(cè)側(cè)吻合；

（4）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：可觸及內(nèi)瘺處震顫，瘺口處2-3cm聞及血管雜音、穿刺血流量達(dá)200-250ml/min；

（5）血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn)：觸及瘺管及流出道震顫減弱或消失，穿刺血流量<180ml/min，血管彩色多普勒超聲顯示血栓形成；

（6）研究從內(nèi)瘺成熟開(kāi)始使用算起（術(shù)后4-8周），至內(nèi)瘺因栓塞失功結(jié)束。

1.1.2 一般資料

觀察組男性患者20人，女性患者15人，研究結(jié)束時(shí)年齡57.5±10.2歲，其中糖尿病患者13人；對(duì)照組男性患者21人，女性患者14人，研究結(jié)束時(shí)年齡48.2±9.5歲，其中糖尿病患者4人。兩組患者性別比例（X2=0.059，p>0.05）不存在顯著性差異，可以比較。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

每周2-3次，每次透析時(shí)間為4～5h，血流量200～250ml/min，以碳酸鹽溶液作為透析液，流速為500ml/min。儀器為Fresenius4008B，透析器為三醋酸纖維膜，普通肝素或低分子肝素常規(guī)抗凝。穿刺點(diǎn)由動(dòng)脈化靜脈的近心端向動(dòng)脈段移動(dòng)，繩梯式穿刺，因?yàn)槿舸┐淌”仨毤訅褐寡粝却┐虅?dòng)脈段，加壓后血管充盈不良，難以再次穿刺。

1.2.2 研究方法

收集病例組和對(duì)照組資料，包括一般資料（年齡、性別、血壓、原發(fā)?。?dòng)靜脈內(nèi)瘺情況（血管吻合方式、術(shù)者、內(nèi)瘺使用時(shí)間、內(nèi)瘺開(kāi)始使用時(shí)及結(jié)束時(shí)的超聲報(bào)告）、血液化驗(yàn)指標(biāo)（MBP、ALB、CRP、Hb、Fib、PTH）等。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組間觀察指標(biāo)比較

研究結(jié)束時(shí)，觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺平均使用壽命為68.5±17.7個(gè)月。比較觀察組與對(duì)照組間的臨床及生化指標(biāo)（見(jiàn)表1），觀察組的平均動(dòng)脈壓（MBP）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（Fib）、甲狀旁腺素（PTH）均顯著高于對(duì)照組，白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）顯著低于對(duì)照組，觀察組患者的平均年齡也顯著高于對(duì)照組。

表1：兩組間觀察指標(biāo)比較

2.2 觀察組內(nèi)瘺壽命與相關(guān)因素線性分析

糖尿病、CRP、Fib、ALB與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞存在回歸關(guān)系，糖尿病、高CRP、高Fib為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，ALB為其保護(hù)因素。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2：觀察組內(nèi)瘺壽命與相關(guān)因素間回歸關(guān)系（COX回歸分析）

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)手術(shù)將動(dòng)靜脈端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合，從而使表淺靜脈動(dòng)脈化，可以通過(guò)穿刺靜脈獲得足以進(jìn)行血液透析的血流量。有研究顯示，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的2年通暢率65%，4年通暢率降至48%。[1]內(nèi)瘺栓塞是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的常見(jiàn)原因之一，受到多種因素影響。糖尿病已經(jīng)是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，本研究的結(jié)果也與之相符，觀察組糖尿病患者所占比例也顯著高于對(duì)照組，線性分析中糖尿病也是內(nèi)瘺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這可能與高血糖和糖基化終末產(chǎn)物可引起體內(nèi)一系列炎癥因子表達(dá)增多有關(guān)，這些炎癥因子損傷血管內(nèi)膜，促使血小板、纖維蛋白及紅細(xì)胞的聚集，進(jìn)一步形成血栓。[2]還有研究顯示糖尿病患者的內(nèi)瘺瘺口隨時(shí)間縮小，而非糖尿病患者瘺口面積隨時(shí)間增大，這也是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不適合糖尿病患者的原因，更推薦糖尿病患者使用腹膜透析。[3]

在本研究中，觀察組白蛋白36.65±5.57g/L，顯著低于對(duì)照組39.75±6.28g/L，且白蛋白與內(nèi)瘺栓塞線性負(fù)相關(guān)，是其保護(hù)性因素。這可能是由于白蛋白是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的反映指標(biāo)，低白蛋白代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，血管彈性下降，也不利于血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時(shí)的內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)和再生，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，促進(jìn)血栓形成。

[1]李澤爭(zhēng),王葳,姜燕,陸石,于秀峙,王巍巍,張金元.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(11):961-964.

[2]李彩鳳,許樹(shù)根,沈淑瓊,梁萌.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2013,12(2):78-81.

[3]胡代軍,劉璠娜,尹良紅.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成的影響因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(5):677-680.

暢特蕊（1977-），女，山西省侯馬市人。2011年畢業(yè)于南陽(yáng)理學(xué)院護(hù)理專(zhuān)業(yè)。現(xiàn)為山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室主管護(hù)師。研究方向?yàn)檠簝艋o(hù)理。