日間手術(shù)病歷質(zhì)控難點(diǎn)及應(yīng)對策略*

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光

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日間手術(shù)病歷質(zhì)控難點(diǎn)及應(yīng)對策略*

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光*

通過積極學(xué)習(xí)相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，制定和維護(hù)日間手術(shù)病歷模板，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷書寫培訓(xùn)，建立日間手術(shù)病歷監(jiān)控平臺，多渠道反饋質(zhì)控信息，多措并舉，促進(jìn)病歷質(zhì)量提升。同時，在工作中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)病歷質(zhì)控中存在問題，結(jié)合實(shí)際，分析原因，制定改進(jìn)措施，把好日間手術(shù)病歷質(zhì)量關(guān)，為日間手術(shù)順利開展提供了重要保障。

日間手術(shù)；病歷模板；質(zhì)控難點(diǎn)；應(yīng)對策略

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an,Shaanxi,710032,China

實(shí)施日間手術(shù)已成為廣泛共識，將促使醫(yī)院、患者等多方獲益[1-2]。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院高度重視日間手術(shù)，將其列為2016年醫(yī)院四大工程之一，在全院大力推行。但由于日間手術(shù)住院時間短、病種多、周轉(zhuǎn)快，病歷書寫工作量較大，普通病歷模板很難適用于日間手術(shù)病歷。為適應(yīng)快捷的日間手術(shù)工作，設(shè)計(jì)簡潔、規(guī)范、實(shí)用的日間手術(shù)病歷模板迫在眉睫。同時，日間手術(shù)病歷質(zhì)控也是病歷質(zhì)控重點(diǎn)。

1 質(zhì)控難點(diǎn)

1.1 國家層面缺乏統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)

日間手術(shù)在我國尚屬于初步發(fā)展階段，沒有全國統(tǒng)一的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)[3]。各家醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，在不斷摸索和逐步完善中形成的病歷，樣式各異，水平參差不齊。開展日間手術(shù)較好的醫(yī)院，如華西醫(yī)院、湘雅三院等，都成立了獨(dú)立的日間手術(shù)中心，日間手術(shù)由中心統(tǒng)一管理，日間手術(shù)病歷多采用表格式模板。也有一些醫(yī)院仍沿用日常住院病歷格式，簡化內(nèi)容，或在24小時出入院記錄基礎(chǔ)上進(jìn)行完善。

1.2 醫(yī)院層面缺少統(tǒng)一的監(jiān)控平臺

目前，該院日間手術(shù)實(shí)行統(tǒng)分管理模式，由醫(yī)院集中管理，日間手術(shù)病房建立在各臨床科室。如何從所有住院患者中準(zhǔn)確抓取日間手術(shù)病歷，實(shí)時質(zhì)控，并及時反饋，確保出科病歷質(zhì)量，是質(zhì)控工作面臨的新挑戰(zhàn)。

2 應(yīng)對策略

2.1 積極參加學(xué)習(xí)國家級培訓(xùn)討論

2016年5月，該院派質(zhì)控員專程赴四川成都參加了由國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合四川省衛(wèi)生計(jì)生委舉辦的“日間手術(shù)電子病歷研討會”，重點(diǎn)對日間手術(shù)電子病歷模板進(jìn)行研討、交流，提出意見、建議。雖然模板內(nèi)容暫未統(tǒng)一，但更傾向于采用表格式病歷模板，主要優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容涵蓋齊全、書寫方便、可操作性強(qiáng)，并能與臨床路徑、麻醉評估等相結(jié)合。國家衛(wèi)生計(jì)生委將對收集到的意見與建議進(jìn)行深入研究，擬按疾病、病種、術(shù)式等進(jìn)一步規(guī)范書寫模板，提出下一步全國性執(zhí)行方案。學(xué)習(xí)和交流為該院日間手術(shù)病歷質(zhì)控工作提供了指導(dǎo)。

2.2 結(jié)合自身特點(diǎn)制定病歷模板

該院消化外科率先開展了日間手術(shù)。2013年，質(zhì)量管理科根據(jù)國家《病歷書寫基本規(guī)范》要求，通過考察兄弟醫(yī)院病歷模板，在征集消化外科意見和建議后，在科室協(xié)助下，設(shè)計(jì)了日間手術(shù)24小時入出院病歷模板，使病歷格式相對結(jié)構(gòu)化，滿足了消化外科臨床工作需求。2016年初，該院大力推行日間手術(shù)，由于各科臨床特點(diǎn)、收治病種、手術(shù)方式各異，現(xiàn)有病歷模板顯現(xiàn)出了局限性。為此，質(zhì)量管理科在廣泛征求科室意見的基礎(chǔ)上，對新開展的?？菩暂^強(qiáng)的日間手術(shù)病歷模板進(jìn)行了修訂與審核，并對現(xiàn)有模板進(jìn)行了維護(hù)與改進(jìn)，最終形成了通用模板和?？颇０逑嘟Y(jié)合的格局。醫(yī)生反映既符合病歷書寫規(guī)范，又能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，達(dá)到了內(nèi)容簡化、便于操作的目的。

2.3 重視病歷書寫培訓(xùn)

如何將固定的模板較好地應(yīng)用于每一份病歷中，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者臨床診斷治療過程和結(jié)果，強(qiáng)化培訓(xùn)是關(guān)鍵。2016年初，質(zhì)量管理科舉辦質(zhì)控組長基礎(chǔ)質(zhì)量培訓(xùn)班。質(zhì)控組長是連接機(jī)關(guān)職能部門與臨床科室的橋梁和紐帶，是科主任開展質(zhì)量管理工作的得力助手。培訓(xùn)時，質(zhì)量管理科對書寫日間手術(shù)病歷進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，既有理論培訓(xùn)，又有上機(jī)操作練習(xí)，確保每位質(zhì)控組長均掌握日間手術(shù)病歷書寫要求。隨后，由質(zhì)控組長對全體醫(yī)生進(jìn)行模板使用培訓(xùn)，同時對出科病歷進(jìn)行審核把關(guān)。通過培訓(xùn)，目前全院醫(yī)生均能熟練應(yīng)用日間手術(shù)病歷書寫模板。

2.4 建立監(jiān)控平臺

病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)生基本素質(zhì)等的綜合體現(xiàn)。醫(yī)生依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地書寫病歷，對減少醫(yī)療糾紛發(fā)生具有至關(guān)重要的作用[4-5]。病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為達(dá)到每日實(shí)時、準(zhǔn)確抓取日間手術(shù)病歷的目的，質(zhì)量管理科聯(lián)合數(shù)字化中心，在現(xiàn)有運(yùn)行病歷質(zhì)控平臺上，增設(shè)日間手術(shù)病歷專項(xiàng)監(jiān)控平臺。質(zhì)量管理科每位質(zhì)控員每天優(yōu)先質(zhì)控所分管片區(qū)的日間手術(shù)病歷，內(nèi)容涵蓋病歷時限質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量，第一時間對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行超時、缺陷提示及質(zhì)控扣分。臨床醫(yī)生登陸醫(yī)生工作站，質(zhì)控缺陷及扣分通過顏色標(biāo)識及時提示，便于及時查閱并整改。實(shí)時反饋病歷存在問題，成為終末病歷質(zhì)量提升的重要保障。

2.5 多渠道反饋質(zhì)控信息

通過日間手術(shù)病歷監(jiān)控平臺，質(zhì)量管理科可以第一時間把病歷中存在的問題反饋給主管醫(yī)生。但由于主管醫(yī)生工作量大，不能及時查看反饋信息，且隨著醫(yī)院日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的不斷壯大，現(xiàn)有反饋途徑也很難保證質(zhì)量改進(jìn)的有效落實(shí)。因此，質(zhì)量管理科通過不斷摸索和總結(jié)，建立了多渠道的病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，將病歷質(zhì)控信息通過監(jiān)控平臺和下科督導(dǎo)反饋給主管醫(yī)生，通過質(zhì)控例會集中反饋給各科室質(zhì)控組長，通過重點(diǎn)科室重點(diǎn)反饋和質(zhì)量簡報書面反饋給科室主任，同時依據(jù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，將每月的病歷質(zhì)量考評結(jié)果對應(yīng)到具體科室、病區(qū)和責(zé)任人，與科室或個人績效掛鉤。多渠道的病歷質(zhì)量反饋機(jī)制不僅適用于日間手術(shù)病歷，也推廣應(yīng)用至全院所有病歷，使病歷質(zhì)量管理處于良性循環(huán)，促進(jìn)了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3 展望

2015年5月6日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號)中，特別提出要“推行日間手術(shù)”。日間手術(shù)被列為2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。為適應(yīng)日間手術(shù)快捷、高效的節(jié)奏，希望相關(guān)部門引進(jìn)國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，盡快從國家層面制定全國統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范，助力我國日間手術(shù)蓬勃發(fā)展。

[1] 楊 麗,趙 春,賈同英，等.上海市級醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)者意向研究[J].中國醫(yī)院,2015(4):10-12.

[2] 愈德梁，劉小南，寧鵬濤.中國日間手術(shù)政策演變及對醫(yī)療決策發(fā)展的啟示[J].臨床決策研究，2016,37(6B):4-7.

[3] 于麗華.中國日間手術(shù)發(fā)展的歷程與展望[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(6):16-18.

[4] 李 準(zhǔn),宋 萍,趙文龍.病歷質(zhì)量現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案,2016,17(1):14-17.

[5] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.病案信息技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:320.

責(zé)任編輯：吳小紅

Difficulties and Countermeasures on Quality Control of Medical Records of Daytime Surgery/

AN Shujie,LIU Wei,WANG Hongbin,et al.//

Through active learning of the state policies and regulations, combining with the characteristics of hospital, medical record templates for daytime surgery were established and maintained, surgery medical record writing training was strengthened, the medical records monitoring platform was established, multi-channel quality information feedback was carried out, which promoted the quality improvement of the medical record. The problems existing in the quality control of the daytime surgery medical records were timely found, combining the reality of the hospital, the reasons were analyzed, improvement measures were made, the good medical record quality was kept, which provided the important guarantee for the smoothly performing of the daytime surgery.

Daytime Surgery; Template of Medical Records; Quality Control Difficulties; Countermeasures

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.12

陜西省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2016KRM103)

王東光 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

2016-09-23

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):32-33

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光*

王東光：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部主任

E-mail：liuwenyu@fmmu.edu.cn