醫(yī)院數(shù)字化病案運(yùn)用的探討

王奕晶

浙江省湖州市婦幼保健院病案室，浙江湖州 313000

醫(yī)院數(shù)字化病案運(yùn)用的探討

王奕晶

浙江省湖州市婦幼保健院病案室，浙江湖州 313000

隨著就醫(yī)人數(shù)的不斷增加以及病案信息事業(yè)的發(fā)展，給病案管理信息化建設(shè)帶來(lái)了巨大壓力，并且提出了新的需求，原有的病案管理模式已掣肘日常工作的開(kāi)展，在此背景之下，該院引入了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)。在日常使用的這幾年中，通過(guò)兩種管理模式的比較，總結(jié)原有病案管理模式中的不足，探尋數(shù)字化病案管理所具有的優(yōu)勢(shì)，探討醫(yī)院引入數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的重要性。

病案；數(shù)字化；信息化

病案信息是醫(yī)、教、研的重要資源、醫(yī)院管理和醫(yī)保付費(fèi)與衛(wèi)生政策的依據(jù),病案管理的信息化建設(shè)為其作用的發(fā)揮提供了強(qiáng)有力的支撐和保障,病案管理的信息化使病案資源信息實(shí)現(xiàn)了共享；為病案質(zhì)量管理部門(mén)提供了新的質(zhì)量控制手段；提高了病案資料對(duì)外利用的效率；節(jié)省了紙質(zhì)病案存儲(chǔ)的空間；改變了病案管理工作方式，使病案管理模式發(fā)生了變革[1]。

在全面開(kāi)放二胎政策的時(shí)代背景下，由于該院身為婦幼保健醫(yī)院的?？铺厥庑?，對(duì)周邊地區(qū)的影響力日漸擴(kuò)大，使得住院人數(shù)也與日俱增。隨之而來(lái)的問(wèn)題就是導(dǎo)致病案庫(kù)房的儲(chǔ)存壓力劇增，這樣不但增加了工作人員的工作壓力，同時(shí)也給病歷的再次利用和安全保管帶來(lái)了巨大的矛盾。為了解決這一系列的問(wèn)題，該院引進(jìn)了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，并于2011年12月開(kāi)始對(duì)1997年12月—2010年12月的老病歷進(jìn)行了數(shù)字化病案處理。數(shù)字化病案系統(tǒng)最重要的組成部分是高深的數(shù)字化技術(shù)，其精髓就在于可以對(duì)各種紙質(zhì)的病案原件進(jìn)行掃描，以此來(lái)獲得相應(yīng)的數(shù)字化信息[2]。目前該院的病案數(shù)字化處理系本地區(qū)首家，此次數(shù)字化翻拍歷時(shí)2年，總共數(shù)字化處理病案近16萬(wàn)份。在病案數(shù)字化處理項(xiàng)目的啟動(dòng)到現(xiàn)在日常使用的6年中，發(fā)現(xiàn)了一些值得探討的地方，下面將結(jié)合自身的見(jiàn)解加以說(shuō)明。

1 數(shù)字化病案管理較之于紙質(zhì)病案管理所存在的優(yōu)勢(shì)

1.1 提高庫(kù)房?jī)?chǔ)存率，實(shí)現(xiàn)異地存放

該院病案室位于老住院樓，建成至今已超過(guò)60年，由于建筑結(jié)構(gòu)的原因，不能承受巨大的病案庫(kù)存的壓力，所以無(wú)法使用密集架。60多年的建院史，積累的病歷檔案數(shù)量十分龐大，現(xiàn)有庫(kù)房容量無(wú)法滿足日益增加的新病歷檔案所需的存放空間。在對(duì)老病歷進(jìn)行了數(shù)字化處理以后，實(shí)現(xiàn)了70萬(wàn)張圖像的保存，病歷檔案打包成箱，存放在專門(mén)為數(shù)字化處理后的原始病歷準(zhǔn)備的庫(kù)房中。節(jié)省出現(xiàn)有庫(kù)房60%的空間，緩解了原先新病歷存放對(duì)庫(kù)房的高負(fù)荷情況。同時(shí)通過(guò)上傳圖像，可以實(shí)現(xiàn)老病歷異地存放、本地調(diào)取，便利性、準(zhǔn)確性、安全性都獲得極大提升。

1.2 實(shí)現(xiàn)資源共享

數(shù)字化病案就是將紙質(zhì)病案翻拍成圖像，保存于數(shù)據(jù)服務(wù)器中，使用者可以通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在數(shù)字化病案查詢系統(tǒng)中進(jìn)行查詢、閱覽、打印等，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可以使使用者足不出戶就可以看到病案，從中可以大大縮減人力物力，數(shù)字化病案提供病案信息共享的高效平臺(tái)，使病案日常工作更加便捷，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，提高了病案利用的效率[3]。在數(shù)字化病案和電子病歷相結(jié)合后，歷史病歷和現(xiàn)行病歷才能互通銜接，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間，不同醫(yī)院之間，不同地區(qū)之間的病案信息互通合作，病案信息化建設(shè)才能互通有無(wú)。

1.3 提高工作效率

在紙質(zhì)病案管理的過(guò)程中，病歷會(huì)不停地被患者、醫(yī)生重復(fù)的使用，在查找上會(huì)浪費(fèi)使用者的等待時(shí)間，亦或在存放的過(guò)程中發(fā)生了存放位置、順序上的錯(cuò)誤，大大增加查找病案的時(shí)間。而通過(guò)病案的數(shù)字化，我們則可以通過(guò)數(shù)字化病案系統(tǒng)進(jìn)行檢索查閱，調(diào)取打印需要的內(nèi)容，無(wú)需手工查找，縮短了等待時(shí)間且規(guī)避了存放失誤所帶來(lái)的影響。從原本復(fù)印一本病歷需要十幾分鐘到現(xiàn)在的幾分鐘，顯而易見(jiàn)數(shù)字化病案能通過(guò)縮短檢索時(shí)間來(lái)提高工作效率，達(dá)到病案管理零差錯(cuò)，更好地發(fā)揮病案作用[4]。

現(xiàn)如今，醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，作為該院的服務(wù)窗口，積極響應(yīng)政府“一站式服務(wù)”的號(hào)召。通過(guò)推動(dòng)數(shù)字化病案的進(jìn)程，省去預(yù)約、排隊(duì)、長(zhǎng)時(shí)間等候等大量繁瑣的程序，節(jié)省了患者的時(shí)間，優(yōu)化了服務(wù)流程，提高了服務(wù)效率，盡可能滿足患者的切實(shí)需求。

1.4 形成新的病案管理模式

當(dāng)紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化的處理后，隨之而來(lái)的是形成了一套與過(guò)去病案管理有所不同的新型病案管理模式。病案數(shù)字化處理使病案信息管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在當(dāng)今信息化飛速發(fā)展的年代，重點(diǎn)關(guān)注病案數(shù)字化翻拍質(zhì)量，使數(shù)字化病案在實(shí)際應(yīng)用中最大程度地替代病案原件，提高病案查詢利用效率，真正發(fā)揮病案信息的價(jià)值和作用，具有深遠(yuǎn)的意義[5]。病案的再次使用是實(shí)現(xiàn)病案價(jià)值的體現(xiàn)，而過(guò)去的病案管理是通過(guò)不斷出庫(kù)入庫(kù)的重復(fù)工作來(lái)實(shí)現(xiàn)，這樣其實(shí)是會(huì)對(duì)紙質(zhì)病歷產(chǎn)生巨大的損害，不僅會(huì)磨損紙張，而且在再次入庫(kù)中會(huì)造成歸檔位置錯(cuò)誤，甚至于丟失。但是進(jìn)行了數(shù)字化處理后，一切病案的利用都是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)高速檢索，通過(guò)數(shù)字化病案管理，減少很多中間環(huán)節(jié)，大大減少了病案工作人員在借閱、歸檔上架繁重的工作量[6]，同時(shí)更加有效的保護(hù)了原始病案的完整性。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的整合能更好的服務(wù)于醫(yī)院的一線工作，從各項(xiàng)數(shù)據(jù)中為醫(yī)院管理提供可靠的資料，實(shí)現(xiàn)病案管理的科學(xué)化和信息化。

2 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題

2.1 掃描處理后的病案完成質(zhì)量不高

由于該次病案數(shù)字化掃描的病歷是該院1997—2010年的老病歷，而過(guò)去的老病歷紙張規(guī)格不一致，化驗(yàn)報(bào)告單的粘貼位置不整齊會(huì)導(dǎo)致有一部分的內(nèi)容會(huì)被遮擋，撕開(kāi)又會(huì)影響紙質(zhì)原件的完整性。老病歷保存時(shí)間長(zhǎng)，紙張都已經(jīng)泛黃，變得透薄，正反兩面的字跡造成互相影響，最終造成部分病歷翻拍后的圖像清晰度不高，在日后的使用中無(wú)法達(dá)到原始病歷的效果。

2.2 掃描處理后的病案安全性不高

掃描后的病案圖像保存于系統(tǒng)服務(wù)器中，所有的使用都通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，而如今網(wǎng)絡(luò)安全是全社會(huì)共同面臨的問(wèn)題。由于數(shù)字化病案訪問(wèn)權(quán)限開(kāi)放度高，存放在服務(wù)器中的病案圖像容易被偽造、篡改，這樣會(huì)使計(jì)算機(jī)中的病歷與原始病歷產(chǎn)生不一致，同時(shí)患者的個(gè)人隱私資料不能得到有效的保護(hù)，在日后的工作中容易引發(fā)糾紛。

2.3 掃描過(guò)程中人為失誤導(dǎo)致工作重復(fù)，效率下降

此次病案數(shù)字化項(xiàng)目基本通過(guò)外包給掃描翻拍公司來(lái)進(jìn)行，而翻拍人員也不是專業(yè)的病案管理人員，翻拍員工作量與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，而過(guò)多追求數(shù)量上的多少，忽視翻拍質(zhì)量問(wèn)題。以至于出現(xiàn)下列常見(jiàn)現(xiàn)象：①病案漏頁(yè)、張冠李戴錯(cuò)拍、重復(fù)拍攝甚至整份病案漏拍現(xiàn)象。②翻拍成像不清晰、偏斜、黑邊、重疊等現(xiàn)象。③已拍病案內(nèi)部歸類出錯(cuò)較多[7]。這些失誤會(huì)在最后的使用中會(huì)導(dǎo)致種種不必要的麻煩。

3 對(duì)于數(shù)字化病案處理中存在的問(wèn)題而采取的措施

3.1 更換掃描設(shè)備，與電子病歷相結(jié)合

原始的數(shù)字化處理是運(yùn)用攝像頭的拍攝，這樣的拍攝雖然速度快，但是會(huì)影響到圖像清晰度。所以，在之前攝像頭拍攝的基礎(chǔ)上，又增加了掃描儀，對(duì)于拍攝效果不清晰的病案則運(yùn)用掃描儀進(jìn)行掃描。在原始病歷中，對(duì)已經(jīng)運(yùn)用了電子化的病案就可以直接從電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)入到數(shù)字化病案系統(tǒng)中，這樣不僅可以回避清晰度的問(wèn)題，還能減少掃描的張數(shù)，降低數(shù)字化翻拍的成本。

3.2 利用水印密碼加強(qiáng)防偽功能

對(duì)于掃描后的病案數(shù)據(jù)采用水印加密技術(shù)，能有效的防止數(shù)據(jù)的涂改和偽造。查閱病案要經(jīng)過(guò)病案室工作人員的密碼授權(quán)，才可以瀏覽病案內(nèi)容，從而加強(qiáng)了數(shù)字化病案的安全性、真實(shí)性[8]。

3.3 建立數(shù)字化病案處理質(zhì)控小組

在翻拍掃描小組中安排病案室人員進(jìn)行全程的質(zhì)控把關(guān)，對(duì)在翻拍掃描過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤及時(shí)提出糾正，進(jìn)行修改，確保在最后的使用過(guò)程中安全、準(zhǔn)確、無(wú)誤。

盡管現(xiàn)在的病案信息管理事業(yè)發(fā)展迅速，電子病案普及度高，但限制于諸多因素不少醫(yī)院至今還無(wú)法對(duì)老病案進(jìn)行數(shù)字化處理，造成醫(yī)院病案信息化建設(shè)的難以推進(jìn)?，F(xiàn)如今病案管理的發(fā)展方向已趨向無(wú)紙化，對(duì)于時(shí)代發(fā)展中所提出的種種要求，數(shù)字化病案是從紙質(zhì)病歷過(guò)渡到電子病歷中的必經(jīng)環(huán)節(jié)。自該院完成病案數(shù)字化處理到現(xiàn)在使用的6年中，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)所帶來(lái)的便利性是有目共睹的，獲得了醫(yī)院各科室與患者的認(rèn)可，由此可見(jiàn)醫(yī)院引人數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的選擇是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展方向，符合醫(yī)院信息化建設(shè)要求的。紙質(zhì)病案數(shù)字化的實(shí)施與應(yīng)用，改善了原有的病案管理模式，提高了工作效率，實(shí)現(xiàn)了病案的現(xiàn)代化管理，便于與未來(lái)的電子病案系統(tǒng)整合，促進(jìn)了醫(yī)院管理及病案管理信息化建設(shè)的發(fā)展[9]。

[1]劉克新,柏朝青,鄭琳.談病案管理信息化建設(shè)[J].中國(guó)病案,2012,13(12):28-29.

[2]隗薇.探討大型醫(yī)院病案管理中數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015（36）:25-27.

[3]蔡曉芳，趙彩蓮，岳虹.醫(yī)院數(shù)字化病案的質(zhì)量管理與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(2):75-76.

[4]陳鐘濤.某院錯(cuò)位病案原因分析和對(duì)策探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(6):141-142.

[5]楊婷,方孝梅,涂自良,等.病案數(shù)字化翻拍技術(shù)的質(zhì)控管理實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2013,14(9):46-47.

[6] 譚藝靈,唐瑞璠,彭三玲,等.病案信息化在病案服務(wù)利用中的應(yīng)用效率分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(3):349-353.

[7]陳小小,李揚(yáng)眉,梁瑩.淺談病案數(shù)字化翻拍的現(xiàn)狀[J].中國(guó)病案,2013,14(12):26-28.

[8]王溪．簡(jiǎn)析數(shù)字化病案發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2010,11(10):55.

[9]柳劍,魏敬,董新昱,潘銳銳.紙質(zhì)病案數(shù)字化的實(shí)施與應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2012,13(4):49-50.

R197.324

A

1672-5654（2017）07（c）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.054

2017-04-26）

王奕晶（1989-），女，浙江湖州人，本科，病案信息技術(shù)士，研究方向：病案信息管理。