運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案兩則

陳誠(chéng) 陳輝

430000湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生班1

430000武漢市第一醫(yī)院2

運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案兩則

陳誠(chéng)1陳輝2

430000湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生班1

430000武漢市第一醫(yī)院2

陳輝主任醫(yī)師從事臨床工作近30年，擅長(zhǎng)老年多發(fā)病、常見(jiàn)病的綜合診治，主要研究中西醫(yī)結(jié)合治療老年心腦血管疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者隨導(dǎo)師陳主任跟診，將陳主任臨床上運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療老年人冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

血府逐瘀湯；老年人；心絞痛；胸痹；臨床經(jīng)驗(yàn)

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，能活血祛瘀，行氣止痛，是治療胸中血瘀證之要方。冠心病心絞痛的主要癥狀是胸痛，按其癥狀分類(lèi)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，主要由氣滯血瘀、血脈瘀阻而致脈管不通，“不通則痛”。治療上予以活血化瘀法化瘀止痛，能獲得良好的療效。有臨床研究證實(shí)血府逐瘀湯能改善冠心病的胸痛癥狀及炎癥反應(yīng)[1]。

病位在心亦在血脈，病理關(guān)鍵是“瘀”

冠心病心絞痛屬于“胸痹”范疇，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胸痹病位在心，發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)。因心為“五臟六腑之大主”，主一身血脈運(yùn)行，心氣能推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行于脈管中。張仲景的《金匱要略》一書(shū)中認(rèn)為胸痹的病因、病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振，下焦陰寒太盛，濁飲內(nèi)停，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證?！额?lèi)證治裁·胸痹》篇中說(shuō)：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而痹結(jié)也。”指出由于胸中陽(yáng)氣不舒，濁陰得以上逆，而阻礙氣機(jī)升降，諸陽(yáng)受氣于胸中而發(fā)病?？芍?，在傳統(tǒng)觀點(diǎn)里，胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，主要病理基礎(chǔ)為胸陽(yáng)不振，病位在心。

陳輝主任認(rèn)為，冠心病心絞痛的病位除了心，亦在血脈。除心主血脈之外，肺之治節(jié)、肝之疏泄、脾之運(yùn)化、腎之氣化等與氣機(jī)相關(guān)的臟腑活動(dòng)均能影響氣血運(yùn)行，致血脈澀滯、血管不通而胸痛。西醫(yī)認(rèn)為冠心病心絞痛的病因是冠狀動(dòng)脈中的斑塊造成管腔狹窄，或不穩(wěn)定斑塊的脫落、破潰，導(dǎo)致血管阻塞或痙攣，引起急性或亞急性心肌缺血、缺氧，從而胸痛。而且現(xiàn)代研究也提出了有關(guān)胸痹病因病機(jī)的新觀點(diǎn)；如以陳可冀為代表的專(zhuān)家提出“瘀毒致易損斑塊”，認(rèn)為“毒、瘀”是不穩(wěn)定斑塊的重要病機(jī)[2]。丁書(shū)文等提出有形實(shí)邪[3]，阻礙氣機(jī)，郁而化為熱毒，傷及心絡(luò)營(yíng)陰，不通或不榮則痛，發(fā)為胸痹。不論傳統(tǒng)觀點(diǎn)中的氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等病因，還是新觀點(diǎn)中的瘀毒、熱毒所致的胸痹，或者西醫(yī)觀點(diǎn)中直觀地認(rèn)為瘀血是血管中的不穩(wěn)定斑塊，均是由各種原因?qū)е卵}不通暢，不通則痛，主要還是由于血液不能在血脈中順利運(yùn)行導(dǎo)致。

陳主任認(rèn)為，冠心病心絞痛的病理關(guān)鍵是“瘀”。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，血脈不通，血液運(yùn)行不暢易產(chǎn)生瘀血，瘀血又阻礙氣機(jī)運(yùn)行而成為致病因素，同時(shí)氣機(jī)不暢加重瘀血產(chǎn)生，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致氣滯血瘀，心脈痹阻，發(fā)為胸痛。而且老年人血管壁增厚、變硬，血管內(nèi)徑縮小，更容易致“瘀”。

行氣活血為治療原則，兼顧老年人疾病特點(diǎn)

活血化瘀法在治療老年人心血管疾病上已取得良好的療效[4]。如前文所述，冠心病心絞痛是由于瘀血阻于脈管中，同時(shí)影響氣機(jī)運(yùn)行，血瘀、氣滯均影響血液的正常流動(dòng)而致血液運(yùn)行不暢。故陳主任認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)以行氣活血為原則，既活血化瘀，又行氣止痛，根據(jù)具體證型加減藥物，做到治病求本。

老年人疾病多虛多瘀，虛實(shí)夾雜。老年人非常容易出現(xiàn)血瘀證[5]。老年人機(jī)體逐漸衰退，朱丹溪《養(yǎng)老論》中說(shuō)：“人生至六十，七十以后，精血俱耗?！崩夏耆穗S年齡增長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)五臟虛損，氣血津液虛耗，機(jī)體各功能減退，對(duì)疼痛的敏感性降低，其心絞痛發(fā)作時(shí)往往沒(méi)有典型的壓榨性疼痛，而常表現(xiàn)為胸悶、悶痛或者隱痛。五臟出現(xiàn)虛損，氣血化源不足，易出現(xiàn)氣血兩虛之證，在疾病發(fā)展過(guò)程中又因虛致實(shí)，而表現(xiàn)出實(shí)證的癥狀，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之復(fù)雜證候。故陳主任在對(duì)老年人治療時(shí)常兼顧老年人多虛、多瘀，虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，在行氣、活血、祛瘀的同時(shí)，適當(dāng)加入補(bǔ)益氣血藥，使氣血充沛，以助扶正祛邪。同時(shí)要注意標(biāo)本緩急，出現(xiàn)標(biāo)實(shí)之證急重時(shí)，應(yīng)先治其標(biāo)，否則會(huì)影響本病治療，甚至危及患者生命；在標(biāo)病緩和或者不急時(shí)再以治本為主。

方藥簡(jiǎn)析

陳主任以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，不僅因其主治胸中血瘀證，還看中其調(diào)暢氣機(jī)之力。血府逐瘀湯原方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、柴胡、桔梗、枳殼、生地黃、甘草11味藥組成。此方體現(xiàn)出活血化瘀與疏肝行氣的良好組合，組成經(jīng)典的行氣活血的代表方[6]。方中以桃仁為君以活血祛瘀；臣以當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍、牛膝以助君藥?kù)铕?；佐以柴胡疏肝解郁，桔梗、枳殼宣暢氣機(jī)，生地黃清熱養(yǎng)陰，甘草調(diào)和藥性。

陳主任認(rèn)為，血府逐瘀湯不僅能活血祛瘀，其調(diào)暢氣機(jī)作用亦不弱。血府逐瘀湯由桃紅四物湯、四逆散結(jié)合，并高于兩方[7]。桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣；四逆散調(diào)和肝脾，疏肝理氣。方中將桃紅四物湯中的白芍換成赤芍，增強(qiáng)活血散瘀功效；熟地黃換成生地黃，與當(dāng)歸合用養(yǎng)血潤(rùn)燥，使祛瘀不傷陰。在行氣方面，血府逐瘀湯升降同用，桔梗開(kāi)宣肺氣，載藥上行，與枳殼合用一升一降，再加上柴胡疏肝理氣，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯，使全身氣機(jī)條達(dá)，氣行則血行。方中牛膝不僅能祛瘀血、通血脈，還能引瘀血下行。全方行氣活血相得益彰，活血而不傷陰，使氣機(jī)暢達(dá)，血脈通暢?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明血府逐瘀湯對(duì)改善心功能，抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞，改善血流動(dòng)力學(xué)有促進(jìn)作用[8]。

臨床運(yùn)用

辨證要點(diǎn)：陳主任在運(yùn)用此方時(shí)，主要抓血脈瘀阻之證，臨床表現(xiàn)以胸痛、痛有定處、舌黯或有瘀斑為主。由各種病理因素引起血脈瘀阻的具體臨床癥狀多種多樣，如外感寒邪入侵所引起的血脈瘀阻，除主要癥狀外，還可見(jiàn)形寒、面色蒼白、苔薄白、脈沉緊等；肝氣不舒，氣機(jī)不暢引起的還可有煩躁易怒、善太息、脅肋脹痛、苔白、脈弦等；痰濁引起的還可見(jiàn)形體肥胖、身體困重、倦怠乏力、納呆、痰多、舌胖大邊有齒痕、苔膩或滑、脈滑等；氣虛所致血脈瘀阻還可見(jiàn)心悸氣短、動(dòng)則尤甚、聲音低微、易汗出、舌胖且邊有齒痕、苔薄白、脈虛或細(xì)等；陽(yáng)虛引起的還可見(jiàn)四肢不溫、面色白、神倦怯寒、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)等；陰虛所致的血脈瘀阻還可見(jiàn)耳鳴、失眠、咽痛、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈沉細(xì)等。血脈瘀阻貫穿始終，臨床時(shí)根據(jù)不同病因所引起的病癥具體分析，不同病理因素所致病證不盡相同，但最終導(dǎo)致血脈瘀阻、血行不暢而發(fā)為心絞痛。無(wú)論病因如何，落腳點(diǎn)始終在“血瘀”。

常用加減藥物：臨床在治療時(shí)，以血府逐瘀湯為基本方，即以活血化瘀為基本治法，根據(jù)具體病證，可選擇行氣活血、化痰活血、益氣活血、溫陽(yáng)活血、養(yǎng)陰活血等方法，隨癥加減用藥。筆者以跟診時(shí)常見(jiàn)的幾種證型為例，將常用治法及用藥簡(jiǎn)要描述如下：

氣滯血瘀證，可直接用血府逐瘀湯原方活血化瘀，理氣止痛，胸痛劇烈時(shí)可加用延胡索、乳香、沒(méi)藥、丹參等加強(qiáng)行氣活血，通脈止痛之效；氣虛血瘀證，加用黃芪、人參、黨參等以補(bǔ)氣，配合原方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎等活血藥，以達(dá)到益氣活血之效；痰濁血瘀證，可加用瓜蔞、半夏、薤白、菖蒲、枳實(shí)、膽南星等化痰行氣，并加用茯苓、白術(shù)、陳皮、薏苡仁等健脾益氣，助脾運(yùn)化痰濕，以化痰活血；寒凝血瘀證時(shí)，常用細(xì)辛、桂枝、附子、生姜等溫陽(yáng)散寒，通陽(yáng)止痛；陰虛血瘀證時(shí)，可加麥冬、西洋參、北沙參、五味子等以養(yǎng)陰活血；陽(yáng)虛血瘀時(shí)，可加肉桂、附子、山茱萸、菟絲子等溫補(bǔ)真陽(yáng)，以達(dá)到溫陽(yáng)活血之功。

臨床癥狀千變?nèi)f化，復(fù)雜多樣，無(wú)法俱述，以活血化瘀為總治則，根據(jù)具體臨床辨證選擇最適合的治法，靈活調(diào)整劑量及加減用藥，才能做到“治病求本”。

驗(yàn)案兩則

例1，患者，男，72歲，因胸痛8年，加重1個(gè)月前來(lái)就診。患者8年前出現(xiàn)胸不悶痛，活動(dòng)后加劇，1月前無(wú)明顯誘因胸痛加重，持續(xù)時(shí)間15～20 min，患者前來(lái)就診，要求中藥治療。診見(jiàn)胸部悶痛，痛有定處，伴氣短，胸脅脹滿(mǎn)，飲食、睡眠可，大便干，舌黯，苔黃厚，脈細(xì)弦。心電圖提示ST-T壓低，心肌酶譜無(wú)異常改變。中醫(yī)診斷為胸痹氣滯血瘀，郁而化熱證。治以清熱活血，行氣化瘀。處方：血府逐瘀湯加減：桃仁15 g，紅花10 g，丹參10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，枳殼9 g，柴胡6 g，牛膝10 g，甘草6 g，生地黃15 g，黃芩6 g，黃連6 g，黃芪9 g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚2次。藥后患者胸部痛明顯緩解。按：患者胸部刺痛，痛有定處，胸脅脹滿(mǎn)，為氣滯血瘀之癥；大便干，苔黃厚，這些熱象是由于氣滯日久，郁而化熱。故用黃芩、黃連清熱瀉火；枳殼、柴胡行氣疏肝解郁，除胸中氣滯；生地黃清熱涼血；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，丹參涼血活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，且川芎為血中氣藥，再加少許黃芪以補(bǔ)氣，使氣行則血行；牛膝引火下行；全方清三焦郁熱，清熱涼血，行氣活血，瘀血得去，新血得生，使氣行通暢，血脈暢通，則效顯。

例2，患者，男，68歲，既往冠心病10余年，心前區(qū)憋悶疼痛反復(fù)發(fā)作，勞累或天氣陰沉?xí)r易誘發(fā)，常服用速效救心丸。患者情緒激動(dòng)后突發(fā)胸痛，疼痛較劇烈，心電圖提示心肌缺血性改變，肌鈣蛋白較高。診見(jiàn)：胸痛，情緒狂躁，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為胸痹痰火擾心證。治以清瀉痰火，化瘀止痛。處方：川芎15 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，丹參10 g，延胡索6 g，生地黃10 g，礞石20 g，沉香10 g，大黃6 g(后下)，黃芩15 g，芒硝10 g(沖服)。3劑，水煎服，1劑/d。3劑藥后患者胸痛間斷發(fā)作，精神穩(wěn)定，伴氣短懶言，口干，面色晦滯，睡眠欠佳，二便如常，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為胸痹氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰，活血除痰。處方：血府逐瘀湯加減：川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，枳殼9 g，生地黃10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，竹茹10 g，麥冬9 g，五味子9 g，酸棗仁9 g，炙甘草10 g。水煎服，1劑/d，早晚2次。調(diào)理0.5個(gè)月后胸痛未再發(fā)作。按：病有標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)。該患者情緒狂躁，苔黃膩，脈弦數(shù)，為痰火擾心之證，患者已出現(xiàn)意識(shí)異常，此為標(biāo)急。首先以礞石滾痰丸方(礞石、沉香、大黃、黃芩、芒硝)加活血化瘀藥清瀉痰火，化瘀止痛。后患者胸痛較前緩解而出現(xiàn)氣陰兩虛兼有痰濁之證，則以治本為主，治宜益氣養(yǎng)陰，活血除痰。治療時(shí)要注意病情，標(biāo)病甚急時(shí)，先應(yīng)治標(biāo)，待病情緩和后治其本。臨床時(shí)要注意觀察，以便在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行有效治療。

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The use of Xuefu Zhuyu decoction in the treatment of elderly patients with coronary heart disease and angina pectoris and two cases of clinical experience

Chen Cheng1,Chen Hui2
2015 Grade Postgraduate Cass of Hubei University of Traditional Chinese Medicine 4300001 Wuhan First Hospital2

Chief physician Chen Hui has been engaged in clinical work for nearly 30 years.He is good at comprehensive diagnosis and treatment of elderly patients with multiple diseases and common diseases,he mainly studies the combination of traditional Chinese and Western medicine in elderly cardiovascular and cerebrovascular diseases,and has rich clinical experience.The author followed Chief physician Chen for clinic,the clinical experience of treating senile coronary heart disease and angina pectoris by using Xuefu Zhuyu decoction in clinic is summarized as follows.

Xuefuzhuyu Decoction;Elderly;Angina pectoris;Chest pain;Clinical experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.58