老年肺結核160例臨床特點分析

吳剛

277500山東省棗莊市王開傳染病醫(yī)院呼吸內科

老年肺結核160例臨床特點分析

吳剛

277500山東省棗莊市王開傳染病醫(yī)院呼吸內科

目的：探討老年肺結核的臨床特點。方法：收治老年肺結核患者160例，回顧性分析其臨床資料。結果：老年肺結核患者復治病例多、男女性別差異大、合并癥多。受這些因素影響，其臨床表現(xiàn)呈多樣性改變。結論：老年肺結核臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特征性的癥狀和體征，容易誤診、漏診。采用新的診斷方法能有效提高老年肺結核的診斷率。

老年肺結核；臨床特點；回顧分析

肺結核是結核桿菌感染引起的，呼吸道是主要傳播途徑，傳染性較強。由于結核病的發(fā)病與人體免疫力有關，老年人免疫力下降，成為結核感染的主要人群。近年來，老年結核病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢[1]。因此，提高老年肺結核的診斷及治療水平具有十分重要的意義。2010年全國第5次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，結核病的患病率隨著年齡的增加逐漸增高，75～79歲組達到高峰，并且隨著年齡的增加，人體免疫系統(tǒng)發(fā)生“免疫衰老”，從而導致傳染病的發(fā)病率和嚴重程度增加[2]。

資料與方法

老年肺結核的患病年齡＞65歲，包括65歲以前曾患病、65歲以后復發(fā)者。采用1999年我國制定的分類診斷標準，2012年1月-2015年12月收治老年肺結核患者160例，收集包括患者年齡、性別、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查、合并的疾病、誤診誤治及治療轉歸情況。其中男113例(70.6%)，女47例(29.4%)；年齡65～86歲，平均71.5歲；初治病例107例(66.9%)，復治病例53例(33.1%)。

主要輔助檢查項目：①影像學檢查：主要為胸部CT、X線胸片及胸部超聲檢查。②血液檢查：結核感染T細胞斑點試驗、紅細胞沉降率、血常規(guī)、肝腎功。③痰液檢查：痰細菌及結核菌培養(yǎng)、痰集菌、痰脫落細胞學檢查。④纖維支氣管鏡檢查：以毛刷或活檢做病理、細胞學及細菌的檢查。

治療方法：初治患者采用WHO推薦的短程標準化療方案。單純肺結核患者的療程6個月，常用方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。常用復治方案：2HRZSE/4-6HRE；間歇方案：2H3R3Z3E3S3/4H3R3E3，強化期2個月，鞏固期4～6個月。用藥應根據(jù)藥敏及以前用藥情況制定，鞏固期結束后未轉陰，可繼續(xù)延長治療2個月。需診斷性治療的患者采用強化期治療方案。

結 果

相關病史及臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰135例(84%)，其中咳膿痰38例(28.1%)，白色黏液樣痰80例(59.2%)，痰中帶血或咯血 17 例(12.6%)；發(fā)熱 65 例(40.6%)，其中高熱9例(13.8%)，持續(xù)低熱56例(86.2%)；胸痛 22 例(13.8%)；盜汗 56 例(35.0%)；呼吸困難37例(23.1%)；乏力、消瘦125例(78.1%)。

實驗室檢查：痰菌陽性者35例(21.9%)，痰菌陰性125例(78.1%)；結核感染T細胞斑點試驗陽性152例(95%)；結核菌素試驗陽性94例(58.8%)，其中強陽性23例(24.5%)；血沉增快114例(71.3%)，白細胞增高62例(38.8%)。

胸部影像學檢查：單側浸潤性病灶28例(17.5%)，雙肺及多肺野病灶132例(82.5%)；單發(fā)空洞19例(11.9%)，多發(fā)空洞31例(19.4)；胸腔積液37例(23.1%)，胸膜增厚、粘連28例(17.5%)；肺大皰26例(16.3%)。

合并癥：合并糖尿病45例(28.1%)，阻塞性肺疾病74例(46.3%)，氣胸6例(3.75%)，支氣管擴張12例(7.5%)，肺癌5例(3.12%)，原發(fā)性高血壓59例(36.9%)。

治療期間出現(xiàn)藥物不良反應：肝損害94例(58.8%)，消化道癥狀76例(47.5%)，白細胞減少8例(5%)，皮疹17例(10.6%)。

轉歸：治愈138例(86.3%)，無效或惡化22例(13.8%)，死亡3例(1.98%)。

討 論

通過對160例老年結核病患者的臨床特點進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)老年肺結核病有以下特點：①肺部病變范圍廣：多為多肺野病灶，中下肺野的發(fā)病較多，發(fā)生“空洞”的比例較中、青年人群高，這與免疫力下降后結核病發(fā)展、播散快有關。②老年肺結核患者多合并其他疾病，如慢性支氣管炎、糖尿病、支氣管擴張癥及腫瘤等。因支氣管和肺的結構性損害，容易繼發(fā)感染導致臨床表現(xiàn)不典型，容易被非結核性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀所掩蓋，對肺結核的診斷造成干擾，導致診斷時間延長。③患者的病灶形態(tài)呈多樣性：多種病理改變形成的影像可同時存在，尤其是復治患者的滲出病灶與纖維、鈣化灶并存，影像學診斷難度增大。④性別差異較大：男性明顯多于女性?？赡芘c男性的不良生活習慣有關。多數(shù)男性患者有長期煙酒嗜好，致肺部及身體的免疫力損害，且男性患者到人群聚集的場所多，增加被傳染的機會。⑤復治患者多：本組復治患者53例(33.1%)。這可能與老年人臟器功能衰退及合并慢性疾病，致免疫功能下降，增加肺結核復發(fā)的機會有關。另外，老年患者在初治階段，對治療的依從性較差，使治療方案的連續(xù)性、規(guī)律性及療程受到影響，也是導致復治的原因之一。⑥治療難度大：由于老年人器官功能的衰老、退化，對抗結核藥物的耐受性降低，治療中容易出現(xiàn)器官的損傷和不良反應。本研究中出現(xiàn)肝臟損害94 例(58.8%)，消化道反應76 例(47.5%)。這些患者常使療程不能順利完成，增加耐藥的風險，影響治愈。

老年肺結核患者的癥狀及影像學表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難，尤其是非專業(yè)結核防治機構，因對結核病認知水平的差異及鑒別診斷能力等原因，常導致誤診、誤治發(fā)生，使診斷的時間延長[3]。對于老年人長期咳嗽超過2個月，伴有發(fā)熱、乏力消瘦時，應盡早進行X線檢查。有肺部病灶的患者，如肺部斑片狀、結節(jié)狀、“空洞”樣陰影及胸腔積液的患者，應積極進行結核病的相關檢查。為減少影像學對復雜或不典型病變的誤診，應注意與腫瘤或者結節(jié)病的鑒別診斷[4]。

當前，我國大部分結核患者的診斷是依靠痰涂片，考慮到涂片技術的局限性，對結核患者的發(fā)現(xiàn)水平與實際情況還有較大差距。因此，今后在診斷技術上仍需提高。結核感染T細胞斑點試驗，在結核病診斷中的應用敏感度很高，機體免疫狀態(tài)對檢測結果的影響較小，能夠檢測出活動性肺結核、肺外結核以及免疫抑制性結核。該方法診斷快速，24 h就能夠得出結果，還能夠用于早期結核分枝桿菌感染的診斷[5]。本研究患者結核感染T細胞檢測陽性率高達95%，較結核菌素試驗敏感度高。該試驗在診斷免疫功能較差老年肺結核時，有較大幫助。因此，建議對于擬診菌陰肺結核，且結核菌素試驗陰性的老年患者進行選擇性檢測，可提高診斷率。由于我國卡介苗的接種相當普遍，使該試驗特異性降低，不能單獨用于活動性結核的診斷，還要與影像學、細菌學等臨床資料綜合判斷。

[1]李家松,楊永發(fā).老年肺結核的X線影像診斷[J].醫(yī)學信息,2013,12(27):454.

[2]全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導,全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2010,34(8):458-508.

[3]伏俊,伏鈺均.老年肺結核98例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2006,11(2):187.

[4]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結核病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005.

[5]周晴,胡必杰,黃聲雷,等.結核感染T細胞斑點試驗在結核診斷中的價值[J].中華醫(yī)院感染雜志,2013,23(7):1726-1728.

Analysis of clinical characteristics of 160 cases of senile pulmonary tuberculosis

Wu Gang
Department of Respiratory Medicine,the Wangkai Infectious Diseases Hospital of Zaozhuang City,Shandong Province 277500

Objective:To investigate the clinical characteristics of senile pulmonary tuberculosis.Methods:160 elderly patients with pulmonary tuberculosis were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:There were many cases of retreatment in elderly patients with pulmonary tuberculosis.Gender differences were large.There were many complications.Affected by these factors,the clinical manifestations were diverse.Conclusion:The clinical manifestations of senile pulmonary tuberculosis were atypical,and it lacked characteristic symptoms and signs,it was easy to be misdiagnosed and missed.The new diagnostic method can effectively improve the diagnosis rate of senile pulmonary tuberculosis.

Senile pulmonary tuberculosis;Clinical characteristics;Retrospective analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.36