關(guān)于輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制效果探究

任立明

壽光市人民醫(yī)院，山東壽光 262700

關(guān)于輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制效果探究

任立明

壽光市人民醫(yī)院，山東壽光 262700

輸血檢驗(yàn)是輸血安全的重要一環(huán)。該文研究輸血檢驗(yàn)中的可用控制節(jié)點(diǎn)和可用控制時段。通過對輸血檢驗(yàn)的各階段單獨(dú)控制，同時對輸血檢驗(yàn)的各個有效環(huán)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)控制，加之該院編制的各項(xiàng)針對性強(qiáng)的規(guī)章制度的統(tǒng)一約束，該院在輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制效果上取得了顯著的成果。

輸血檢驗(yàn)流程；質(zhì)量控制；輸血安全

輸血檢驗(yàn)是輸血安全的重要一環(huán)。輸血檢驗(yàn)隱患對輸血安全的制約也是最直接的[1]。雖然輸血檢驗(yàn)的安全空間無止境，但隨著管理的進(jìn)步和人員素質(zhì)的提高，加之對所有要素的控制精度提高，輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制效果勢必得到有效提升，從而促進(jìn)輸血安全的提升。該文研究輸血檢驗(yàn)中的可用控制節(jié)點(diǎn)和可用控制時段。

1 按時間線質(zhì)量控制要素研究

1.1 適應(yīng)癥檢查階段

出血量大于20%的急性出血患者；血友病出血患者；白血病及其他地中海貧血患者；6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥患者；均屬于輸血適應(yīng)證[2]。嚴(yán)格避免非輸血適應(yīng)證的患者進(jìn)行輸血。因?yàn)槊耖g“養(yǎng)生理論”的泛濫，部分患者通過“走后門”的方式尋找“營養(yǎng)血”輸血。這是造成輸血隱患的重要原因。

因?yàn)檫m應(yīng)證檢查階段屬于用血科室的檢查范圍，所以，血液科應(yīng)該對用血科室的用血申請進(jìn)行逐一核實(shí)后再予以批準(zhǔn)用血。這個過程需要醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和上會強(qiáng)調(diào)。對開具“營養(yǎng)血”的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)處罰。患者的心、腦、腎、肝、免疫功能會影響到輸血的安全。輸血造成的心腦衰竭甚至猝死、腎衰和肝功能紊亂等急性反應(yīng)癥可能會危及到受體的生命安全。有人稱“輸血是一種移植手術(shù)”，人體對外來血液的免疫過敏很可能引起一系列難以控制的結(jié)果。所以適應(yīng)癥檢查階段應(yīng)當(dāng)給患者足夠詳細(xì)的適應(yīng)證檢查。

1.2 血型交叉檢驗(yàn)階段

血型的確定工作是當(dāng)前血液科輸血檢查的重要工作。傳統(tǒng)的通過目視的交叉檢驗(yàn)方法因?yàn)檎`差率高，特別是“-”陰性和“+”弱陽性之間的差異較小。而“++”以上的顯陽性結(jié)果與混淆的“-”陰性和“+”弱陽性結(jié)果合并很容易造成大負(fù)荷檢驗(yàn)工作中容易混淆[3]。所以，該院近年基本上排除了使用目測法對交叉配型進(jìn)行識別的檢驗(yàn)方法，而僅使用儀器自動識別血型。新型儀器還將對Rh血型進(jìn)行識別。目測法雖然還是識別中的重要一環(huán)，但僅作為驗(yàn)證儀器的識別結(jié)果的一個輔助環(huán)節(jié)。

操作流程管理和藥劑管理是血型交叉配型檢驗(yàn)的重要控制要素。雖然當(dāng)前采用了全自動識別的儀器配合血型識別，但仍需要操作者有較強(qiáng)的責(zé)任心。操作過程中較容易出現(xiàn)藥劑混合問題、標(biāo)本質(zhì)量問題、藥劑質(zhì)量問題等諸多問題。

1.3 輸血觀察檢驗(yàn)階段

輸血工作應(yīng)當(dāng)由血液科護(hù)士執(zhí)行，輸血開始后，護(hù)士在現(xiàn)場觀察30 min以上，確保輸血不良反應(yīng)征兆第一時間被發(fā)現(xiàn)。對外傷或手術(shù)過程中的急性大出血患者，采用多備血少輸血的原則，保證其生命體征平穩(wěn)的前提下，不提倡過度輸血。輸血護(hù)士發(fā)現(xiàn)有減少輸血量的窗口時，應(yīng)當(dāng)及時向血液科醫(yī)生匯報情況，及時修改醫(yī)囑。

2 按角色質(zhì)量控制要素研究

2.1 輸血申請醫(yī)生

輸血申請醫(yī)生的主要職責(zé)是適應(yīng)證檢查。在保證不過度輸血、不輸“營養(yǎng)血”的前提下，確?；颊叩纳眢w體征適應(yīng)輸血的要求。防止患者在輸血過程中出現(xiàn)的過敏反應(yīng)是輸血申請醫(yī)生的重要職責(zé)。對合并冠心病、心肌梗死、肺動脈高壓的患者，輸血工作應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的輸血方案，或者采用成分輸血的方式減輕患者的身體反應(yīng)。對其他的高風(fēng)險患者，如自身免疫型患者，血友病患者，敗血病患者，白血病患者等，也應(yīng)該制定特殊的輸血方案。

輸血申請醫(yī)生是輸血源頭，也是輸血檢驗(yàn)的重要一環(huán)。輸血的適應(yīng)癥檢驗(yàn)是否完整，特別是對心臟功能的檢驗(yàn)、肝腎功能的檢驗(yàn)、心腦血管功能的檢驗(yàn)，直接決定了輸血工作的安全性。

2.2 輸血申請科室主任

輸血申請科室的科室主任對輸血申請有審核的義務(wù)。如果醫(yī)生提出的輸血申請不合理，或者輸血方案不合理，相應(yīng)科室的主任應(yīng)該在審核階段予以駁回。部分輸血申請科室“集體犯規(guī)”，由科室主任開“營養(yǎng)血”。這種情況嚴(yán)重影響了醫(yī)院整體的用血安全。

科室主任不但從自身出發(fā)杜絕“營養(yǎng)血”等不必要輸血的同時，還應(yīng)該在科室內(nèi)加大宣講力度，最大程度的規(guī)避不必要的輸血。增強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)的用血安全意識，避免因?yàn)榘踩庾R松懈造成的用血安全事故。

2.3 輸血檢驗(yàn)員

輸血檢驗(yàn)員對血液配型有直接的影響。血型的錯誤將無一例外地給輸血安全帶來致命的后果。因?yàn)殡娮优凶x存在先天的隨機(jī)誤差，與輸血人員可以隨個人意志變化的誤差相比，電子判讀的誤差更加致命。所以，輸血人員應(yīng)該普及使用電子判讀的前提下，充分發(fā)揮主觀能動性，提高個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

輸血檢驗(yàn)的安全性應(yīng)在3個方面加以規(guī)范：①流程管理。嚴(yán)格按照輸血檢驗(yàn)流程進(jìn)行檢驗(yàn)。所有操作做到不跳步，逐一復(fù)誦。在肉眼輔助觀察階段，每個標(biāo)本觀察點(diǎn)的數(shù)量必須達(dá)到要求。②環(huán)境管理。實(shí)驗(yàn)室環(huán)境必須整潔。每次試驗(yàn)時，試驗(yàn)臺上不得混入其他標(biāo)本。應(yīng)當(dāng)每做完一個標(biāo)本，按照要求對標(biāo)本進(jìn)行存檔、對試驗(yàn)尾液按照醫(yī)療廢棄物處理辦法封裝廢棄后，對試驗(yàn)臺進(jìn)行全面的整理，然后進(jìn)入下一個試驗(yàn)。嚴(yán)防在一個試驗(yàn)臺上同時進(jìn)行多個試驗(yàn)，導(dǎo)致增加標(biāo)本混淆的可能性。③信息化管理。手工臺賬中，標(biāo)本編號、病例編號、報告書編號必須一致。手工臺賬需要由值班主任進(jìn)行核實(shí)。手工臺賬與計(jì)算機(jī)臺賬必須進(jìn)行對比，防止出現(xiàn)混淆。該院科室間通過計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)報送病例和檢驗(yàn)單，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，必須經(jīng)過二次確認(rèn)后再發(fā)出。

2.4 輸血執(zhí)行護(hù)士

輸血執(zhí)行護(hù)士的任務(wù)是保證輸血過程的安全性。輸血檢驗(yàn)的結(jié)果需要由輸血執(zhí)行護(hù)士進(jìn)行印證。如果輸血檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)了問題從而給患者帶來了安全隱患[4]，輸血執(zhí)行護(hù)士在執(zhí)行輸血的過程中可能會根據(jù)輸血患者的生命體征變化及時發(fā)現(xiàn)問題，并與輸血醫(yī)生和輸血申請醫(yī)生配合及時處理該問題，防止問題的擴(kuò)大。

輸血執(zhí)行護(hù)士的個人能力直接決定了該工作的成功與否。雖然輸血執(zhí)行護(hù)士沒有義務(wù)為輸血檢驗(yàn)的錯誤結(jié)果負(fù)責(zé)，但其返回的信息直接印證了輸血檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。另外，輸血執(zhí)行護(hù)士反饋的信息，還印證輸血申請單位做的輸血適應(yīng)證的檢查是否合理合規(guī)。

2.5 輸血醫(yī)生

輸血醫(yī)生對輸血方案進(jìn)行編制和審核的醫(yī)生。部分醫(yī)院并沒有設(shè)置輸血醫(yī)生的崗位，這些醫(yī)院認(rèn)為血液科是一個技術(shù)科室，不必要配置臨床人員。但該院一直堅(jiān)持配置輸血醫(yī)生，以確保輸血安全。輸血醫(yī)生配合輸血申請醫(yī)生進(jìn)行適應(yīng)癥檢查和確認(rèn)，編制輸血方案，決定使用全血或者血制品完成輸血。

輸血醫(yī)生的工作協(xié)調(diào)難度大，工作內(nèi)容多為審核性的工作，但其工作內(nèi)容和工作性質(zhì)與技術(shù)性工作差異很大。雖然輸血醫(yī)生多在血液科兼職，但輸血醫(yī)生在輸血任務(wù)中參與會診。只要業(yè)務(wù)精湛，就可以最大程度地避免不必要的輸血。

3 質(zhì)量控制效果提升要點(diǎn)研究

3.1 科室內(nèi)管理制度

該院在科室內(nèi)的管理制度建設(shè)上下了較大的功夫。針對輸血檢驗(yàn)一項(xiàng)，編制了《輸血檢驗(yàn)操作規(guī)范》《輸血檢驗(yàn)常見問題應(yīng)對預(yù)案》《輸血檢驗(yàn)相關(guān)儀器定置化管理方案》《輸血檢驗(yàn)室5S管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，且在科室內(nèi)做到了有效貫徹。

科室管理規(guī)范化可以有效增加科室的工作效率，使得工作更為有序，從一定程度上減輕了工作強(qiáng)度，增進(jìn)了科室的融洽度。很多人認(rèn)為人本管理來自人性化的釋放，但越來越多的研究將人本管理應(yīng)用到以人為核心節(jié)點(diǎn)的管理中。部分人本管理者認(rèn)為“人”是可以做為管理體系中的唯一管理著力點(diǎn)。

3.2 科室間管理制度

通過全院協(xié)調(diào)，為了降低輸血檢驗(yàn)問題造成的輸血隱患，為了從側(cè)面增進(jìn)全院的安全管理水平，提升患者滿意度。該院頒布了一系列的相關(guān)制度。包括《關(guān)于嚴(yán)厲杜絕不必要輸血的禁令》《輸血前適應(yīng)癥檢查規(guī)范》《輸血申請流程規(guī)范》《高?；颊咻斞A(yù)案管理辦法》等。這些制度從根本上防止了各科室的不必要輸血申請，更從根本上降低了輸血安全隱患。

由院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，該院重點(diǎn)加強(qiáng)了輸血前針對患者心、肝、腎、腦、肺、免疫等相關(guān)的功能性檢查，讓每個輸血操作在操作之前都“心中有數(shù)”，確保任何“高危險輸血操作”都制定好預(yù)案。

3.3 績效獎罰制度

同樣在全院的協(xié)調(diào)層面，該院頒布了《輸血操作績效管理辦法》，對輸血申請、用血、備血、備血未輸血、輸血方案調(diào)整后的有效減少輸血、高危輸血預(yù)案的編制、高危輸血預(yù)案的有效應(yīng)用、輸血事故及事故理賠結(jié)果等進(jìn)行了全面的績效考核[5]。

該院也針對該《辦法》制定了《輸血科績效管理辦法》，特別針對交叉配型檢驗(yàn)方面。達(dá)到一定的例數(shù)無錯誤的、出現(xiàn)錯誤的、被發(fā)現(xiàn)操作隱患的、達(dá)到一定的例數(shù)沒有被發(fā)現(xiàn)隱患的，都有相應(yīng)的獎懲措施。

通過充分開發(fā)每個員工個體的主管能動性，讓每個員工主動的發(fā)現(xiàn)工作中的不足并予以改進(jìn)，使整個團(tuán)隊(duì)和檢驗(yàn)管理系統(tǒng)處于一個持續(xù)學(xué)習(xí)和科學(xué)發(fā)展的狀態(tài)下。充分應(yīng)用了兩學(xué)一做理論武器的績效獎罰制度，推動輸血檢驗(yàn)流程質(zhì)量控制。該文研究中，系統(tǒng)化的績效管理獎罰制度，在各項(xiàng)的管理制度配合下，在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視和推動下，該院輸血檢測質(zhì)量控制效果得到了穩(wěn)步提升。

4 結(jié)語

綜上，通過對輸血檢驗(yàn)的各階段單獨(dú)控制，同時對輸血檢驗(yàn)的各個有效環(huán)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)控制，加之該院編制的各項(xiàng)針對性強(qiáng)的規(guī)章制度的統(tǒng)一約束，該院在輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制效果上取得了顯著的成果。2016年至今，該院未發(fā)生一起輸血檢驗(yàn)錯誤事故，未發(fā)生一起輸血安全事故。

[1]武林.輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2015，3（15）：88-89.

[2]李冰.淺談如何做好臨床輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，4（8）：169-172.

[3]鄭明秀.輸血檢驗(yàn)流程和質(zhì)量控制分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，4（4）：38-39.

[4]馬紅.輸血檢驗(yàn)流程優(yōu)化降低檢驗(yàn)差錯事故的效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，8（8）：29-30.

[5]閆震.做好臨床輸血檢驗(yàn)流程質(zhì)量控制的有效方法研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，4（4）：53-54.

R466.11

A

1672-5654（2017）04（b）-0037-02

2017-01-14）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.037

任立明（1964-），男，山東壽光人，中專，主管檢驗(yàn)師，研究方向：臨床輸血質(zhì)量與安全。