醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷建設(shè)研究

吳亞杰，楊揚(yáng)，楊曉鵬

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息處，河南鄭州 450052

醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷建設(shè)研究

吳亞杰，楊揚(yáng)，楊曉鵬

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息處，河南鄭州 450052

本文通過在近幾年醫(yī)院電子病歷的無(wú)紙化建設(shè)實(shí)踐過程中積累的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，對(duì)醫(yī)院電子病歷無(wú)紙化建設(shè)的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。提出了無(wú)紙化電子病歷建設(shè)的技術(shù)要求，包括數(shù)據(jù)源、醫(yī)療過程、醫(yī)患互簽文書及外院病案的無(wú)紙化要求和電子病歷的歸檔管理，總結(jié)了無(wú)紙化電子病歷的實(shí)現(xiàn)保證。

電子病歷；無(wú)紙化；數(shù)字認(rèn)證；醫(yī)患互簽；歸檔管理

引言

近幾年來(lái)，醫(yī)院信息化在醫(yī)院跨越式的發(fā)展過程中，其地位和作用越來(lái)越重要，已經(jīng)成為醫(yī)院快速發(fā)展的核心支撐。隨著信息化應(yīng)用的不斷完善，很多醫(yī)院提出了無(wú)紙化電子病歷的建設(shè)目標(biāo)。但這些醫(yī)院在實(shí)施無(wú)紙化電子病歷時(shí)，由于國(guó)家沒有相關(guān)的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，往往存在著認(rèn)識(shí)困擾和盲目建設(shè)的問題[1],尤其是在電子病歷系統(tǒng)普及以后，病歷中各數(shù)據(jù)的錄入、審核、瀏覽都已實(shí)現(xiàn)電子化，但當(dāng)一份完整病歷走出臨床科室進(jìn)入病案科后，卻需要打印出來(lái)簽字存檔打回紙質(zhì)原形。我院自2012年起實(shí)施電子病歷的無(wú)紙化工作，嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的各類信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了以HIS、EMRS、PACS和LIS構(gòu)建的數(shù)字化醫(yī)院軟件體系的基礎(chǔ)系統(tǒng)，逐步開展了手麻系統(tǒng)、重癥系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、血液透析系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、急救等系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，通過數(shù)字認(rèn)證技術(shù)的開展，實(shí)現(xiàn)了全院級(jí)無(wú)紙化電子病歷的應(yīng)用。作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委電子病歷和臨床路徑試點(diǎn)單位，通過信息化手段的實(shí)施，目前已形成了醫(yī)療服務(wù)的閉環(huán)模式的全電子流程管理，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)中被評(píng)為五級(jí)單位，經(jīng)過幾年的實(shí)踐和摸索，總結(jié)了一些體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，探討電子病歷無(wú)紙化建設(shè)的方法。其中既包括了來(lái)自電子病歷系統(tǒng)的文書，HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑單，護(hù)理系統(tǒng)的體溫單、護(hù)理記錄，也包括來(lái)自醫(yī)技系統(tǒng)的報(bào)告單，甚至包含了諸如知情同意書等醫(yī)患互簽的各類文書，建立一個(gè)完全拋棄紙質(zhì)病歷打印環(huán)節(jié)的數(shù)字化閉環(huán)全流程。為作試點(diǎn)醫(yī)院我們希望通過滿足病歷的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性來(lái)實(shí)現(xiàn)住院病歷無(wú)紙化存儲(chǔ)。這也是數(shù)字化醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的方向。

1 現(xiàn)狀分析

從醫(yī)院發(fā)展的角度來(lái)說(shuō)，目前縣級(jí)以上醫(yī)院都在不斷的擴(kuò)充規(guī)模，以應(yīng)付門診、住院患者急劇增加的趨勢(shì)。為提高醫(yī)院服務(wù)和管理的效率，縣級(jí)以上醫(yī)院基本都實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，很多醫(yī)院開始了無(wú)紙化電子病歷的一些探索[2]，但是在真正意義上醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的建設(shè)中，還存在以下一些問題。

1.1 認(rèn)識(shí)的誤區(qū)

目前許多醫(yī)院認(rèn)為，只要醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)，或是不打印病歷，就可以稱為無(wú)紙化電子病歷，這樣的認(rèn)識(shí)是很膚淺和片面的。由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷沒有明確的定義和規(guī)范，因此，在對(duì)醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的認(rèn)知上，還存在著諸多的誤區(qū)。

1.2 范圍的界定

無(wú)紙化電子病歷，不僅僅是一個(gè)電子病歷系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)的，它需要很多系統(tǒng)和技術(shù)的支撐和融合[3]。因此，從無(wú)紙化電子病歷的應(yīng)用上來(lái)說(shuō)，任何對(duì)醫(yī)療過程產(chǎn)生影響(如各類電子申請(qǐng)單、同意書)，任何產(chǎn)生醫(yī)療文書的信息系統(tǒng)(如HIS、LIS、PACS、手麻、重癥等)都在無(wú)紙化電子病歷的范圍之內(nèi)。

1.3 管理的缺陷

現(xiàn)在醫(yī)院管理模式基本還停留在有紙質(zhì)病歷的時(shí)期，對(duì)于醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷這個(gè)新生事物，在管理者的觀念上還沒有發(fā)生根本改變，很多醫(yī)院還是按照紙質(zhì)病歷時(shí)代固有的思維、管理方式和業(yè)務(wù)流程去要求無(wú)紙化電子病歷的工作，這樣就造成了一種畸形的管理模式[4]。

1.4 法律的認(rèn)可度

醫(yī)院電子病歷無(wú)紙化摒棄了原有的紙質(zhì)病歷模式，因此，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，患者對(duì)病歷公正性的認(rèn)可度，法院對(duì)醫(yī)院提供的電子病歷的認(rèn)可度，一直目前社會(huì)存在巨大爭(zhēng)議的一個(gè)問題，也是目前困擾著醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷發(fā)展的一個(gè)難題。

2 技術(shù)要求

從技術(shù)上來(lái)說(shuō)，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷，除了實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療文書無(wú)紙化存儲(chǔ)之外，還應(yīng)涉及在整個(gè)醫(yī)療過程中生成的各類醫(yī)療文書的無(wú)紙化建設(shè)，主要包括以下幾個(gè)方面。

③無(wú)法掌握不同崗位的考核重點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)考核中一般以考核主體個(gè)人所認(rèn)定的關(guān)鍵事件評(píng)判員工績(jī)效，考核指標(biāo)偏向結(jié)果考核，弱化員工能力和態(tài)度考核，忽視個(gè)體對(duì)團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)。員工往往是在完成任務(wù)過程中，以干中學(xué)方式獲得知識(shí)，因此對(duì)于知識(shí)型員工學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力的考核是必不可少的。

2.1 數(shù)據(jù)源的無(wú)紙化要求

醫(yī)院針對(duì)患者的數(shù)據(jù)源大概分為：① 大型檢查、治療設(shè)備，如核磁、CT、DR、CR、超聲、核醫(yī)學(xué)、介入、放療等；② 小型檢查設(shè)備，如電生理設(shè)備(心電圖、腦電圖、肌電圖等)；③ 各類檢驗(yàn)設(shè)備，如病理、檢驗(yàn)、輸血科和實(shí)驗(yàn)室等；④ 輔助檢查設(shè)備，如骨密度掃描、耳科檢查、口腔科牙片等?，F(xiàn)在的醫(yī)療設(shè)備都有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信接口，這為無(wú)紙化提供了便利的條件[5]，但是，也有一些設(shè)備，沒有標(biāo)準(zhǔn)的接口，需要進(jìn)行接口的轉(zhuǎn)換才能滿足無(wú)紙化的需求。

2.2 醫(yī)療過程的無(wú)紙化要求

患者在醫(yī)院就診時(shí)，根據(jù)治療的需要，會(huì)產(chǎn)生各類檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，結(jié)果的報(bào)告單，住院患者還會(huì)產(chǎn)生各類會(huì)診申請(qǐng)單、報(bào)告單等。醫(yī)療過程中說(shuō)產(chǎn)生的醫(yī)療文書，通過信息系統(tǒng)的逐步完善，就可以達(dá)到無(wú)紙化的要求。

2.3 醫(yī)患互簽的無(wú)紙化要求

在醫(yī)院的醫(yī)療文書中，還有很多是需要醫(yī)患互簽的，如知情同意書、手術(shù)同意書、病危通知書、麻醉同意書等，這類文書的處理目前來(lái)說(shuō)都是通過疾患溝通后，有醫(yī)生和患者或是患者家屬直接在紙質(zhì)文書上簽字認(rèn)可[6]。但是，通過信息技術(shù)，患者可以在移動(dòng)終端上調(diào)閱各類知情同意書，閱讀后，患者通過寫字板和指紋機(jī)技術(shù)進(jìn)行簽名和確認(rèn)，當(dāng)然，這需要數(shù)字認(rèn)證來(lái)確認(rèn)患者簽名的合法性[7]。

2.4 外院病案的無(wú)紙化要求

2.5 電子病歷的歸檔管理

電子病歷涉及的內(nèi)容不僅僅是電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療文書，還涉及到諸如HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑、PACS系統(tǒng)的報(bào)告單及圖像、LIS系統(tǒng)的檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)與麻醉管理系統(tǒng)的麻醉記錄單等諸多其它信息系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療文書，與電子病歷系統(tǒng)相比，除HIS產(chǎn)生的醫(yī)囑單或在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的會(huì)診記錄單外，其它應(yīng)用系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療文書的歸檔時(shí)間點(diǎn)，均應(yīng)該以報(bào)告完成后提交為準(zhǔn)，這樣可以保證電子病歷內(nèi)容的一致性[10]。

3 實(shí)現(xiàn)保證

醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的實(shí)現(xiàn)，除技術(shù)層面的保證外，還與醫(yī)院的管理，各職能部門的相互配合和實(shí)施的技術(shù)手段等都有密切的聯(lián)系，主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1 移動(dòng)醫(yī)療的保證

無(wú)紙化電子病歷最終的體現(xiàn)是不再有紙質(zhì)的運(yùn)行病歷，醫(yī)護(hù)人員查房以及對(duì)患者進(jìn)行治療沒有了紙質(zhì)病歷的參照，因此，醫(yī)院必須部署移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，通過移動(dòng)醫(yī)療的手段使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的現(xiàn)狀有一個(gè)清楚的了解[11]。醫(yī)生、護(hù)理在移動(dòng)查房和治療的過程中，可以通過移動(dòng)查房車、平板電腦和PDA等終端設(shè)備，方便的瀏覽患者醫(yī)囑、病歷、影像、檢驗(yàn)等一些基本信息，可以在床邊直接下醫(yī)囑、填寫醫(yī)療文書、對(duì)患者進(jìn)行治療等，這是保證無(wú)紙化電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)的基本要求。

3.2 數(shù)字認(rèn)證的保證

數(shù)字認(rèn)證包括兩個(gè)方面，一是數(shù)字簽名，二是時(shí)間戳，由于電子病歷無(wú)紙化后，已經(jīng)沒有紙質(zhì)病歷，沒有醫(yī)護(hù)人員簽名的醫(yī)療文書，其合法性的問題已成為無(wú)紙化電子病歷成敗的關(guān)鍵[12]。因此，醫(yī)院電子病歷的合法性必須通過衛(wèi)計(jì)委承認(rèn)的數(shù)字認(rèn)證體系來(lái)保證，在醫(yī)囑下達(dá)、病歷文書書寫、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告提交、病歷的歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)嵌入數(shù)字認(rèn)證，以保證整個(gè)無(wú)紙化病歷各個(gè)流程中的合法性[13]。

3.3 制度和管理的規(guī)范

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化電子病歷后，以前一些傳統(tǒng)的就醫(yī)流程要進(jìn)行改造，各類醫(yī)療文書的書寫必須要有相應(yīng)的規(guī)范，這樣就需要醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門從醫(yī)院的層面從制度上和管理上進(jìn)行要求[14]，主要分為：① 醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的制度要求；② 電子病歷書寫規(guī)范的管理；③ 檢查、檢驗(yàn)報(bào)告提交后的管理；④ 各類申請(qǐng)單(如檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、會(huì)診等)的流程確定；⑤ 各類醫(yī)患互簽同意書的管理；⑥ 招標(biāo)設(shè)備無(wú)紙化的要求；⑦ 外院紙質(zhì)醫(yī)療文書無(wú)紙化的管理；⑧ 歸檔后電子病歷的管理；⑨ 電子病歷召回的管理；⑩ 數(shù)字認(rèn)證的管理等。

3.4 政府的支持

醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的合法性問題，不是醫(yī)院這個(gè)層面能夠解決的，需要政府部門強(qiáng)有力的支持。政府部門除了在政策上認(rèn)定各類電子醫(yī)療文書的合法性外，為解決患者和法律部門對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生電子醫(yī)療文書唯一性的疑問，從技術(shù)層面上，可以委托數(shù)據(jù)公司，或是政府建立電子病歷的數(shù)據(jù)中心，從醫(yī)院實(shí)時(shí)提取各類電子病歷的信息，包括保留原始和修改后的信息，當(dāng)醫(yī)院與患者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，患者或是法律部門可以直接從數(shù)據(jù)中心提取證據(jù)，這樣可以從根本上解決患者或法律部門對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的電子醫(yī)療文書的不信任[15]。

綜上所述，醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷工作，不但是一個(gè)醫(yī)院長(zhǎng)期信息化建設(shè)的過程，也是醫(yī)院信息化建設(shè)積累的最終結(jié)果，它需要醫(yī)院對(duì)自身信息化的建設(shè)進(jìn)行認(rèn)真的規(guī)劃和投資建設(shè)[16]。醫(yī)院信息化只是醫(yī)院管理中的一個(gè)現(xiàn)代化的管理工具，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷無(wú)紙化的目標(biāo)，需要規(guī)范的制度和完善的管理，需要醫(yī)院全體職工對(duì)此理念的認(rèn)同和配合，因此，醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。隨著國(guó)家對(duì)無(wú)紙化電子病歷政策的支持和醫(yī)院信息化的逐步完善，醫(yī)院無(wú)紙化電子病歷的建設(shè)將迅速發(fā)展。

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本文編輯 王博潔

Study of Hospital Paperless Electronic Medical Record Construction

WU Ya-jie, YANG Yang, YANG Xiao-peng
Department of Information, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450052, China

Based on the experience and understanding accumulated during the practice process of hospital paperless electronic medical records (EMR) construction in recent years, this paper analyzed the current situation of hospital paperless EMR construction. The author put forward the technical requirements including data source, medical process, mutual signing of informed consent and paperless medical records from other hospital and archive management of EMR, and summarized implementation assurance of paperless EMR.

electronic medical records; paperless; digital certificate; doctor-patient mutual signing; archive management

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.042

1674-1633(2017)02-0151-03

2016-02-18

2016-03-09

作者郵箱：zzdxxxkwyj@163.com