醫(yī)?？傤~預(yù)付下醫(yī)院精細化管理的對策與思考

李誠 文光慧 鄧志勇

醫(yī)?？傤~預(yù)付下醫(yī)院精細化管理的對策與思考

李誠 文光慧 鄧志勇

醫(yī)保總額預(yù)付制度是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，自實行以來醫(yī)?？刭M效果明顯，這意味著在此制度下醫(yī)院面臨著很大的指標壓力。文章主要探討醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的實施意義，從醫(yī)保管理的角度分析在總額控制的前提下如何通過精細化的管理實現(xiàn)指標的合理使用，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

醫(yī)療保險；總額預(yù)付；精細化管理

2011年，國家人力資源和社會保障部頒布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，希望推動醫(yī)保付費機制的改革，從而進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方的行為，控制醫(yī)保費用的過度增長，節(jié)約醫(yī)保費用。2015年底，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》指出：加強公立醫(yī)院精細化管理，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評體系，推進臨床路徑管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付的探討

隨著醫(yī)保的全面覆蓋，“患者看病花費高、醫(yī)保報銷額度不斷飆升、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管困難”等問題越加嚴重。同時，醫(yī)保費用超支不僅加大了醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)壓力，更在某些程度上影響著醫(yī)療行為，凸顯了醫(yī)患矛盾[1]，在此形勢下醫(yī)?？傤~預(yù)付制度應(yīng)運而生。

1.1 醫(yī)?？傤~預(yù)付的方式

總額預(yù)付制也稱為總額預(yù)算支付方式（Globle Budget），醫(yī)療保險管理方與醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定時期內(nèi)，醫(yī)療供應(yīng)方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量的情況下，不論醫(yī)療供方實際消耗多少，醫(yī)療保險方都按事先確定的預(yù)算總額支付費用[2]。這意味著公立醫(yī)院要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實現(xiàn)醫(yī)院良性運行與醫(yī)?；鸷侠硎褂玫哪繕恕?/p>

1.2 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度先試先行的重要性

當(dāng)今中國，人口老齡化特別是因為高齡化帶來的社會問題，包括健康問題已日趨嚴重[3]。醫(yī)?；鸬闹С鲅杆僭鲩L，合理使用醫(yī)?；鸪蔀橹刂兄??？傤~預(yù)付產(chǎn)生的背景就是醫(yī)療總費用逐年不合理地快速增長導(dǎo)致“看病貴”成為亟待解決地社會矛盾[4]。

總額預(yù)付制度在很大程度上維持了醫(yī)療保險基金收支平衡和控制醫(yī)療費用過快增長。在醫(yī)?？傤~固定的情況下，醫(yī)療機構(gòu)更積極的完善醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)，使其既滿足患者的治療需要，又要滿足自身合理的收入和發(fā)展需要。醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)可以由一系列指標表述，例如藥占比、床日均、人次均等。醫(yī)療機構(gòu)對這些指標的控制在一定程度上達到了為患者減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)的效果。

1.3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

總額預(yù)付制的實施將醫(yī)保費用壓力分擔(dān)給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務(wù)質(zhì)量的同時做好醫(yī)保費用控制工作[5]。正因為總額預(yù)付制對醫(yī)?；鸩扇　俺Р谎a，結(jié)余留用”的政策，導(dǎo)致醫(yī)師在給患者治療的同時計算好平均到每個患者身上的費用，最好不能低于指標又不能超過太多。因此，采用總額預(yù)付制雖然能夠幫助醫(yī)療保險機構(gòu)從宏觀層面控制醫(yī)療費用總支出，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的情況，且費用結(jié)算簡單、管理成本較低，但也容易引發(fā)醫(yī)院的道德風(fēng)險，如醫(yī)院為避免超出預(yù)算總額推諉患者或減少服務(wù)量等損害參保者就醫(yī)的權(quán)利[6]。特別是三甲醫(yī)院多收治危重患者，時常造成醫(yī)師要在患者和醫(yī)保指標兩者面前選擇的境地。

在此形勢下，就需要醫(yī)院管理者充分認識指標管理對醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展的重要性，主動承擔(dān)起管理職責(zé)，根據(jù)各科室發(fā)展情況靈活調(diào)整指標分配，用精細化的管理讓醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)濟發(fā)展達到平衡的狀態(tài)。

2 醫(yī)院醫(yī)保精細化管理策略

2.1 分科室制定指標

總額預(yù)付是一種計劃性相對較強的費用結(jié)算方式，實行總額預(yù)付首先要找好確定總額的參數(shù)指標和進一步調(diào)整總額的系數(shù)指標，在預(yù)付總額確定的同時，給予合理的調(diào)整[7]。從醫(yī)院管理角度來說，就是要根據(jù)各科的實際情況有計劃的分配指標，例如要參考科室床位數(shù)、服務(wù)人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量等。其中要考慮到當(dāng)科室引進了新的治療手段或檢查儀器造成的費用格局和金額的改變，這些細節(jié)都需要管理者靈活調(diào)整各科指標，將科室的發(fā)展控制在總額的范圍內(nèi)。靈活的調(diào)整機制既能督促科室加強醫(yī)保控費，又能調(diào)動科室提高醫(yī)療服務(wù)的積極性。

2.2 建立質(zhì)量控制和監(jiān)管機制

根據(jù)總額預(yù)付制度的規(guī)定，預(yù)付給醫(yī)院的醫(yī)保資金是分月給付的，每月月初按照月指標的94%支付給醫(yī)院，剩余6%作為考核預(yù)留金待考核合格后予以撥付。因此建立系統(tǒng)的監(jiān)管機制并加強平時對醫(yī)療情況的監(jiān)控尤其重要。一是應(yīng)按月整理各科超指標金額，通過對服務(wù)人數(shù)、藥占比、材料占比等數(shù)據(jù)的分析及時找出超標原因，并加強與臨床各科室的溝通，將整理的數(shù)據(jù)信息反饋給臨床科室管理者，以便于臨床靈活調(diào)整醫(yī)保基金的使用分配。二是重視醫(yī)保反饋的拒付信息，每月對醫(yī)療項目拒付原因進行分析，并通過隨時反饋和定期培訓(xùn)等方式讓臨床醫(yī)師及時掌握醫(yī)保對醫(yī)療項目的審核規(guī)范。同時通過對各科拒付率的統(tǒng)計也能讓各科室提高改善平日醫(yī)療行為的主動性。三是建立績效考核制度，通過檢查、考核、評分、反饋、獎懲的管理方式達到幫助科室找到日常管理中的“短板”，鼓勵科室持續(xù)性改進自身不足，從而提升醫(yī)院綜合管理水平。

2.3 加強醫(yī)保信息化建設(shè)

隨著醫(yī)保管理的不斷加強，通過信息化系統(tǒng)來開發(fā)醫(yī)保管理程序，是醫(yī)院管理體系現(xiàn)代化發(fā)展的重要保障[8]。醫(yī)保精細化管理依托于信息化建設(shè)的水平，例如在醫(yī)生工作站建立完善的診療項目和藥品限定信息的提示，便于醫(yī)師隨時查詢相關(guān)信息，可以有效的規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，達到減少拒付的效果。利用信息化手段對所有門診、住院診療行為和費用開展智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。同時在大數(shù)據(jù)時代背景下，對于各項指標的管理也依賴網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的準確性和全面性。通過醫(yī)保信息化建設(shè)和實施，逐漸擺脫了繁重的人工勞動，提高了工作效率，也提高了管理人員的現(xiàn)代醫(yī)院管理意識，使醫(yī)院醫(yī)保管理更科學(xué)化、系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化、簡單化，工作效率和工作質(zhì)量顯著提高[9]。

3 思考

精細化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，以規(guī)范化為目的、標準化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，從而發(fā)揮效力，實現(xiàn)整體的執(zhí)行效果[10]。醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，整體制度的運轉(zhuǎn)需要一個過程，總額預(yù)付制作為醫(yī)改的一個重要項目現(xiàn)在正處于重要的發(fā)展階段，需要有效的、精細化的管理去實施和完善。

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Countermeasures and Thinking of Hospital Meticulous Management Under the Global Budget of Medical Insurance

LI Cheng WEN Guanghui DENG Zhiyong Medical Insurance Office, The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

Global budget of medical insurance is an important part of national health reform. Since it began, it has effectively achieved the purposes of controlling medical insurance cost, which means more cost index pressure need to be considered after the implementation. This article mainly discusses the implementation meaning of global budget of medical insurance, which suggest how to realize the rational use of cost index through meticulous management on premise of global budget, so as to achieve the win-win situation of medical insurance, hospital and patients.

medical insurance; global budget; meticulous management

R197

A

1674-9316（2017）12-0016-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.009

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦，天津 300211

鄧志勇