基層醫(yī)院平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎結(jié)石217例體會(huì)

石培剛 朱曉俊 李明貴 黃林 陳亞 陳克芬 張國(guó)軍

550700貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院

基層醫(yī)院平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎結(jié)石217例體會(huì)

石培剛 朱曉俊 李明貴 黃林 陳亞 陳克芬 張國(guó)軍

550700貴州省長(zhǎng)順縣人民醫(yī)院

目的：探討平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎結(jié)石的療效及安全性。方法：收治腎結(jié)石217例次，采用平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間91 min；患者體位滿意率100%。結(jié)論：平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎結(jié)石的療效顯著。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光；腎結(jié)石；治療

資料與方法

2013年5月-2016年12月收治腎結(jié)石217例次，男135例次，女82例次；左側(cè)98例，右側(cè)119例，雙側(cè)7例，鹿角狀或多發(fā)結(jié)石151例，單發(fā)66例；年齡4～81歲，平均43.14歲；結(jié)石直徑1.0～5.2 cm，結(jié)石＞2.5 cm的占32%。

方法：按泌尿外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)感染者按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防使用抗生素，感染者入院常規(guī)留取尿液培養(yǎng)，術(shù)前常規(guī)使用抗生素控制感染。發(fā)熱者先行內(nèi)或外引流，控制體溫至正常，尿中白細(xì)胞(++)以下[1]。其中術(shù)前經(jīng)內(nèi)或外引流抗感染治療效果不佳、尿液渾濁6例(鑄型結(jié)石致多腎盞梗阻)。術(shù)前腎性貧血者，內(nèi)或外引流加服鐵制劑、葉酸、維生素B12等處理，待腎功能好轉(zhuǎn)，貧血糾正或輸血后方可手術(shù)[2]。需人工腎積水者，術(shù)中先截石位留置F4輸尿管導(dǎo)管人工腎積水，并了解腎積液性質(zhì)。取平臥位并向健側(cè)傾斜30°，腎位置高者45°，穿刺點(diǎn)根據(jù)CT片各器官位置選擇，注意避開(kāi)腸管、肝、脾等鄰近器官，根據(jù)情況可選擇12肋下、12肋尖部、11～12肋間。以穿刺針在彩色超聲引導(dǎo)下與背部平面成60°穿刺進(jìn)入腎臟，使穿刺針向下與水平面成15～30°，灌注壓力30 mmHg以下，單或雙通道進(jìn)入腎臟(雙通道5例)，擊碎結(jié)石并沖出。因腎內(nèi)壓低，結(jié)石與黏膜距離近，注意黏膜熱損傷問(wèn)題。術(shù)中注意灌注液回流情況，如碎石、血塊堵塞工作通道，可見(jiàn)腎盂擴(kuò)張加重，予及時(shí)沖出，防腎內(nèi)壓力過(guò)高。順序鏡檢各腎小盞、腎盞及腎盂，未見(jiàn)結(jié)石后，常規(guī)留置F5雙“J”管1～3個(gè)月，術(shù)畢16F引流管常規(guī)造漏引流，造漏管留置5～7 d。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間21～395 min，平均91 min，手術(shù)時(shí)間＞3 h的占21%。非計(jì)劃性再次手術(shù)9例。單側(cè)計(jì)劃性再次手術(shù)14例，計(jì)劃性3次手術(shù)1例。雙側(cè)者，分次手術(shù)6例，共次手術(shù)1例。單發(fā)結(jié)石清除率100%，鑄型及多發(fā)結(jié)石意外殘石率2.3%，預(yù)料內(nèi)殘石率14.26%，結(jié)石清除率83.44%。術(shù)后出血不止2例，出血數(shù)日共約400 mL，血紅蛋白下降均未低于90 g/L，1例夾管臥床治愈，1例開(kāi)放手術(shù)止血治愈。術(shù)后尿源性發(fā)熱5例(1～2 d，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn))，3例因術(shù)中出血視野不清增加水壓所致，1例因術(shù)中結(jié)石及血塊堵塞工作通道未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致，1例因手術(shù)超3 h所致。無(wú)膿毒血癥發(fā)生。患者體位滿意率100%，無(wú)胸、腹膜損傷，無(wú)結(jié)腸、肝、脾損傷，無(wú)氣胸發(fā)生。

討 論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)目前開(kāi)展較廣泛，但近幾年該手術(shù)結(jié)腸損傷、大出血切腎切除、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥見(jiàn)諸報(bào)道者不少。大多基層醫(yī)院條件有限，兄弟科室支持不足，備血困難，并發(fā)癥處理困難[3]。如何安全開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，是目前基層醫(yī)院均在考慮的問(wèn)題。基層醫(yī)院農(nóng)村患者或體力勞動(dòng)者比例大，大結(jié)石多，經(jīng)濟(jì)情況差，就診晚。我院為基層醫(yī)院，經(jīng)開(kāi)展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，療效滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥及清石率滿意。故本人認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可在基層醫(yī)院開(kāi)展。但需注意仍有不少并發(fā)癥，多見(jiàn)出血及發(fā)熱，術(shù)前談話強(qiáng)調(diào)殘石鑄型且多發(fā)，特別是衛(wèi)星狀結(jié)石多見(jiàn)[4]。減少并發(fā)癥有賴于術(shù)前CT片的檢查及閱片，B超影像的掌握，借以降低鄰近器官的損傷率和加強(qiáng)對(duì)目標(biāo)盞的確定。大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石的處理。安全與經(jīng)濟(jì)問(wèn)題常困擾著基層醫(yī)生，但體力勞動(dòng)者或農(nóng)村患者抗病能力相對(duì)較好[5]，手術(shù)時(shí)間在相關(guān)學(xué)會(huì)推薦的基礎(chǔ)上可適當(dāng)延長(zhǎng)。平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡患者體位舒適，對(duì)心肺功能受限、高齡、胸廓畸形體位受限、大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石、多腎盞梗阻感染控制不理想的普通菌種慢性感染者(非耐藥菌株及結(jié)核)，推薦平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡。平臥位腎內(nèi)壓力低，術(shù)中壓力保持小于穿刺前(可見(jiàn)擴(kuò)張黏膜回縮)，但仍應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間。

[1]周祥福,高新,溫機(jī)靈,等.平臥位微穿刺造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)56例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11)：728-730.

[2]葉錦,靳風(fēng)爍,江軍,等.上尿路結(jié)石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3)：152-154.

[3]李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5)：338-344.

[4]曾國(guó)華,李遜,吳開(kāi)俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,6(9)：4.

[5]李遜,曾國(guó)華,吳開(kāi)俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,3(9)：73.

Clinical experience of 217 cases of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position in primary hospital

Shi Peigang,Zhu Xiaojun,Li Minggui,Huang Lin,Chen Ya,Chen Kefen,Zhang Guojun
The People's Hospital of Changshun County,Guizhou Province 550700

Objective：To explore the efficacy and safety of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Methods：217 cases of renal calculi were selected.They were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position.Results：The mean operation time was 91 minutes.The position satisfaction rate of patients was 100%.Conclusion：The efficacy of renal calculi treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy holmium laser at supine position was significant.

Percutaneous nephrolithotomy holmium laser;Renal calculi;Treat

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.13