護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的信息化建設(shè)和實踐案例分享

■ 方 芳金立華普 鷹劉敏慧陳 蘭

護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的信息化建設(shè)和實踐案例分享

■ 方 芳①金立華①普 鷹①劉敏慧①陳 蘭①

護(hù)理質(zhì)量控制 關(guān)鍵環(huán)節(jié) 過程控制 信息化建設(shè)

在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，分析護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的過程質(zhì)量控制及其需求，構(gòu)建護(hù)理流程的信息化質(zhì)控點，完成醫(yī)院藥品使用的全程信息化過程質(zhì)量控制、輸血全程的閉環(huán)信息化過程質(zhì)量控制、圍手術(shù)期患者全程運送的信息化過程質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控點建設(shè)。將質(zhì)量控制納入護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作過程，通過信息化手段形成后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，推送給管理者實時的運行情況數(shù)據(jù)，達(dá)到前饋控制和預(yù)警的效果。

Author’s address：Shanghai the 1st People's Hospital, No.100, Haining Road, Shanghai, 200080, PRC

近幾年來，各大醫(yī)院在前期HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、PAX系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等信息逐步發(fā)展成熟的基礎(chǔ)上，開始護(hù)理信息系統(tǒng)的構(gòu)建和開發(fā)。我院移動護(hù)理信息系統(tǒng)的開發(fā)基于護(hù)理程序的理論框架和臨床實踐的具體應(yīng)用，在實施護(hù)理評估、護(hù)理計劃生成、護(hù)理措施的執(zhí)行和記錄、實施結(jié)果評價的過程中，根據(jù)相應(yīng)的法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章、護(hù)理部制度和流程，準(zhǔn)確把握質(zhì)量內(nèi)涵，尋找過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量之間的相關(guān)性，以期抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)立過程質(zhì)量控制點，實現(xiàn)信息化的數(shù)據(jù)流向控制。構(gòu)建過程護(hù)理質(zhì)量控制的信息化監(jiān)控模式，降低過程質(zhì)量監(jiān)控的復(fù)雜性，達(dá)到節(jié)省人力、時間，發(fā)揮過程控制在提高患者安全和質(zhì)量方面的前饋控制作用，有效實現(xiàn)結(jié)果質(zhì)量的目標(biāo)。

1 研究思路

著眼于醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)環(huán)境、服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)提供方式和技術(shù)，準(zhǔn)確把握質(zhì)量內(nèi)涵，利用醫(yī)院以HIS系統(tǒng)為核心的信息數(shù)據(jù)和臨床護(hù)理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，設(shè)立質(zhì)控點，采集相關(guān)信息包括醫(yī)囑系統(tǒng)、評估系統(tǒng)、檢查和檢驗系統(tǒng)、操作執(zhí)行和記錄系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，形成信息系統(tǒng)的主動提示、系統(tǒng)內(nèi)部自動監(jiān)測、不良事件統(tǒng)計和實時推送的過程質(zhì)量控制。構(gòu)建以過程護(hù)理質(zhì)量控制為重點的信息化監(jiān)控模式，建立以患者滿意和患者健康結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量評價和控制模式。

2 研究方法

分析醫(yī)院HIS系統(tǒng)、護(hù)士工作站和移動護(hù)理工作站、PAXS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、電子病厲系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心終端、手術(shù)室管理系統(tǒng)等數(shù)據(jù)性質(zhì)，梳理與護(hù)理流程相關(guān)的項目，包括護(hù)理評估、觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、治療操作、告知宣教等標(biāo)準(zhǔn)工作流程的關(guān)鍵操作步驟，建立質(zhì)量控制點，形成提示、限制、不良事件篩選和統(tǒng)計等監(jiān)控功能。

參考國家衛(wèi)生計生委《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》提供的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的定義和計算公式，同時參考美國護(hù)士協(xié)會（ANA）建立的國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators），通過頭腦風(fēng)暴、專家咨詢等方法，制定與我國護(hù)理工作內(nèi)涵、護(hù)理流程、護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)和繼續(xù)職業(yè)教育相匹配的、以患者滿意和患者健康結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)、過程質(zhì)量指標(biāo)、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)。

根據(jù)信息化進(jìn)程，分析已選取的改善患者健康結(jié)局的質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性，提煉關(guān)鍵環(huán)節(jié)，按照非常重要且精簡、易操作的原則選取評價指標(biāo)，構(gòu)建指標(biāo)相關(guān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息化質(zhì)量控制點。

3 研究構(gòu)建與質(zhì)控體驗

3.1 醫(yī)院藥品使用全過程的信息化過程質(zhì)量控制實踐

3.1.1 醫(yī)院藥物使用全過程數(shù)據(jù)流向分析。醫(yī)生開立用藥醫(yī)囑，通過HIS系統(tǒng)傳遞至護(hù)士站，由護(hù)士確認(rèn)用藥醫(yī)囑后，用藥信息到達(dá)醫(yī)院藥劑科，分為口服藥物和靜脈輸注類藥物進(jìn)行分流：口服藥物的信息流向自動包藥機(jī)進(jìn)行包藥、藥物信息打?。ê颊叨S碼）、藥劑師核對并打包，由工人運送至病區(qū)護(hù)士站交病房護(hù)士，責(zé)任護(hù)士按照醫(yī)囑發(fā)藥至患者，經(jīng)過常規(guī)“三查七對”加“PDA掃描患者及藥物上的二維碼”，患者信息及用藥信息正確且匹配，囑咐患者服藥；靜脈輸注類藥物信息流向靜脈配置中心（PIVAS），由藥劑師審核后進(jìn)行排藥、核對、沖配、再核對、打包后封閉，由工人運送至病區(qū)護(hù)士站交病房護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士核對藥物信息后按照醫(yī)囑用藥，經(jīng)過“三查七對”加“PDA掃描患者及藥物上的二維碼”，患者信息及用藥信息全部正確且匹配，為患者實施輸注，過程中責(zé)任護(hù)士根據(jù)藥物種類和患者病情，定時巡視并掃描二維碼記錄用藥的速度、患者相關(guān)用藥反應(yīng)等，直至輸注結(jié)束。

3.1.2 確立藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點。（1）醫(yī)生開立醫(yī)囑后護(hù)士確認(rèn)，除外醫(yī)生開立醫(yī)囑，增加對患者病情較為了解的責(zé)任護(hù)士確認(rèn)藥物使用的劑量、途徑等信息；（2）各類用藥信息均由藥劑師審核后排藥或沖配，完成后核對藥物信息是否正確；（3）運送過程不論是口服藥物還是靜脈用藥，全部封閉后由工人運送，并監(jiān)控送藥的速度，確保按時送至病區(qū)；（4）護(hù)士站接收藥物時，核查藥物運送容器是否為封閉狀態(tài)、藥物包裝、標(biāo)簽等是否有損壞；（5）護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑用藥，除常規(guī)“三查七對”外，增加“PDA掃描患者腕帶和藥物二維碼”，確保各類信息均正確、匹配后才可使用。

3.1.3 藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門、護(hù)理質(zhì)量控制部門、藥劑科、后勤保障處、第三方SPD運送管理部門共同制定的藥品使用的流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運行過程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高藥品使用的效率、正確率。

3.1.4 藥物使用環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)以上藥物使用信息流和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）藥物開立駁回率；（2）藥物使用掃描不匹配率；（3）藥物運送過程未封閉率；（4）包藥錯誤發(fā)生率；（5）靜脈輸注藥物配制錯誤發(fā)生率；（6）藥物運送錯誤發(fā)生率。

3.2 醫(yī)院輸血全過程的閉環(huán)式信息化過程質(zhì)量控制實踐

3.2.1 醫(yī)院輸血全過程數(shù)據(jù)流向分析和涉及部門梳理。（1）醫(yī)生開立輸血醫(yī)囑，護(hù)士站接受醫(yī)囑信息并打印用血申請單、交叉配血執(zhí)行單（同時生成含有患者二維碼信息的2張標(biāo)簽，1張貼于交叉配血執(zhí)行單，1張貼于試管。（2）抽交配血：2名護(hù)士攜帶交叉配血執(zhí)行單、試管到患者床旁核對信息，2名護(hù)士分別用常規(guī)“三查七對”法核對，此外必須分別使用PDA掃描患者腕帶、交叉配血單及試管的二維碼，信息正確、匹配后方可執(zhí)行抽血操作。（3）送相關(guān)資料到輸血科：由運送中心工人攜帶用血證明、臨床輸血申請單、交叉配血試管一起送至輸血科。（4）進(jìn)行交叉配血：由血庫工作人員完成交叉配血工作，完成后將“取血通知書”發(fā)送至護(hù)士站。（5）取血：護(hù)士打印并攜帶“取血通知書”（含患者信息的二維碼，注明血液的種類和數(shù)量）至輸血科，根據(jù)“取血通知書”核對血制品（該血制品已由輸血科工作人員核對確認(rèn)），完成相關(guān)信息的核對和確認(rèn)，信息無誤、血液質(zhì)量符合要求后領(lǐng)回血制品到護(hù)士站。（6）護(hù)士站核對血制品：領(lǐng)回到護(hù)士站的血制品經(jīng)第2名護(hù)士掃描血制品條碼，再次確認(rèn)該血液質(zhì)量符合要求。（7）輸注血制品：2名護(hù)士攜帶血制品至患者床旁，分別用PDA掃描患者腕帶條碼和血制品條碼，先后確認(rèn)患者信息與血制品信息正確、匹配后，執(zhí)行輸血操作。（8）觀察與記錄：輸血開始15分鐘內(nèi)，須觀察患者用血反應(yīng)，用PDA掃描并記錄15分鐘時、每小時的血液輸注過程、患者生命體征及有無輸血相關(guān)不良反應(yīng)，直至用血結(jié)束。（9）血袋回收：輸血結(jié)束后，空血袋用黃色廢棄物垃圾袋包裝后，由工人送至輸血科，同時掃描空血袋條碼，確認(rèn)血袋回收時間。

3.2.2 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點設(shè)計。（1）抽交配血，必須由2名護(hù)士執(zhí)行共同掃描患者信息和交叉配血單（試管），核對無誤后執(zhí)行抽血。（2）取血通知單必須由輸血科有資質(zhì)人員發(fā)回至護(hù)士站。（3）取血必須由護(hù)士執(zhí)行。（4）輸血必須由2名護(hù)士共同到患者床旁，分別掃描患者腕帶二維碼和血袋條碼，共同核對信息正確、匹配后，執(zhí)行輸血操作。（5）輸血15分鐘時，必須用PDA掃描并記錄患者生命體征和用血的反應(yīng)。

3.2.3 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門、護(hù)理質(zhì)量控制部門、輸血科、后勤保障處共同制定的輸血流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運行過程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高輸血效率，確保正確輸血。

3.2.4 輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)以上輸血全過程信息流和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）交叉配血2人核對符合率；（2）輸血2人核對符合率；（3）血制品質(zhì)量符合率；（4）輸血反應(yīng)發(fā)生率。

3.3 圍手術(shù)患者正確且安全運送的信息化過程質(zhì)量控制實踐

3.3.1 圍手術(shù)期患者運送過程數(shù)據(jù)流向分析和涉及員工梳理。（1）手術(shù)患者從病房接至手術(shù)室。手術(shù)室工人攜帶手術(shù)通知單到病房護(hù)士站，責(zé)任護(hù)士掃描手術(shù)通知單、患者腕帶二維碼，核對確認(rèn)信息正確，攜帶手術(shù)相關(guān)用品及藥物，與工人共同將患者送至手術(shù)室。（2）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士點對點交接患者。手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)室門口迎接患者，掃描患者腕帶二維碼與手術(shù)通知單，確認(rèn)患者及手術(shù)信息正確，再與病房責(zé)任護(hù)士共同核對患者攜帶物品、藥品，手術(shù)部位標(biāo)識等信息，核對無誤交接完成。（3）手術(shù)患者送至手術(shù)房間。手術(shù)巡回護(hù)士（或器械護(hù)士）與工人共同將患者送至手術(shù)房間，由工人、手術(shù)巡回護(hù)士（或器械護(hù)士）協(xié)助，將患者搬至手術(shù)床，并進(jìn)行術(shù)前規(guī)范核對。（4）手術(shù)結(jié)束患者由手術(shù)房間送至麻醉復(fù)蘇室。手術(shù)結(jié)束，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、工人分別從患者頭側(cè)、左側(cè)、腳側(cè)、右側(cè)共同將患者從手術(shù)床搬運至轉(zhuǎn)運床，保護(hù)患者口插管、各類導(dǎo)管安全。（5）由麻醉師、巡回護(hù)士、工人共同將患者送至麻醉復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室麻醉師和麻醉護(hù)士交接。（6）手術(shù)患者由麻醉復(fù)蘇室送至病房或由手術(shù)房間直接送至病房。復(fù)蘇結(jié)束后或局麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后，由麻醉護(hù)士（或麻醉醫(yī)生）與工人共同將患者送至病區(qū)或監(jiān)護(hù)室，由工人、護(hù)士、麻醉護(hù)士（或麻醉師）、醫(yī)生（搬運送至監(jiān)護(hù)室的患者）、護(hù)工共同將病人從轉(zhuǎn)運床搬運至病床。安全搬運后，病房護(hù)士連接各類導(dǎo)管、呼吸機(jī)等，測量生命體征，麻醉護(hù)士（或麻醉師）交接患者術(shù)中相關(guān)情況。

3.3.2 圍手術(shù)期患者安全且正確運送的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點。（1）手術(shù)患者必須由病房護(hù)士核對無誤后，送至手術(shù)室。（2）工人不允許獨立接送手術(shù)患者。（3）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士點對點交接。（4）入手術(shù)房間，工人不允許獨立搬運患者，必須有手術(shù)室護(hù)士或麻醉師在旁協(xié)同搬運。（4）手術(shù)結(jié)束必須由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、工人4方共同將患者從手術(shù)床搬運至轉(zhuǎn)運床。（5）患者從復(fù)蘇室或手術(shù)室返回病房或監(jiān)護(hù)室，必須由麻醉護(hù)士（或麻醉師，必要時手術(shù)醫(yī)生在旁）及工人共同送患者。（6）到達(dá)病區(qū)或監(jiān)護(hù)室，必須共同搬運患者至病床。（7）麻醉護(hù)士（或麻醉師）與病房（或監(jiān)護(hù)室）護(hù)士點對點交接。

3.3.3 圍手術(shù)期患者運送的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按照醫(yī)療質(zhì)量控制部門、護(hù)理質(zhì)量控制部門、麻醉科、后勤保障處共同制定的手術(shù)患者圍手術(shù)期運送流程和操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，進(jìn)行人為質(zhì)量監(jiān)控和信息化的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的收集、分析，找到運行過程中未按照預(yù)先設(shè)定的流程執(zhí)行的現(xiàn)象、原因，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高手術(shù)患者圍手術(shù)期安全轉(zhuǎn)運率和正確率。

3.3.4 圍手術(shù)期患者運送的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)以上圍手術(shù)期患者運送全過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制點，設(shè)立以下質(zhì)量指標(biāo)：（1）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士點對點交接執(zhí)行率；（2）手術(shù)前患者正確搬運流程執(zhí)行率；（3）手術(shù)結(jié)束患者正確搬運流程執(zhí)行率；（4）患者返回病房（或監(jiān)護(hù)室）正確搬運執(zhí)行率；（5）患者返回病房麻醉護(hù)士（或麻醉師）與病房（監(jiān)護(hù)室）護(hù)士點對點交接執(zhí)行率。

4 討論

由于關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制屬于過程質(zhì)量控制，是組織管理過程中形成的工作能力、服務(wù)項目及工作程序的評價指標(biāo)。過程性指標(biāo)的監(jiān)測方法較其他類別指標(biāo)復(fù)雜，如僅使用人為日常監(jiān)測，其成本也相對較高，不適用于同行比較，其最大意義在于組織自我監(jiān)測、評價與改進(jìn)。鑒于臨床醫(yī)護(hù)人員也越來越多地在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中使用移動醫(yī)療和護(hù)理信息終端進(jìn)行患者信息的采集、處理、匯總、傳輸、儲存等，我們將信息化元素納入護(hù)理過程質(zhì)量控制特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，設(shè)立質(zhì)量控制點，一方面通過權(quán)限控制、數(shù)據(jù)流向控制、高危因素執(zhí)行前提示、問題警示設(shè)置等手段將質(zhì)量控制納入護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作過程；另一方面，在護(hù)理流程執(zhí)行過程中，設(shè)置關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控點，便于后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，方便管理者通過執(zhí)行規(guī)范率等過程質(zhì)量指標(biāo)，分析存在的問題，達(dá)到前饋控制和預(yù)警的效果。因而，實現(xiàn)了過程質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置、監(jiān)測與評價的出發(fā)點和落腳點為質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)和建議，而不是單純用于機(jī)構(gòu)內(nèi)或機(jī)構(gòu)間質(zhì)量比較的這一目標(biāo)。

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Discussion and practice on nursing key procedure quality control with information system /

FANG Fang, JIN Lihua, PU Ying, LIU Minhui, CHEN Lan// Chinese Hospitals. -2017,21(1):61-63

nursing quality control, key procedure, process control, information system

The requirements and key points of nursing care quality control in key procedures were analyzed. Based on the analysis, total informatization quality control in medicine management, transfusion management, perioperative period patient transformation were carried out. With the help of information system, quality control key points were fixed in the information system of nursing care and with data mining, real time management data could be sent to the administrator to get the functions of feedforward control and early warning.

2016-06-06](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

上海市衛(wèi)生計生委科研課題面上項目(201540351)

①海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市海寧路100號

陳 蘭：上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部副主任

E-mail：13636317690@126.com