中西醫(yī)結(jié)合治療陽(yáng)虛型慢性心力衰竭30例臨床觀察

游春木++李建楊

【摘要】目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的臨床療效。方法：選取60例慢性心力衰竭患者，將其按數(shù)字分組法隨機(jī)均分成兩組。對(duì)照組（n=30）采用常規(guī)西藥治療，觀察組（n=30）采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)比兩組治療效率及相關(guān)指標(biāo)改善情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為9333%，對(duì)照組為815%（P<005）；兩組治療后的腦鈉肽、6min步行耐力較治療前有明顯改善（P<005），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。結(jié)論：對(duì)陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治方法能夠有效改善患者心功能，緩解臨床癥狀，療效較好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】葶藶暖心湯加味；陽(yáng)虛型慢性心力衰竭；療效

【中圖分類號(hào)】R5416+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）21-0093-03

Abstract：

Keywords：

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure ，CHF）是由于心肌病變或心臟負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重引起的心臟舒張收縮功能受限、功能衰竭的一種疾病，機(jī)體生理代謝無(wú)法正常進(jìn)行，最終引起一系列臨床癥狀的病理改變。多見于心肌病、冠心病、高血壓病、肺源性等疾病因素引起心肌損傷，心功能降低，心臟負(fù)荷逐漸加重，最終導(dǎo)致CHF。隨著我國(guó)社會(huì)老年化日趨嚴(yán)峻， CHF發(fā)病率也日趨上升，其已經(jīng)成為影響人類生命健康的重大問(wèn)題。發(fā)病時(shí)，慢性心力衰竭的嚴(yán)重性及愈后與何側(cè)心室或心房受累密切相關(guān)，相對(duì)于右心衰，左心衰竭最為常見，未能及時(shí)施治的后果多危及生命安全[1]。隨著CHF進(jìn)行性加重，患者生存及生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，且死亡率也隨著CHF發(fā)病的時(shí)間延長(zhǎng)而不斷增高。臨床上多表現(xiàn)為咳喘、心悸、浮腫等心腎陽(yáng)氣虛衰及水飲內(nèi)停、凌心射肺、心神受擾的證候。筆者選取60例陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者作為觀察對(duì)象，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授治療慢性心力衰竭的暖心方基礎(chǔ)上加入葶藶子、丹參等中藥，合為暖心湯加味，對(duì)比觀察中西藥結(jié)合與單純西藥治療陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的臨床應(yīng)用效果。具體報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料收集自2013年8月到2015年8月期間我院心內(nèi)科門診收治的陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者60例。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡50～68歲，平均（618±34）歲，病程1個(gè)月至4年，平均（167±39）日；治療組30例，男11例，女19例，年齡52～70歲，平均（623±38）歲，病程2個(gè)月～3年，平均（152±43）月；按紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)分類，Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)16例；兩組之間性別、年齡，以及治療前初次觀察的心功能級(jí)別等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005），具有可比性。

12納入與排除標(biāo)準(zhǔn)診斷符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能（NYHA分級(jí)）療效判定參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，證型為陽(yáng)虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神和神志方面異常者；急性心肌炎引起的心力衰竭；重度心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病引起、需手術(shù)治療者；合并有甲亢、貧血者、糖尿病患者；其他重大臟器功能損害；未簽署知情書上簽字者。

13方法

131對(duì)照組給予單純西醫(yī)治療，包含常規(guī)進(jìn)行利尿、強(qiáng)心、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴(kuò)血管及受體拮抗劑（氯沙坦甲片，杭州默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J2130048，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130056，H20130057，每天1次，每次50mg）、β受體阻滯劑治療等?？诜?125～025mg地高辛（生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678），每天1次；口服25mg氫氯噻嗪（生產(chǎn)廠家：廣東三才石岐制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023235），每天1～3次；口服20mg螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家：江蘇正大豐海制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020077），每天1～3次；口服5～10mg依那普利（生產(chǎn)廠家：湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066383），每天1次；口服625～25mg酒石酸美托洛爾片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司分裝；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044），每天1次；20mg單硝酸異山梨酯注射液（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056862）加入5%的葡萄糖250mL靜脈滴注，20～30滴/min，每天1次。

132觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上加用葶藶暖心湯加味治療，方藥組成如下：薏苡仁20g，葶歷子12g，紅參5g，熟附子8g，橘紅10g，丹參15g。中藥葶藶暖心湯加味由廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授的治療慢心心力衰竭的曖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等）基礎(chǔ)上加入葶藶子、丹參組成。水煎，早晚溫服，4周為1個(gè)療程。用藥期間，患者禁忌辛辣、煙酒、保持飲食合理、保證睡眠充足。

14療效評(píng)價(jià)按中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)。顯效：證候積分減少≥70%；有效：證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療前后無(wú)任何變化或加重， 證候積分減少<30%。同時(shí)觀察患者治療前后腦鈉肽（NT-proBNP）的變化、6min步行耐力等。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS210統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<005表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組中醫(yī)證候積分療效比較觀察組總有效率達(dá)9333%，優(yōu)于對(duì)照組的815%，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。如表3。

22兩組其他指標(biāo)比較兩組患者治療前后腦鈉肽的變化、6min步行耐力情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表4。

3討論

慢性心力衰竭屬于臨床常見病，也是心臟疾病的嚴(yán)重階段。近年來(lái)，該病的發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，雖然近20年來(lái)西醫(yī)在心力衰竭領(lǐng)域的研究取得了較大程度的進(jìn)展，但從目前的臨床療效來(lái)看，西醫(yī)對(duì)于慢性心衰的治療效果仍不甚理想，導(dǎo)致各種心血管事件發(fā)生率依然較高[5]。西醫(yī)療法雖然起效迅速，然而用藥過(guò)于局限，與西醫(yī)單靶點(diǎn)治療不同中醫(yī)療法以整體觀辨治疾病，并不單純治療心臟，另一方面中醫(yī)藥多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，不良反應(yīng)相對(duì)較少，對(duì)西藥所致不良反應(yīng)有一定調(diào)節(jié)作用。西醫(yī)治療CHF從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，但治療過(guò)程中還存在ACEI的不耐受性、β受體阻滯劑的不耐受性、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、心率減慢等問(wèn)題，且對(duì)于重度心力衰竭急性肺水腫、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者無(wú)法使用，大大降低療效[6]。通過(guò)觀察，相較而言，葶藶暖心湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療法能夠有效改善患者心功能，緩解慢性心力衰竭臨床癥狀，且其治愈率及功效優(yōu)于單純西醫(yī)療法，并且在腦鈉肽下降水平、6min步行耐力實(shí)驗(yàn)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明葶藶暖心湯加味治療，對(duì)于提高陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者的生存質(zhì)量亦有積極的作用。

中醫(yī)“心悸”、“喘證”、“水腫”之類與 CHF病情癥狀最為接近。本病病位在心，多發(fā)于中老年人，年老而陽(yáng)氣虛衰，陽(yáng)虛多見于心脾腎臟，腎陽(yáng)氣虛衰，不能溫煦，蓋以陽(yáng)氣蒸騰水液得化，水與氣交互而行于周身不滯，陽(yáng)氣虛而水降濁瘀，流于上則凌心射肺；心陽(yáng)得腎陽(yáng)溫煦而不衰，腎陽(yáng)既虧不能鼓動(dòng)心之陽(yáng)氣，以致心陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)虛憊不振。脾不僅是氣血化生之所，也主水液運(yùn)化之能，脾陽(yáng)虛不僅致水濕內(nèi)停，又可導(dǎo)致氣血乏源，無(wú)以養(yǎng)心。是故脾腎之于心，系之要也。《素問(wèn)·痰證篇》“心主身之血脈”，心氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血脈而致心之脈絡(luò)瘀阻，心陽(yáng)虛則不能溫煦，濡養(yǎng)、推動(dòng)、灌注，血脈不暢，瘀血內(nèi)生；心腎陽(yáng)虛，不能化水，痰飲內(nèi)生，且痰水也可由久積瘀血化生，心脾陽(yáng)虛失生化之源血運(yùn)之樞；以先天腎陽(yáng)之衰而失溫煦之能，后天脾陽(yáng)之弱而失運(yùn)化之資，兩者皆不可溫補(bǔ)心之陽(yáng)氣，從而不可避免地導(dǎo)致水飲、痰濁和瘀血三種病理變化，而這三者又可以反過(guò)來(lái)進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，反復(fù)如此，日久陽(yáng)氣必衰。其證候表現(xiàn)：心悸，胸悶氣短，喘不能臥，身腫尿少，汗出肢冷，納差乏力等，重者夜間平臥即可出現(xiàn)呼吸困難。加之勞倦、情志、飲食為患，則心損益甚。CHF從中醫(yī)上講以心為本，脾腎兼之，虛實(shí)可互為因果，痰據(jù)心胸耗氣傷陽(yáng)，血瘀日久心氣閉阻，心陽(yáng)不振。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)陳雜，因果循環(huán)，發(fā)為心悸、喘咳、水腫，最終心陽(yáng)暴脫，陰陽(yáng)離絕[7]。究其本虛標(biāo)實(shí)之機(jī)，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法，所以，在對(duì)該病進(jìn)行治療時(shí)，要以溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣為主，健脾利水活血為輔。

觀察組患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加服葶藶暖心湯加味。附子中的烏頭堿作為強(qiáng)心藥的一種，可用于增加心力，擴(kuò)冠狀動(dòng)脈，降低外周阻力，延長(zhǎng)凝血時(shí)間[8]。紅參甘溫，可溫元補(bǔ)氣復(fù)脈，現(xiàn)代藥理研究紅參有抑制脂質(zhì)氧化反應(yīng)、能夠在缺氧的環(huán)境下增強(qiáng)心肌耐力和收縮力，此外還能營(yíng)養(yǎng)心肌 ，降低心肌細(xì)胞乳酸產(chǎn)生，清除對(duì)心肌有損害作用的氧自由基，而起到防止心肌損害的作用[9]。橘紅燥濕利氣消痰，薏苡仁健脾利濕。暖心方能夠有效延緩慢性心衰的進(jìn)程，用藥后患者血漿BNP水平可見降低。葶藶暖心湯加味此方的基礎(chǔ)上加入葶藶子、丹參，葶藶子具有利水消腫、消痰平喘之功效；丹參具有活血化瘀、理氣止痛之效。近年來(lái)藥理學(xué)研究表明葶藶子有強(qiáng)心、利尿、降脂作用，并具有增強(qiáng)心肌收縮力的功能[10]。心肌收縮力的增加從一方面使腎血流量充盈，另一方面加強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)功能，使其濾過(guò)量增加，從而使利尿功能得以充分發(fā)揮。此外葶藶子可以減少胸腔積液量，促進(jìn)滲出性胸膜炎滲出物的吸收，利尿降低循環(huán)血量間接起到降壓作用，降低心臟后負(fù)荷，對(duì)于肺源性心臟病有很好的緩解效果[11]；葶藶子醇提取物有降壓增力作用，此力即為心肌收縮力，進(jìn)而增加心排血量。葶藶子在改善動(dòng)靜脈氧分壓及氧溶解度方面也有一定效果， 卻無(wú)增強(qiáng)或降低心率的不良影響[12]。丹參不僅能夠使心率變得緩慢，而且還有葶藶子相同的作用，即增強(qiáng)心肌收縮力，稀釋血液、溶纖的功效[13]，對(duì)改善心肌能量代謝減輕心肌損傷度有一定療效，能夠增強(qiáng)缺氧心肌耐力，抑制心肌微結(jié)構(gòu)的改變，而肺血管收縮力減低，可進(jìn)一步使肺循環(huán)壓力減小，從而降低右心流出道壓力[14] 。葶藶暖心湯加味方中葶藶子具有瀉肺平喘、利水消腫的效果； 丹參具有寧心通脈，活血化瘀的效果；橘紅具有散寒、除濕、利氣的效果；紅參具有溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣的效果；熟附子具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕的效果；薏苡仁可治療健脾利水消腫；可補(bǔ)心腎之陽(yáng)，健脾臟之氣，清利上中下三焦之水，化心肺瘀阻之絡(luò)。全方有益氣、溫陽(yáng)、化瘀、逐飲的作用，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛而瀉實(shí)，使心臟獲益。

本次研究結(jié)果表明葶藶暖心湯加味聯(lián)合西醫(yī)療法在治療慢性心力衰竭方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。以西醫(yī)療法擴(kuò)血管降血壓，降低心率、心肌代謝速度，營(yíng)養(yǎng)心肌以緩解心肌損傷，從一定程度上增強(qiáng)輕度損傷或缺氧的心肌收縮力，增加冠脈流量；以中醫(yī)療法溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，化氣行水，以補(bǔ)先后天之脾腎而補(bǔ)心，同時(shí)葶藶暖心湯加味聯(lián)合西醫(yī)療法安全可靠，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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（編輯：程鵬飛）