多層螺旋CT對胃粘液腺癌特征的鑒別診斷

陳怡靜，張永學

1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 放射影像科,四川 遂寧 629000；2.三峽大學仁和醫(yī)院 影像科，湖北 宜昌 443001

多層螺旋CT對胃粘液腺癌特征的鑒別診斷

陳怡靜1，張永學2

1.四川省遂寧市中心醫(yī)院 放射影像科,四川 遂寧 629000；2.三峽大學仁和醫(yī)院 影像科，湖北 宜昌 443001

目的 總結胃粘液腺癌多層螺旋CT特征，以提高胃粘液腺癌影像學診斷的準確率。方法 回顧性分析101例經(jīng)臨床病理證實的胃癌臨床及影像學資料，其中胃粘液腺癌26例，非粘液腺癌75例，總結胃粘液腺癌多層螺旋CT及臨床特征并與非粘液腺癌相對比。結果 26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，好發(fā)部位為胃竇部；與非粘液腺癌相比，兩組病灶在好發(fā)年齡、發(fā)病部位及性別比方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；胃粘液腺癌粘膜完整率為92.3%（24/26），分層強化率為80.8%（21/26），延遲強化率92.3%（24/26），兩組病灶在分層強化、強化方式及胃粘膜完整程度上有差異（P＜0.05）。結論 胃粘液腺癌影像學表現(xiàn)有一定特征性，當胃竇部腫塊呈現(xiàn)分層、延遲強化，而胃粘膜又相對完整時，常提示胃粘液腺癌診斷。

胃粘液腺癌；體層攝影術；影像診斷；鑒別診斷

胃粘液腺癌是胃腺癌中的一種相對較少的病理學類型，約占所有胃癌的2.8%～6.6%，病理學通常將細胞外粘液成分占腫瘤細胞50%以上作為診斷粘液腺癌的標準。目前，確診胃癌的主要方法為電子胃鏡，但是胃粘液腺癌起源于粘膜下層，病變區(qū)胃粘膜相對完整，胃鏡觀察及病理取材都非常困難，因此胃鏡早期診斷粘液腺癌非常困難[1]。胃癌早期診斷對于臨床治療又極為關鍵，影像學檢查成為了胃粘液腺癌早期診斷極為重要的方法。但是，由于粘液腺癌相對少見，部分臨床及影像診斷醫(yī)生認識不夠，常常不能將其同其它胃癌區(qū)別開，造成誤診及漏診[2-3]。因此，筆者回顧性分析了26例粘液腺癌的影像學表現(xiàn)，并與非粘液腺癌對比，以提高認識，減少誤診及漏診。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年6月～2015年9月經(jīng)我院病理證實的胃粘液腺癌患者26例，其中男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，病例多以胃部不適，疼痛就診。另收集同期（2013年6月～2015年9月）經(jīng)我院病理證實的胃非粘液腺癌患者75例，作為對照組，其中男51例，女24例，平均發(fā)病年齡為（65.2±9.9）歲，其臨床表現(xiàn)多樣，其中45例表現(xiàn)為胃痛、胃部不適，20例低熱，2例消瘦，5例腹部包塊，3例便秘。

病例納入標準：① 病理證實為胃癌并有完整影像、病理學資料；② 患者首次診斷及就診，無胃腸道手術史；③ 患者知情同意并符合倫理道德規(guī)范。病例排除標準：①合并其它重要臟器疾病；② 合并其它惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

多層螺旋CT（Multiple-Slice CT，MSCT）設備為西門子Somatom Definition雙源CT，上腹或全腹部CT平掃+增強掃描參數(shù)為：電壓120 kV，管電流90～140 mA，螺距0.9 mm，層厚0.6 mm，重建層厚0.6 mm。所有患者中，有54例患者行腹部CT平掃+增強，CT造影劑為碘海醇40～80 mL，注射速率3.0 mL/s，對比劑注射后25～30、60～70、100～120 s分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 研究方法

對納入病例年齡、性別比及好發(fā)部位詳細記錄及統(tǒng)計。MSCT圖像分析在圖像后處理工作站進行，分析項目：① 粘膜完整性。粘膜完整性判斷標準主要是根據(jù)動脈期胃粘膜先期強化，當強化粘膜線不完整或中斷時，判定為粘膜不完整；② 強化特點。強化特點包括：分層強化、均勻強化及不均勻強化，分層強化是指靜脈期病變區(qū)粘膜下層呈相對低密度，在明顯強化的粘膜層及漿膜層襯托下呈分層強化，改變具體標準參照國內(nèi)學者康秀梅[4]；③ 強化方式。分別記錄病變平掃期、動脈期、靜脈期及平衡期的平均CT值，繪制強化曲線，觀察各病變強化變化，分為速升緩降型，緩升緩降型，速升速降型，緩升平衡型，具體分型標準參照王小蓉[5]研究結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標準P=0.05。

2 結果

2.1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌臨床資料比較

26例胃粘液腺癌患者中，男23例，女3例，平均發(fā)病年齡為（65.1±3.4）歲，好發(fā)部位為胃竇部，與非粘液腺癌相比，兩組病灶在好發(fā)年齡、發(fā)病部位及性別比方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 胃粘液腺癌及非粘液腺癌臨床資料比較

2.2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT表現(xiàn)特點

胃粘液腺癌病灶區(qū)胃粘膜又相對完整，強化多數(shù)呈現(xiàn)分層、延遲強化（圖1～2）。胃粘液腺癌粘膜完整率為92.3%（24/26），分層強化率為80.8%（21/26）延遲強化率92.3%（24/26）。術前影像診斷胃粘液腺癌的準確率為61.5%（16/26）。胃非粘液腺癌病變區(qū)胃粘膜中斷、破壞、強化多數(shù)呈明顯不均勻強化；兩組病灶在分層強化、強化方式及胃粘膜完整程度上有差異（P＜0.05），詳見表2。

患者術前CT診斷為胃竇炎可能，術后病理為胃粘液腺癌。

免疫組化結果：腫瘤細胞CK-P陽性；Ki67陽性指數(shù)約2%；CD68陰性；特殊染色PA陽性；HP陽性?；颊咝g前診斷胃粘液腺癌，術后病理為印戒細胞癌。

圖1 患者男，58歲，患者CT軸位圖像

圖2 患者女，62歲，患者CT軸位圖像

表2 胃粘液腺癌及非粘液腺癌MSCT比較

3 討論

3.1 胃粘液腺癌的病理及臨床

世界衛(wèi)生組織于1979年將胃癌根據(jù)病理學類型的不同分為：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、類癌及未分化癌共5類。胃粘液腺癌是腺癌的少見類型。胃腺癌中，將細胞外粘液成分大于腫瘤細胞的50%，稱為粘液腺癌，約占整個胃癌總數(shù)的2.8%～6.6%。胃粘液腺癌包括：單純粘液腺癌、混合細胞粘液癌、腺管乳頭結構粘液癌及印戒細胞粘液癌[6]。

胃粘液腺癌的臨床表現(xiàn)無明顯特征性，多以胃部不適就診[7]。這與大多數(shù)常見胃部疾病（胃非粘液腺癌、胃竇炎及胃潰瘍）無法鑒別。目前，胃部疾病確診主要診斷學方法是胃鏡，但胃粘液腺癌起源于胃粘膜下粘液細胞，不同于常見胃癌細胞學起源其胃粘膜相對完整，胃鏡診斷較為困難。本組患者胃鏡檢查率，相對較高，達77.3%（17/26）；其原因可能是本組病例胃鏡檢查前均行MSCT掃描，胃鏡檢查醫(yī)師在MSCT結果及圖像的提示下，有針對性行胃鏡病理取材，大大提高了胃粘液腺癌檢出率。這可能提示，胃鏡及MSCT聯(lián)合應用能有效提高胃鏡檢查效能，值得臨床進一步研究。

3.1 胃粘液腺癌的影像學表現(xiàn)

胃粘液腺癌影像學表現(xiàn)具有一定特征性：① 胃粘液腺癌胃粘膜相對完整。MSCT增強掃描動脈期，胃粘膜首先強化，病變區(qū)胃粘膜完整、連續(xù)。這與起源于胃粘膜上皮細胞的胃癌影像學表現(xiàn)明顯不同。胃非粘液腺癌的MSCT表現(xiàn)幾乎都會出現(xiàn)胃粘膜中斷、增粗及破壞，隨著疾病進展，還會出現(xiàn)明顯包塊；② 分層強化。胃粘液分層強化主要是因為胃粘液腺癌早期主要聚集于粘膜下粘液湖，侵犯胃粘膜及胃壁肌肉、漿膜的幾率相對較少。胃粘膜及胃壁肌肉、漿膜完整。增強掃描時，胃粘液腺癌由于其富含粘液，其強化程度及峰值均相對較低，在動脈期強化的胃粘膜及靜脈期強化胃壁肌肉、漿膜襯托下，呈分層樣改變；③ 胃粘液強化曲線多為緩升平衡型及緩升緩降型。胃癌灌注研究表明胃癌強化曲線多為緩降，這與腫瘤組織腫瘤血管內(nèi)皮不完整或缺乏，血管通透性增加，造影劑清除時間延長有關[8-9]。胃粘液腺癌含有大量粘液，而腫瘤血管較少；造影劑進入腫瘤組織也明顯慢于其它類型胃癌。低分化粘液腺癌及印戒細胞粘液癌（印戒細胞粘液癌分化也比較晚），容易出現(xiàn)速升強化特點，這可能與胃粘液腺癌各型細胞分化程度有關。細胞分化越低，動脈期強化越明顯。

以往的胃粘液腺癌影像學研究主要集中于印戒細胞癌的CT診斷[9-10]。印戒細胞癌是胃粘液腺癌的小分支，其影像學表現(xiàn)與粘液腺癌的CT表現(xiàn)一致，具有胃粘膜完整、延遲強化及分層強化等特點。另外，MSCT胃癌診斷的另一要點是對腫瘤進行分期。胃癌腫瘤分期，國內(nèi)外很多學者對其進行了研究，顯示影像學表現(xiàn)和術后分期具有相當?shù)囊恢滦訹11]。胃粘液腺癌與非粘液腺癌對周圍組織浸潤都表現(xiàn)為病變部位胃周脂肪間隙的模糊，兩者在腫瘤分期上其影像學表現(xiàn)相差不大。

3.2 胃粘液腺癌的鑒別診斷

胃粘液腺癌應當同以下疾病相鑒別：① 胃非粘液腺癌。胃非粘液腺癌早期出現(xiàn)粘膜破壞、中斷并局限性軟組織腫塊形成，增強掃描多為均勻明顯強化，無分層強化特點，強化曲線多為速升緩降型；② 胃竇炎。早期胃粘液腺癌由于其軟組織腫塊不明顯，容易同胃竇炎增厚的胃壁混淆。胃竇炎增厚的胃壁相對較薄，一般不超過2.0 cm；CT平掃密度相對均勻，強化程度低；當MSCT不能鑒別時，應當結合胃鏡檢查結果或定期復查；③ 胃淋巴瘤。胃淋巴瘤是淋巴結外非霍奇金淋巴瘤最好發(fā)部位，約占結外非霍奇金淋巴瘤80%，其好發(fā)部位以胃竇及胃體為主；胃淋巴瘤MSCT平掃密度非常均勻，增強掃描動脈期及靜脈期強化程度相差不大，多為輕度均勻強化，病變胃壁常非常完整，無明顯胃腔狹窄及外壁不規(guī)則征象；胃淋巴瘤常常伴有胃壁外腫大淋巴結，部分患者還伴有肝臟、脾臟腫大[13]；④胃壁間質(zhì)瘤及平滑肌瘤。上述2種腫瘤易突入腔內(nèi)或腔外生長，當腫瘤較大時，密度常不均勻，增強掃描呈中度或明顯不均勻強化，易同胃粘液腺癌鑒別[12]。

總之，胃粘液腺癌影像學表現(xiàn)有一定特征性，當胃竇部腫塊呈現(xiàn)分層、延遲強化，而胃粘膜又相對完整時，常提示胃粘液腺癌診斷。

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Application of Multiple-Slice CT in Differential Diagnosis of Gastric Mucinous Adenocarcinoma

CHEN Yi-jing1, ZHANG Yong-xue2
1. Department of Radiology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China; 2. Department of Imaging, Renhe Hospital, China Three Gorges University, Yichang Hubei 443001, China

Objective To sum up the MSCT (Multi-Slice CT) signs of gastric mucinous adenocarcinoma in order to improve the accuracy of diagnosis. Methods The MSCT signs and clinical data of 101 clinically-and-pathologically-confirmed stomach cancers were retrospectively analyzed, including 26 cases of gastric mucinous adenocarcinoma and 75 cases of non-MUC (Non-Mucinous Adenocarcinoma). The MSCT signs and clinical data of gastric mucinous adenocarcinoma were summarized and compared with non-MUC. Results In the 26 gastric mucinous adenocarcinoma patients, 23 cases were male and 3 cases were female; the patients' mean age was (65.1±3.4) years old; the predilection site was gastric antrum. There was no statistically significant difference between the age, predilection site and sex ratio of two groups (P＜0.05). The gastric mucosa integrity rate was 92.3% (24/26); the layered enhancement rate was 80.8% (21/26); the delayed reinforcement rate was 92.3% (24/26). There were significant differences between the gastric mucosa integrity, the layered enhancement and delayed reinforcement of both groups (P＜0.05). Conclusion The gastric mucinous adenocarcinoma had certain imaging characteristics. When the MSCT signs of gastric antrum were layered and delayed enhancement with the integrity of gastric mucosa, it usually indicated gastric mucinous adenocarcinoma.

gastric mucinous adenocarcinoma; computed tomography; imaging diagnosis; differential diagnosis

R814.42；R735.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.013

1674-1633(2016)11-0056-03

2015-12-17

2015-12-27

三峽大學2012年度人才科研啟動基金項目（KJ2012A015）。

作者郵箱：1548009946@qq.com