三維DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷與治療中的應(yīng)用

方雨迪 何曉 呂超偉 紀(jì)偉陽(yáng) 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市第三醫(yī)院放射影像科 （福建 廈門 361100）

三維DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷與治療中的應(yīng)用

方雨迪 何曉 呂超偉 紀(jì)偉陽(yáng) 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市第三醫(yī)院放射影像科 （福建 廈門 361100）

目的：通過(guò)三維DSA的臨床應(yīng)用，探討其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中意義。方法：收集36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行三維DSA檢查并全部行血管內(nèi)介入治療。結(jié)果：36例患者中發(fā)現(xiàn)39個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中2例為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤6個(gè)，4個(gè)微小動(dòng)脈瘤，1例為腦動(dòng)脈血管扭曲畸形；三維DSA顯示微小動(dòng)脈瘤的結(jié)構(gòu)及小動(dòng)脈血管間關(guān)系較常規(guī)DSA明顯優(yōu)越，所有血管三維重建的圖像均能清晰的顯示動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸形態(tài)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系。39個(gè)動(dòng)脈瘤全部行動(dòng)脈介入栓塞治療，栓塞程度0級(jí)33個(gè)，1級(jí)6個(gè)。結(jié)論：三維DSA對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診出率及動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸結(jié)構(gòu)形態(tài)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系，動(dòng)脈瘤與鄰近血管關(guān)系顯示的清晰度較常規(guī)DSA明顯提高，同時(shí)也大大提高了血管介入栓塞技術(shù)的治療水平。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 常規(guī)DSA 三維DSA 動(dòng)脈介入栓塞治療

數(shù)字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）一直以來(lái)作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并廣泛的應(yīng)用于臨床。但常規(guī)二維DSA造影技術(shù)，經(jīng)常會(huì)因?yàn)檠苤丿B的原因，不能較清楚的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與鄰近血管的關(guān)系，臨近較大染色區(qū)域的細(xì)小血管難于顯示清楚。較為復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)、經(jīng)路，經(jīng)常需要多方位、多角度的投照，有時(shí)也未必能達(dá)到很好地影像信息，況且這樣頻繁的X射線曝光與不斷增加造影劑用量的造影檢查過(guò)程對(duì)患者的身體健康和經(jīng)濟(jì)方面都帶來(lái)了不少的負(fù)擔(dān)。三維DSA造影時(shí)間短，X射線曝光次數(shù)少，短時(shí)間內(nèi)掃描的信息經(jīng)三維重建技術(shù)處理后獲得的影像學(xué)信息可以讓術(shù)者從多個(gè)方位、多個(gè)角度觀察動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系，同時(shí)也能很好的分清動(dòng)脈血管間的關(guān)系，特別是小動(dòng)脈血管間的關(guān)系，有效的避免因血管重疊帶來(lái)的困擾?？梢?jiàn)三維DSA造影技術(shù)不但能為動(dòng)脈瘤的診斷和血管介入治療提供了準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)信息，還能減少患者接受X射線的照射劑量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院放射影像科介入室自2014年5月～2016年6月蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，臨床診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并破裂，共36例，其中男21例，女15例；年齡28～75歲，平均50.6歲。本組病例36名患者均出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐，部分患者有意識(shí)障礙與精神失常的表現(xiàn)；入院后進(jìn)行急診頭顱CT平掃均發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，之后行頭顱CTA檢查，證實(shí)為動(dòng)脈血管破裂，后在本院進(jìn)行急診三維DSA檢查及采集后進(jìn)行三維重建技術(shù)，發(fā)現(xiàn)35例為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，1例為腦動(dòng)脈血管扭曲畸形引起的破裂，及時(shí)由神經(jīng)外科醫(yī)生行血管介入栓塞治療。

1.2 影像設(shè)備

首先采用美國(guó)GE LightSpeed 64排螺旋CT平掃，掃描條件：120kV，60—210mA，5mm層厚，對(duì)于一些蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用美國(guó)GE LightSpeed 64排螺旋CTA造影檢查，掃描條件：120kV，250mA，準(zhǔn)直器寬：40mm，0.625mm層厚，0.625mm層間距，螺距1.375；旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6S，掃描方式：螺旋掃描；后采用德國(guó)SIEMENS公司Artis Zee系列設(shè)備進(jìn)行三維全腦動(dòng)脈減影血管造影并將所采集的信息經(jīng)后處理類型工作站Inspace任務(wù)卡進(jìn)行處理。高壓注射器為美國(guó)Medrad Mark7 Arterion。

1.3 影像采集

由神經(jīng)外科醫(yī)師采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，5F、4F造影導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)全腦血管造影，使用高壓注射器同步。①導(dǎo)管位置置于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，造影劑注射參數(shù)：流速—3mL/s，總量—18mL/s，濃度—100%，注射時(shí)間—6s，延遲時(shí)間—X射線延遲1s；②導(dǎo)管位置置于椎動(dòng)脈起始處，造影劑注射參數(shù)：流速—2.5mL/s，總量—15mL，濃度—100%，注射時(shí)間—6s，延遲時(shí)間—X射線延遲1s。介入室放射技師熟練的操作三維DSA設(shè)備，將X線球管旋轉(zhuǎn)進(jìn)行多方位、多角度X射線曝光，配合造影劑的流速和動(dòng)脈血管經(jīng)路進(jìn)行全腦血管造影信息的采集，并將采集的信息傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡尽?/p>

1.4 影像分析

由2名放射主治醫(yī)師和2名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師對(duì)三維重建后的圖像認(rèn)真仔細(xì)地觀察全腦動(dòng)脈血管的走行，部分迂曲動(dòng)脈血管痙攣程度，小動(dòng)脈血管間的關(guān)系；對(duì)腦動(dòng)脈瘤位置、大小及動(dòng)脈瘤頸形態(tài)和載動(dòng)脈瘤血管關(guān)系進(jìn)行多方位、多角度地觀察，找出動(dòng)脈瘤破裂的程度和其所在血管的具體位置，并制定了相應(yīng)的介入動(dòng)脈栓塞計(jì)劃及治療方案。

2.結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的確診

36例患者中發(fā)現(xiàn)39個(gè)動(dòng)脈瘤，2例為多發(fā)動(dòng)脈瘤（共6個(gè)動(dòng)脈瘤），微小動(dòng)脈瘤（Yasargil分類，直徑小于7mm[1]）4個(gè)，當(dāng)中35個(gè)較大動(dòng)脈瘤破裂出血，其中5個(gè)動(dòng)脈瘤破裂面積略大，1例為腦內(nèi)動(dòng)脈血管扭曲痙攣引起的血管破裂。三維DSA造影技術(shù)加上后處理重建后，全部動(dòng)脈瘤均能清晰的顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)、指向及動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸和載瘤動(dòng)脈關(guān)系；能較清晰的觀察到動(dòng)脈瘤所在動(dòng)脈血管的具體位置和破裂程度，微小動(dòng)脈瘤與瘤周圍的小動(dòng)脈、經(jīng)瘤穿支動(dòng)脈之間關(guān)系顯示清楚；能避開(kāi)動(dòng)脈血管間重疊，清楚的觀察到動(dòng)脈血管走行，部分血管迂曲、痙攣，清晰顯露出破裂的動(dòng)脈血管。

2.2 治療結(jié)果

根據(jù)2個(gè)垂直投射面上進(jìn)行血管造影時(shí)的液態(tài)對(duì)比劑分布為基礎(chǔ)的6級(jí)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)判：0級(jí)為動(dòng)脈瘤完全閉塞；1級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞體積≥90%；2級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞70%～89%；3級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞50%～69%；4級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞25%～49%；5級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞＜25%[2]。39個(gè)動(dòng)脈瘤經(jīng)血管介入栓塞治療后，0級(jí)33個(gè)，1級(jí)5個(gè)。術(shù)中破裂1例。

3.討論

DSA對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診出率高，一直以來(lái)為公認(rèn)診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，至今仍沒(méi)有一項(xiàng)檢查能超越它。然而常規(guī)DSA在于微小動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤的診出方面，暴露了其局限性；特別對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸形態(tài)結(jié)構(gòu)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系的顯示欠清晰，也不能清晰的顯示小動(dòng)脈血管扭曲畸形，顯示動(dòng)脈血管間關(guān)系往往是重疊的。常常需要有經(jīng)驗(yàn)的介入室放射技師從多方位、多角度的進(jìn)行X射線曝光采集信息，再配合高年資的神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)影像信息分析判斷，才能較好的制定血管介入栓塞治療方案，這不僅耗時(shí)耗力，讓患者和術(shù)者接受更多的X射線輻射，還給介入手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)。

三維DSA技術(shù)基本原理：三維DSA是利用X線管與X射線影像接收器如平板探測(cè)器對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行二次旋轉(zhuǎn)曝光和采集，將二維影像信息傳送到計(jì)算機(jī)工作站，通過(guò)多種處理軟件進(jìn)行減影處理和三維重建處理的血管技術(shù)[3]，將采集的二維影像信息，經(jīng)后處理軟件重建成各種不同的三維立體結(jié)構(gòu)圖像。從各個(gè)角度不同的視野能準(zhǔn)確的顯示血管動(dòng)脈瘤的位置、動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸形態(tài)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系；能較準(zhǔn)確的顯示動(dòng)脈血管畸形、扭曲，特別是小動(dòng)脈血管經(jīng)路方面；能清晰顯示動(dòng)脈血管間的關(guān)系，有效的避免血管間的重疊；另外利用仿真內(nèi)窺鏡（virtual an-gioscopy，VA）還可觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)壁的細(xì)節(jié)情況，如有無(wú)附壁血栓或有無(wú)正常穿支[4]。這些對(duì)于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤血管介入栓塞治療方案的制定和實(shí)施提供了可靠的影像信息，除此之外三維DSA所提供的這些準(zhǔn)確信息，也有利于神經(jīng)外科醫(yī)生選擇更好的手術(shù)治療途徑。三維DSA的檢查時(shí)間相對(duì)于常規(guī)DSA也明顯縮短了，其在整個(gè)檢查過(guò)程中減少X射線的曝光次數(shù)和造影劑的用量，這樣一來(lái)術(shù)者和患者曝露于X射線照射中的時(shí)間明顯的縮短了，從而更有利于保護(hù)兩者免于接受不必要的X射線照射。由此筆者認(rèn)為三維DSA無(wú)論是在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷方面，特別是復(fù)雜動(dòng)脈瘤，還是在檢查的時(shí)間方面，都明顯優(yōu)越于常規(guī)DSA。三維DSA技術(shù)已成為在常規(guī)DSA檢查的基礎(chǔ)上具備了有益且必不少的補(bǔ)充，它的應(yīng)用提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷水平。然而，三維DSA也存在一定不足：首先，三維DSA不能提供血流動(dòng)力學(xué)信息；其次，三維DSA本質(zhì)上是計(jì)算機(jī)重建影像，仍然不能完全排除人為因素對(duì)其影像的干擾[5]。

血管介入栓塞治療：動(dòng)脈瘤的栓塞治療盡管取得很好的成績(jī)，但仍有血管痙攣、破裂出血、過(guò)度栓塞等并發(fā)癥[6]。本組病例39個(gè)動(dòng)脈瘤介入栓塞后就出現(xiàn)了1例血管破裂的現(xiàn)象。當(dāng)然，三維DSA的應(yīng)用已經(jīng)在很大程度上彌補(bǔ)了常規(guī)DSA的不足：一方面，三維DSA在栓塞治療之前能計(jì)算出瘤體和瘤頸的大小，判斷是否伴有穿動(dòng)脈支，瘤體、瘤頸和載動(dòng)脈瘤的空間關(guān)系等，這些都方便于確定彈簧圈的選擇及栓塞方案的實(shí)施；另一方面，三維DSA在血管介入治療過(guò)程中能很好地提供微導(dǎo)管頭端塑型的參考角度，讓微導(dǎo)管行進(jìn)過(guò)程中能夠順利抵達(dá)動(dòng)脈瘤的位置，這明顯減少了血管介入治療的時(shí)間同時(shí)也提高了栓塞成功的機(jī)率。

4.結(jié)論

三維DSA造影技術(shù)，可以避免血管交叉重疊因素造成的困擾，能清楚的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與鄰近血管的關(guān)系，能清晰的顯示微小動(dòng)脈瘤、血管動(dòng)脈瘤的位置、動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸形態(tài)及載瘤動(dòng)脈關(guān)系，同時(shí)為微導(dǎo)管頭端進(jìn)入血管經(jīng)路提供了較明確的參考角度，這些在動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中非常重要，關(guān)系到治療的可行性和安全性。本組36例患者，39個(gè)動(dòng)脈瘤，0級(jí)33個(gè)，1級(jí)5個(gè)，術(shù)中破例1例，取得這樣較為理想的動(dòng)脈瘤栓塞治療結(jié)果，除了神經(jīng)外科醫(yī)生熟練的血管介入栓塞治療技術(shù)外，還跟三維DSA造影重建技術(shù)提供準(zhǔn)確的影像資料信息是分不開(kāi)的?？傊SDSA對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診出率及動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸形態(tài)結(jié)構(gòu)及載動(dòng)脈瘤關(guān)系，動(dòng)脈瘤與鄰近血管關(guān)系顯示清晰度較常規(guī)DSA明顯提高。但由于三維DSA存在著一定的缺陷，因此不能完全依賴三維DSA影像進(jìn)行診斷和治療，必須緊密結(jié)合臨床和常規(guī)DSA影像，以免造成臨床錯(cuò)誤的判斷[7]。

[1] 蔡振通.顯微神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1989:57-58.

[2] 廖煜君,宋冬雷.顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)[J].國(guó)際腦血管病雜志,2009,17(12):889-901.

[3] 黃榮珍,姚秀華,王儒發(fā),等.3D-DSA技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,2(4):195-197.

[4] 李江濤,王朝華,謝曉東,等.旋轉(zhuǎn)DSA及三維重建技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,2(2):145-147.

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Application of Three Dimensional DSA in the Diagnosis and Treatment of Intracranial Aneurysms

FANG Yu-di HE Xiao LV Chao-wei JI Wei-yang Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine (Fujian Xiamen 361100)

Objective: To investigate the clinical application of three-dimensional DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms and the signi fi cance of interventional embolization of intracranial aneurysms. Methods: 36 patients with subarachnoid hemorrhage were treated with three-dimensional DSA and all the patients were treated with endovascular interventional therapy. Results: 39 intracranial aneurysms were found in 36 patients, including 2 cases of multiple intracranial aneurysms 6, 4 aneurysms, 1 cases of cerebral arteries twisted; 3D DSA display structure and small artery aneurysms between obviously superior than conventional DSA and 3D reconstruction images of all vessels can show the aneurysm, aneurysm neck morphology and aneurysms relations. All the 39 aneurysms were treated by interventional embolization. The degree of embolization was 0, grade 33, grade 6, grade 1. Conclusion: 3D DSA for intracranial aneurysm diagnosed rate and arterial aneurysm, aneurysm neck morphology and the relationship of parent artery, display the relationship between aneurysm and adjacent blood vessels resolution obviously better than the conventional DSA, but also greatly improve the level of treatment of vascular embolization.

intracranial aneurysm, conventional DSA, three dimensional DSA, arterial embolization therapy

1006-6586(2017)22-0001-02

R816.1

A

2017-08-19