前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展

李季 趙維彪 遼寧省金秋醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110016）

前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展

李季 趙維彪 遼寧省金秋醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110016）

對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行分析。對(duì)影響ACL重建術(shù)效果的因素，從手術(shù)技術(shù)、固定設(shè)備和移植材料幾個(gè)方面加以分析。在手術(shù)技術(shù)方面，無(wú)論是雙束重建ACL還是單束重建ACL技術(shù)都可以為臨床提供很好的結(jié)果，應(yīng)著力于恢復(fù)接近正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和解剖關(guān)系。在固定設(shè)備方面，固定裝置的選擇并沒(méi)有使臨床結(jié)果或重建后前交叉韌帶的穩(wěn)定性有顯著差異。在移植材料方面，重建移植物的選擇是由不同因素決定的。指定年齡和活動(dòng)水平，在研究中是非常必要的，不同的要求會(huì)決定移植物種類的選擇。

前交叉韌帶重建術(shù) 手術(shù)技術(shù) 固定設(shè)備 移植材料

在美國(guó)每年前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷的發(fā)病例數(shù)介于10萬(wàn)～20萬(wàn)[1]。由于ACL損傷的保守治療結(jié)果不理想，對(duì)于大多數(shù)的年輕患者，為了要保持一種積極的生活方式，ACL重建手術(shù)仍是治療的主要選擇。前交叉韌帶重建的主要目的是恢復(fù)完整的膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)重建。在傳統(tǒng)手術(shù)方面，一直專注于經(jīng)脛骨技術(shù)非解剖單束重建ACL，而這只在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)保證了前穩(wěn)定性。本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，就其研究現(xiàn)狀進(jìn)行如下綜述。

隨著對(duì)解剖學(xué)的深入理解，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，移植材料的進(jìn)步，單束重建ACL還是獲得了良好的臨床效果。然而，一些研究報(bào)告指出大約10～30%的患者在前交叉韌帶單束重建后，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與骨關(guān)節(jié)炎。研究認(rèn)為這些問(wèn)題產(chǎn)生是由于在ACL單束重建膝關(guān)節(jié)ACL時(shí)，后外側(cè)束（PL）缺乏造成的。因此，不管是雙束或單束ACL重建，如何更緊密地恢復(fù)韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)，才是前交叉韌帶損傷的治療關(guān)鍵。然而盡管ACL重建有顯著改進(jìn)，ACL重建術(shù)后并發(fā)癥，包括骨關(guān)節(jié)炎等，仍然是存在的。在本文中，我們將對(duì)ACL重建效果的影響因素，從手術(shù)技術(shù)、固定設(shè)備和移植材料幾個(gè)方面加以論述。

1.手術(shù)技術(shù)

前交叉韌帶單束重建被認(rèn)為是恢復(fù)前不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，特別是在屈曲位，通過(guò)僅僅重建前內(nèi)側(cè)束（AM）即可完成。然而，10%的ACL重建患者抱怨術(shù)后有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的感覺(jué)，即所謂的軸移現(xiàn)象。這意味著僅僅如此不會(huì)恢復(fù)動(dòng)力學(xué)上的正常旋轉(zhuǎn)。

基于更精確的ACL的解剖知識(shí)，ACL雙束重建被認(rèn)為恢復(fù)了確切的ACL正常結(jié)構(gòu)。雖然在動(dòng)力學(xué)方面恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)，雙束重建比單束重建更有效，但是手術(shù)技術(shù)和設(shè)備方面的固定角度是不同的。此外，雙束重建在手術(shù)技術(shù)上有更高的要求，需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間和會(huì)有更廣泛的骨損失，從而有可能使修復(fù)手術(shù)更困難。盡管最近的一項(xiàng)薈萃分析研究表明，在穩(wěn)定性和軸移試驗(yàn)方面雙束重建提供比單束重建更好的結(jié)果，一些研究未能證明在臨床療效上雙束技術(shù)顯著的比較優(yōu)勢(shì)。[2]此外，一些研究報(bào)道ACL雙束重建后再次關(guān)節(jié)鏡檢查有3%～16%的PL重建移植物的撕裂。

對(duì)于單束重建ACL，Woo等人報(bào)道，比標(biāo)準(zhǔn)高的股骨隧道進(jìn)行重建前交叉韌帶的可以獲得更好的抗脛前負(fù)荷，但這不足以說(shuō)明其在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面優(yōu)于其他類股骨隧道。[3]因此，解剖植入替代的關(guān)鍵是一直強(qiáng)調(diào)對(duì)正常膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的運(yùn)動(dòng)學(xué)重建。雖然解剖雙束重建ACL能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，但它因上述缺點(diǎn)沒(méi)有提供了一貫良好的效果。Araki等人報(bào)道，解剖雙束重建ACL比解剖單束重建在磁共振測(cè)量穩(wěn)定性方面的結(jié)果更優(yōu)越，但有的臨床結(jié)果回報(bào)無(wú)差異，如：KT-1000測(cè)量和Lysholm評(píng)分。

在傳統(tǒng)的ACL重建中，ACL殘端完全清除。然而眾所周知，脛骨側(cè)的殘端包含幾種類型的機(jī)械感受器。這些感受器可以提供對(duì)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能的積極作用。此外，一些研究表明，ACL殘跡可以提供一定的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性。后交叉韌帶（PCL）保留殘端重建技術(shù)與沒(méi)有殘余組織相比，表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性。因此，一些醫(yī)生建議保留殘端重建前交叉韌帶。雖然剩下的ACL殘端的保留可能會(huì)導(dǎo)致不正確的脛骨隧道的位置。

2.固定設(shè)備

在ACL重建移植物的固定裝置應(yīng)該是安全的，允許移植物在隧道內(nèi)愈合，能更積極的進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃。目前在ACL重建中采用固定裝置的強(qiáng)度，應(yīng)足以使運(yùn)動(dòng)范圍，早期負(fù)重和運(yùn)動(dòng)的早期功能恢復(fù)沒(méi)有任何固定強(qiáng)度的損失。在過(guò)去的10年中，隨著固定裝置的顯著進(jìn)展，導(dǎo)致許多不同的固定裝置逐漸應(yīng)用于骨和軟組織移植物的固定。

2.1 骨栓固定裝置

在ACL重建中，金屬或生物螺釘是最常用的骨栓固定裝置。金屬螺釘已被用來(lái)作為在髕腱重建前交叉韌帶中自體移植的標(biāo)準(zhǔn)固定裝置。然而，隨著自體軟組織移植物的使用量增加，可吸收螺釘正在變得越來(lái)越受歡迎。而可吸收螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，如融合于周圍組織，幾乎不需要取出植入物，磁共振干擾少，與金屬螺絲相比，它似乎以一種更加優(yōu)越的使用性能提供類似的臨床結(jié)果。可吸收螺釘或金屬螺釘均可用于骨栓固定。其顯示類似的固定強(qiáng)度干擾了固定螺釘與骨栓的后位螺釘。最近的設(shè)計(jì)是從脛骨關(guān)節(jié)面打入，實(shí)際上可能會(huì)增加移植物張力。然而在最近的生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，后位螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和固定失效載荷沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)有干擾。

2.2 軟組織固定裝置

Endobutton（Smith & Nephew，Andover，MA，USA），一種外部的皮質(zhì)懸吊固定裝置，已被廣泛地應(yīng)用于在腘繩肌腱移植物的股骨側(cè)的固定裝置。雖然Endobutton具有較高的破壞承受力，而剛硬度比螺釘更少，可是它誘導(dǎo)移植物的一些骨隧道內(nèi)微運(yùn)動(dòng)加載時(shí)，會(huì)對(duì)隧道造成擴(kuò)張。Baumfeld等人報(bào)道，2橫銷固定導(dǎo)致股骨隧道擴(kuò)大程度比Endobutton固定小。[4]另一方面，Kong等人，表明，臨床結(jié)果之間的對(duì)比分析，橫銷固定和Endobutton固定，無(wú)顯著性差異，兩固定裝置之間都有股骨隧道擴(kuò)大的可能。

總之，不論哪種前交叉韌帶移植物材料，大多數(shù)現(xiàn)代的固定裝置都有足夠的力量來(lái)解決重建固定問(wèn)題。所有系統(tǒng)都有其特定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此，選擇一個(gè)固定裝置，應(yīng)根據(jù)骨的類型或質(zhì)量，依據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)選擇。

3.移植材料

ACL重建是最常用的自體髕腱移植（PT）和由股薄肌和半腱肌腱組成的四股腘繩（HS）肌腱，其他來(lái)源包括自體股四頭肌腱。雖然一直對(duì)股四頭肌肌腱移植的研究很少，最近的幾項(xiàng)研究支持使用ACL重建。到目前為止，已經(jīng)有一些前瞻性和回顧性研究比較骨-髕腱-骨（BPTB移植）和四股腘繩肌腱（DSTG；雙半腱肌和股薄肌腱移植）。一些研究發(fā)現(xiàn)兩類移植組織之間的松弛值和功能的結(jié)果類似，而其他發(fā)現(xiàn)髕腱移植在穩(wěn)定性方面產(chǎn)生更好的結(jié)果，但這并不與功能預(yù)后相關(guān)。[5]自體腘繩肌腱的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛發(fā)生率相對(duì)較低，尤其是膝前疼痛。因此，在ACL重建移植物選擇中，這將是以下患者的首選：對(duì)疼痛不耐受，工作需要較多使用膝關(guān)節(jié)，或者病人有膝痛史。此外，病人對(duì)傷口美觀有要求的話，這將是一個(gè)更好的選擇，因?yàn)樗恍枰粋€(gè)相對(duì)較小的切口。它的缺點(diǎn)是，需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)愈合所造成隧道，因?yàn)闆](méi)有所謂“骨對(duì)骨”的愈合。

同種異體移植在ACL重建中也是經(jīng)常使用的，特別是如果自體移植在首次移植過(guò)程中有植入受限的情況。在相關(guān)研究的人群中，50%的同種異體移植是骨-髕腱-骨移植，在年輕運(yùn)動(dòng)員和要求更多活動(dòng)的患者中，同種異體骨-髕腱-骨移植可能會(huì)有一個(gè)更大的失敗率。與自體組相比，異體組約為其1.5倍的失敗率。許多外科醫(yī)生因?yàn)橐苊膺@些風(fēng)險(xiǎn)，所以更傾向于自體移植。

關(guān)于ACL重建移植物的選擇是由以下因素決定的，包括病人的年齡，性別，受影響的活動(dòng)水平、是否有其他合并傷、屈膝活動(dòng)程度，以及手術(shù)之后的活動(dòng)計(jì)劃。作為一般準(zhǔn)則，自體移植建議較年輕的患者選擇，是因?yàn)榧俣ㄟ@些患者有更積極的活動(dòng)要求。實(shí)際情況是，異體移植不優(yōu)于自體肌腱移植，只推薦給那些接受翻修ACL手術(shù)的患者或那些只想進(jìn)行低需求活動(dòng)的患者。同種異體移植物在ACL重建時(shí)具有減少手術(shù)時(shí)間，切口小，術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。

4.結(jié)論

雖然還沒(méi)有明確的結(jié)論，在手術(shù)技術(shù)方面，無(wú)論是雙束重建ACL還是單束重建ACL技術(shù)都可以為臨床提供很好的結(jié)果，在過(guò)去的10年主要關(guān)注趨勢(shì)已經(jīng)從重建單雙束技術(shù)轉(zhuǎn)移到解剖重建，遠(yuǎn)期手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步進(jìn)展，應(yīng)著力于恢復(fù)接近正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和解剖關(guān)系。在固定設(shè)備方面，固定裝置的選擇并沒(méi)有使臨床結(jié)果或重建后前交叉韌帶的穩(wěn)定性有顯著差異。因?yàn)橛懈鞣N各樣的選擇，選擇最佳組合應(yīng)該取決于個(gè)體化病人的情況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。在移植材料方面，重建移植物的選擇是由不同因素決定的。指定年齡和活動(dòng)水平在研究中是非常必要的，也就是說(shuō)，不同的要求會(huì)決定移植物種類的選擇。

[1] Barrett AM, Craft JA, Replogle WH, et al.Anterior cruciate ligament graft failure:a comparison of graft type based on age and Tegner activity level.[J] Am J Sports Med, 2011,39(10):2194–2198.

[2] Lee JH, Bae DK, Song SJ, et al.Comparison of clinical results and second-look arthroscopy fndings after ACL reconstruction using autograft, allograft and LARS.[J]Arthroscopy, 2010,26(1):41-49.

[3] Struewer J, Ziring E, Oberkircher L, Schuttler KF, Efe T.Isolated anterior cruciate ligament reconstruction in patients aged ffty years:comparison of hamstring graft versus bone-patellar tendon-bone graft.Int Orthop.2013,37(5):809–817.

[4] Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS.Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament:meta-analysis.BMJ.2006, 332(7548):995-1001.

[5] Xu Y, Dong Q, Zhou H, et al.A clinical report on PCL advanced reinforcement system.[J]Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.2008,22(10):1184–1188.

1006-6586(2017)04-0089-03

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