穩(wěn)定型咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的Meta分析

郭蒞 遼寧省 沈陽全好口腔醫(yī)療門診服務(wù)有限公司 沈河奉天街口腔門診部 （遼寧 沈陽 110062）

穩(wěn)定型咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的Meta分析

郭蒞 遼寧省 沈陽全好口腔醫(yī)療門診服務(wù)有限公司 沈河奉天街口腔門診部 （遼寧 沈陽 110062）

目的：系統(tǒng)評價穩(wěn)定型咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的療效。方法：全面檢索美國國立圖書館PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普），收集2000年1月1日～2015年12月31日正式發(fā)表的咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，運(yùn)用RevMan5.2軟件對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入12篇文獻(xiàn)、384例患者。納入文獻(xiàn)中11篇選擇偏倚為低風(fēng)險偏倚，1篇未提及；2篇文獻(xiàn)盲法存在低風(fēng)險偏倚，10篇文獻(xiàn)的盲法存在高風(fēng)險偏倚；12篇均未提及發(fā)表偏倚。Meta分析顯示：與治療前比較，治療后顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular joint disorder，TMD）患者臨床綜合療效、疼痛減輕、關(guān)節(jié)彈響緩解和張口度緩解無效情況均明顯降低，VAS水平明顯降低，張口度明顯提高。結(jié)論：穩(wěn)定型咬合板可以緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 穩(wěn)定型咬合板 Meta分析

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔臨床最常見的疾病之一。該病的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、下頜運(yùn)動障礙、運(yùn)動時關(guān)節(jié)彈響等非器質(zhì)性改變。TMD好發(fā)于青壯年，且患病率存在性別差異，女性患病率是男性的2～5倍[1]。TMD病因較為復(fù)雜，分為易感因素、促發(fā)因素和持續(xù)因素[2]。目前，TMD的治療傾向于非手術(shù)治療方法。多項(xiàng)研究表明咬合板在治療TMD方面有顯著療效[3]。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，用較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽δ壳叭澜绶霞{入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，在對咬合板治療的療效做出較為科學(xué)客觀評價的同時，對咬合板治療TMD臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量做出分析。最終達(dá)到為以后TMD臨床實(shí)踐提供證據(jù)的目的。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索：全面檢索美國國立圖書館PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普，收集2000年1月1日～2015年12月31日正式發(fā)表的咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)。檢索方法，在期刊數(shù)據(jù)庫主題檢索處輸入檢索詞：“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征”或“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”等。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；②治療方式采用穩(wěn)定型咬合板治療；③治療時間大于等于3個月；④臨床療效評價指標(biāo)包括下列任意1項(xiàng)：疼痛分級指數(shù)（VAS）、關(guān)節(jié)彈響、張口度。排除指標(biāo)：①文獻(xiàn)中病例數(shù)少于3例；②動物實(shí)驗(yàn)、綜述等文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選及質(zhì)量評價：檢索的文獻(xiàn)由2名評價員按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)提取，遇到分歧由第3名評價員決定。質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)參考RevMan5.2內(nèi)置的診斷性試驗(yàn)的質(zhì)量評價工具QUASAS-2：選擇偏倚（隨機(jī)方法、分配隱藏）、實(shí)施者偏倚（盲法）、發(fā)表偏倚、其他。按照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)將文獻(xiàn)分為3個評估等級：低風(fēng)險偏倚、不確定偏倚、高風(fēng)險偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：全部數(shù)據(jù)采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。對于臨床綜合療效、臨床療效評價指標(biāo)緩解無效情況等二分類變量，選擇相對危險度（RR）作為指標(biāo)效應(yīng)度；對于患者的視覺模擬評分法、張口度及關(guān)節(jié)彈響情況等定量指標(biāo)，選用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)尺度。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，若多個研究中無異質(zhì)性（p＞0.1），采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量；若存在異質(zhì)性（p≤0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果：共檢索文獻(xiàn)179篇，按照納入標(biāo)準(zhǔn)最終提取文獻(xiàn)12篇，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)3篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的患者情況：12篇文獻(xiàn)中納入TMD患者384例，均有治療前后臨床療效指標(biāo)數(shù)據(jù)，可采取自身對照分析，年齡范圍11.5～76.0歲。

2.3 納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)：納入文獻(xiàn)中11篇選擇偏倚為低風(fēng)險偏倚，1篇未提及；2篇文獻(xiàn)的盲法存在低風(fēng)險偏倚，10篇文獻(xiàn)盲法為高風(fēng)險偏倚；12篇均未提及發(fā)表偏倚。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床綜合療效：3篇文獻(xiàn)報告了臨床綜合療效無效情況，Meta分析顯示，各文獻(xiàn)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p=0.89，I2=0%），故選取固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后臨床療效無效率明顯降低。

2.4.2 VAS：5篇文獻(xiàn)報告了VAS改變，Meta分析顯示各文獻(xiàn)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p＜0.00001，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)尺度。結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后VAS水平明顯降低。3篇文獻(xiàn)報道了疼痛情況緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻(xiàn)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p=0.61，I2=0%），故選取固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后疼痛情況緩解無效率明顯降低。

2.4.3 關(guān)節(jié)彈響：5篇文獻(xiàn)報道了關(guān)節(jié)彈響緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻(xiàn)研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p=0.009，I2=71%），故選取隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后關(guān)節(jié)彈響緩解無效率明顯降低。

2.4.4 張口度：5篇文獻(xiàn)報告了張口度改變，Meta分析顯示各文獻(xiàn)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p＜0.00001，I2=98%），結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后張口度明顯提高。2篇文獻(xiàn)報道了張口度緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻(xiàn)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（p=0.49，I2=0%），故選取固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析結(jié)果顯示：與治療前比較，治療后張口度緩解無效率明顯降低。

2.4.5 發(fā)表偏倚：穩(wěn)定型咬合板對TMD患者臨床綜合療效無效情況、VAS改變和疼痛緩解無效情況、關(guān)節(jié)彈響緩解無效情況、張口度改變和張口度緩解無效情況的漏斗圖不對稱，提示有發(fā)表偏倚。

3.討論

臨床應(yīng)用的各種類型的咬合板，按照不同治療目的可以分為以下幾類：（1）穩(wěn)定型咬合板；（2）再定位咬合板；（3）前牙接觸式咬合板；（4）樞軸式咬合板；（5）松弛型咬合板。本研究側(cè)重于研究穩(wěn)定型咬合板治療TMD的功效。穩(wěn)定型咬合板的治療機(jī)制，主要通過放松升頜肌、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓、消除干擾的影響。還有學(xué)者提出，松弛型咬合板治療磨牙癥病人效果顯著。不同類型的患者應(yīng)對癥選取咬合板。

本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定型咬合板治療后TMD患者臨床綜合療效、疼痛減輕、關(guān)節(jié)彈響緩解和張口度緩解無效情況均明顯降低，VAS水平明顯降低，張口度明顯提高。通過Cochrane系統(tǒng)評價的方法，更科學(xué)客觀地評價穩(wěn)定型咬合板可以有效治療TMD，并對穩(wěn)定型咬合板治療TMD臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量做出分析。

本研究所納入的文獻(xiàn)高風(fēng)險偏倚和不確定風(fēng)險偏倚較多，且漏斗圖分析兩邊不對稱，文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。因此，評價穩(wěn)定型咬合板治療TMD的臨床療效需要更多高質(zhì)量的研究。目前TMD的治療仍是一大難題，希望有更多研究改善TMD患者預(yù)后的治療方法；咬合板治療TMD的機(jī)制也有待闡述。

[1] 孫志鵬, 鄒冰爽, 趙燕平, 等.口腔正畸患者顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的臨床分析[J].北京大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版), 2008,40(1):47-51.

[2] 谷志遠(yuǎn).顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因?qū)W研究[J].中國實(shí)用口腔科雜志, 2009,2 (3):129-131.

[3] 侯瀟.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者利用咬合力計(jì)進(jìn)行調(diào) (牙合) 治療的臨床效果分析[D].山東大學(xué), 2007.

1006-6586(2017)04-0012-02

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