先兆子癇與子癇患者在剖宮產(chǎn)術中的麻醉處理與急救措施

阮曉黎，張偉鋒

(浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江 紹興 312300)

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先兆子癇與子癇患者在剖宮產(chǎn)術中的麻醉處理與急救措施

阮曉黎，張偉鋒

(浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江 紹興 312300)

目的 探討先兆子癇與子癇患者剖宮產(chǎn)手術中的麻醉處理與急救措施。方法 回顧性分析浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院2014年3月至2015年9月收治的80例先兆子癇與子癇患者同時擬行剖宮產(chǎn)手術患者的臨床資料，按照不同麻醉方法分為A組(16例，椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉)、B組(17例，硬膜外麻醉)、C組(15例，丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外麻醉)、D組(16例，氣管插管全麻)、E組(16例，氣管插管全麻加硬膜外麻醉)，比較各組麻醉前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及新生兒出生后Apgar評分。結(jié)果 5組患者T0、T1、T2期間SBP有顯著性差異，E組患者均最高(F值分別為4.58、3.74、3.15，均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間SBP均無顯著性差異(F值分別為1.14、0.96、0.87、0.89，均P>0.05)。5組患者T0、T1、T2期間DBP有顯著性差異，E組患者均最高(F值分別為4.24、3.96、2.27，均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間DBP均無顯著性差異(F值分別為1.27、1.04、0.93、0.78，均P>0.05)。經(jīng)Fisher精確檢驗發(fā)現(xiàn)，各組的Apgar評分有顯著性差異(P<0.05)，A組新生兒Apgar評分8～10分所占比例最高(68.8%)。結(jié)論 對出現(xiàn)抽搐、躁動、返流、誤吸、呼吸困難、氣道梗阻以及凝血障礙的患者應選擇氣管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉的方法，椎管內(nèi)麻醉新生兒Apgar評分較高，但需進一步大數(shù)據(jù)研究。

妊娠高血壓疾?。幌日鬃影B；子癇；剖宮產(chǎn)手術；麻醉處理；急救

妊娠高血壓疾病是孕婦在妊娠20周以后的特有疾病，在我國發(fā)病率和國外發(fā)病率分別為9.4%和7%～12%。而先兆子癇和子癇是孕婦在妊娠期出現(xiàn)的危急重癥，其發(fā)病的生理病理機制是患者的中樞神經(jīng)細胞離子代謝失調(diào)，一旦發(fā)作，產(chǎn)婦與嬰兒的死亡率高。采取麻醉處理可以在有效控制血壓的同時防止患者出現(xiàn)抽搐進而導致終止妊娠的發(fā)生，而剖宮產(chǎn)手術是在產(chǎn)婦分娩時的一種外科手術方式，是挽救母體與嬰兒生命的一個重要方法。近些年來，隨著麻醉技術不斷的改進及術后監(jiān)護的應用，使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高[1]。本文通過對妊高病先兆子癇與子癇患者剖宮產(chǎn)手術的麻醉處理與急救措施近些年來的經(jīng)驗總結(jié)，以期為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析紹興市上虞人民醫(yī)院收治的80例妊高病先兆子癇與子癇并且擬行剖宮產(chǎn)手術患者的臨床資料，妊高病先兆子癇以及子癇患者分別為52例和28例，年齡范圍在20～42歲之間，麻醉等級(classification of anesthesia risk，ASA)Ⅲ～ⅥE級，患者體重70～135kg[2]。妊高病孕婦的具體臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥包括：出現(xiàn)昏迷、抽搐、躁動等精神癥狀的患者為40例，發(fā)生率為50.0%；血壓收縮壓220～180mmHg/舒張壓150～110mmHg患者為80例，發(fā)生率為100.0%；胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息的患者為16例，發(fā)生率為20.0%；胎盤早剝、前置胎盤的患者為8例，發(fā)生率為10.0%[3]。將此80例妊高病先兆子癇與子癇患者按照不同麻醉方法分為A組(16例)、B組(17例)、C組(15例)、D組(16例)、E組(16例)，5組患者的年齡、體重、孕齡等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，E組患者麻醉前收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)均最高。

1.2術前急救準備

①先兆子癇患者：25%硫酸鎂20mL加10%葡萄糖20mL，5～10min內(nèi)靜脈注射完，之后靜脈滴注25%硫酸鎂60mL加入5%葡萄糖500mL[4]；②子癇患者：采用快速靜滴20%甘露醇250mL的方式降低患者顱內(nèi)壓；③抽搐躁動不能自我控制患者：靜注10mg安定或者冬眠合劑(哌替啶100mg、氯丙秦50mg、異丙嗪50mg)，1/3量加入25%葡萄糖20mL，并且保證緩慢推注時間大于5min，剩下的2/3量加入10%葡萄糖250mL采用內(nèi)靜脈滴注推注的方式；④血壓過高不可控制者：采用靜注的方式注射尼卡地平1～2mg、或用壓寧定5～10mg或拉貝洛20mg，重復給藥并保證時刻的血壓監(jiān)測直至收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105 mmHg；⑤低流量吸氧。

1.3麻醉方式

A組：采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉的方式，是指小劑量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉加硬膜外麻醉，本組患者的明顯病征為出現(xiàn)輕度貧血癥，但是凝血功能尚正常，椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉的方式可以有效地控制子癇患者出現(xiàn)抽搐以及躁動的狀況。

B組：采用硬膜外麻醉的方式，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，本組患者的明顯病征為出現(xiàn)中度貧血，但是凝血功能尚正常，并且患者不出現(xiàn)抽搐或者躁動的現(xiàn)象。

C組：采用丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外麻醉的方式，本組患者的明顯病征為血小板≥70×109/L并且凝血功能尚正常，并且患者在術前準備中未能控制抽搐或者躁動的現(xiàn)象。

12月6日，中國船東協(xié)會保險與法律委員會第一屆全體會議在上海舉行，標志中國船東協(xié)會保險與法律委員會正式成立。

D組：采用氣管插管全麻的麻醉方式，本組患者的明顯病征為血小板≤69×109/L并且凝血功能出現(xiàn)障礙，并且患者還會出現(xiàn)HELLP綜合征[溶血(hemolysis，H)、肝酶升高(elevated liver enzymes，EL)和血小板減少(low platelets，LP)]、昏迷、嘔吐、誤吸、氣道梗阻、體重肥胖以及硬膜外穿刺深度超過 8～9cm仍不能達到硬膜外腔的狀況[4]。

E組：采用氣管插管全麻加硬膜外麻醉的方式，本組患者的明顯病征為呼吸困難、肺水腫、心衰以及腦出血等，并且本組患者的術前降壓效果不明顯，導致收縮壓大于200mmHg或舒張壓大于120mmHg。

1.4監(jiān)測及評定指標

手術中對患者的心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、SBP、DBP進行檢測，同時記錄患者在麻醉前(T0)、麻醉后5min(T1)、切皮時(T2)、胎兒分娩時(T3)、術畢(T4)、手術后1d(T5)以及手術后3d(T6)的SBP、DBP以及患者尿量，另外，對新生兒進行Apgar評分工作[5]。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

5組患者T0、T1、T2期間SBP有顯著性差異，E組患者均最高(均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間SBP均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2妊娠期高血壓疾病患者麻醉前后舒張壓變化

5組患者T0、T1、T2期間DBP有顯著性差異，E組患者均最高(均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間DBP均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表 1 各組患者麻醉前后SBP比較

組別例數(shù)(n)T0T1T2T3T4T5T6A組16102．5±6．798．4±6．391．7±7．482．2±8．775．6±7．474．6±6．872．5±5．9B組17102．6±7．5100．8±8．293．3±7．779．5±6．369．7±7．470．4±8．569．3±9．7C組1598．8±9．098．7±8．891．6±8．781．6±9．072．2±6．971．8±8．871．4±8．2D組1699．5±9．798．6±9．494．3±9．497．6±9．787．8±8．577．4±7．275．8±6．2E組16132．5±10．8121．8±10．4101．9±9．4100．7±9．982．7±9．679．9±9．874．4±6．3F4．243．962．271．271．040．930．78P0．020．030．040．180．220．360．39

2.3各組新生兒Apgar評分比較

除E組腦出血患者胎兒剖出后需經(jīng)急救外，其他組別胎兒均未出現(xiàn)搶救病例。經(jīng)Fisher精確檢驗發(fā)現(xiàn)，各組的Apgar評分有顯著性差異(P<0.05)，A、B、C組評分較D、E組高， A組新生兒Apgar評分8～10分所占比例最高(68.8%)，見表2。

表3 新生兒Apgar評分[n(%)]

Table 3 Neonatal Apgar score [n(%)]

組別例數(shù)(n) Apgar評分(分) 0～45～78～10A組1605(31．3)11(68．8)B組1706(35．3)11(64．7)C組1505(33．30)10(66．7)D組161(6．3)10(62．5)5(31．3)E組162(12．5)12(75．0)2(12．5)

2.4各組孕產(chǎn)婦預后情況

A、B、C、D、E組患者在術后全部恢復健康，出現(xiàn)失明癥狀的患者在手術后2d視力得到恢復，而出現(xiàn)腦出血癥狀的患者在術后2個月后康復。

3討論

3.1先兆子癇與子癇發(fā)病概況及臨床醫(yī)生對病人的麻醉處理

國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒出現(xiàn)窘迫、新生兒發(fā)生窒息、圍產(chǎn)兒死亡及低體重出生兒的發(fā)生率明顯高于妊娠期高血壓組[6]。隨著妊娠高血壓疾病程度的加重，各種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率均增加[7]。先兆子癇與子癇患者發(fā)病包括高血壓、水腫以及蛋白尿，是導致孕產(chǎn)婦以及圍生兒死亡的重要原因[8]。先兆子癇是妊娠期嚴重的多器官系統(tǒng)損傷，以全身內(nèi)皮細胞功能失調(diào)為特征，病因仍然不明，無有效的預防措施?，F(xiàn)已證明硬膜外鎮(zhèn)痛應用不僅能減輕分娩的疼痛，被優(yōu)先選用。先兆子癇與子癇患者剖宮產(chǎn)手術急救措施具有簡單、快捷、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意以及可行術后止痛等多種優(yōu)點，有效地縮短了注藥后等待手術開始的時間。如今，我國胎兒醫(yī)學和新生兒醫(yī)學都有了很大的進展，作為手術適應癥的胎兒因素使新生兒的死亡率大幅度下降。但是，很多研究表明孕產(chǎn)婦在孕期的高危因素較多。因此，臨床醫(yī)生要嚴格掌握手術指征，并對孕產(chǎn)婦慎重的選擇麻醉手術方式，降低手術危險性。

3.2先兆子癇與子癇治療麻醉效果

本研究對先兆子癇與子癇患者麻醉的不同方法進行分析發(fā)現(xiàn)，5組患者T0、T1、T2期間SBP有顯著性差異，E組患者均最高(均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間SBP均無顯著性差異(均P>0.05)。此外，5組患者T0、T1、T2期間DBP有顯著性差異，E組患者均最高(均P<0.05)，而各組T3、T4、T5、T6期間DBP均無顯著性差異(均P>0.05)，提示E組患者在進行全麻加硬膜外麻醉時雖然操作較為復雜，但是對血壓控制以及對患者的麻醉效果十分明顯，適用于伴有呼吸困難、肺水腫、心衰以及腦出血等的孕產(chǎn)婦，并且本組患者的術前降壓效果不明顯，導致SBP大于200mmHg或舒張壓大于120mmHg的患者。

3.3先兆子癇與子癇治療麻醉方法與新生兒Apgar評分

研究報道妊娠期高血壓疾病與不良妊娠結(jié)局有關[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除E組腦出血患者胎兒剖出后需經(jīng)急救外，其他組別胎兒均未出現(xiàn)搶救病例。經(jīng)Fisher精確檢驗發(fā)現(xiàn)，各組的Apgar評分有顯著性差異(P<0.05)，A、B、C組評分較D、E組高，評分主要分布在5～7分與8～10分，提示對于患者如術前降壓效果不明顯，則新生兒Apgar評分偏低。對于E組腦血管意外的患者進行急救處理，效果良好。臨床醫(yī)生在對先兆子癇與子癇患者進行剖宮產(chǎn)手術時一定要嚴格掌握手術指征，剖宮產(chǎn)手術在早期只應用于難產(chǎn)等各種被動甚至威脅生命的情況，麻醉技術以及抗生素的應用使以前被視為重癥的產(chǎn)科并發(fā)癥在一定程度上得到緩解，在很大的程度降低了孕婦的死亡率。臨床醫(yī)生應嚴格掌握妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉選擇與處理的適應證并且能夠熟練地對患者實施急救，避免患者出現(xiàn)血管內(nèi)出血、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等現(xiàn)象，真正完善我國的麻醉技術與急救技術。

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Cesarean operation anesthesia treatment and first aid measures for preeclampsia and eclampsia patients

RUAN Xiao-li, ZHANG Wei-feng

(Shangyu People’s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province , Zhejiang Shaoxing 312300, China)

Objective To explore anesthesia treatment and first aid measures in cesarean operation for preeclampsia and eclampsia patients. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 80 cases of preeclampsia and eclampsia planning to perform cesarean section surgery in Shangyu People’s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province from March 2014 to September 2015. According to different anesthetic methods, patients were divided into five groups, group A (16 cases, combined spinal epidural anesthesia), group B (17 cases, epidural anesthesia), group C (15 cases, propofol intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia), group D (16 cases, general anesthesia with endotracheal intubation) and group E (16 cases, endotracheal intubation general anesthesia combined with epidural anesthesia). Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) before and after anesthesia and neonatal Apgar score after birth were compared among different groups. Results There was significant difference in SBP of T0, T1and T2period among 5 groups, and patients in group E had highest SBP value (Fvalue was 4.58, 3.74 and 3.15, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in SBP of T3, T4, T5and T6period among 5 groups (Fvalue was 1.14, 0.96, 0.87 and 0.89, respectively, allP>0.05). There was significant difference in DBP of T0, T1and T2period among 5 groups. Patients in group E had highest DBP value (Fwas 4.24, 3.96 and 2.27, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in DBP of T3, T4, T5and T6period among 5 groups (Fwas 1.27, 1.04, 0.93 and 0.78, respectively, allP>0.05). Based on results of Fisher’s exact test Apgar score had significant difference among different groups (P<0.05). Neonatal Apgar score of group A had the highest proportion of 8-10 score (68.8%). Conclusion For patients with convulsion, restlessness, reflux, aspiration, dyspnea, airway obstruction and coagulation disorder, endotracheal intubation general anesthesia or general anesthesia combined with epidural anesthesia should be chosen. Neonatal Apgar score of patients with combined spinal epidural anesthesia is higher, but further big data research is needed.

pregnancy-induced hypertension syndrome; preeclampsia; eclampsia; cesarean section; anesthesia treatment; first aid

2014-11-02

阮曉黎(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

張偉鋒，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.034

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1531-03