腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉用于鎮(zhèn)痛分娩臨床效果分析

郭 靖，梁 艷，常姣娥

(西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710001)

?

腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉用于鎮(zhèn)痛分娩臨床效果分析

郭 靖，梁 艷，常姣娥

(西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710001)

目的 探討椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的優(yōu)缺點(diǎn)及副作用發(fā)生率。方法 回顧性分析西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院行鎮(zhèn)痛分娩396例臨床病例，比較腰硬聯(lián)合麻醉(聯(lián)合組)和硬膜外麻醉(硬外組)麻醉后在鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分方面的情況；并分析麻醉后在催產(chǎn)素使用、發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留率等副作用及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯短于硬外組(t=27.00，P<0.05)，兩組麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果均良好，VAS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)(5min、10min、30min、60min、90min)均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.41、0.71、1.46、1.54、1.75，均P>0.05)。兩組三產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分(t值分別是1.02、0.44、1.05、1.46、1.85、1.56，均P>0.05)均無(wú)影響。兩組麻醉后催產(chǎn)素使用、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留等副作用和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率無(wú)顯著性差異(χ2值分別是0.00、0.10、0.08、0.05，均P>0.05)。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛起效更快，麻醉后不增加催產(chǎn)素使用、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留率等副作用的發(fā)生幾率。因此腰硬聯(lián)合麻醉可廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。

腰硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；麻醉副作用；新生兒評(píng)分

產(chǎn)痛和高熱、高血壓、心律失常及呼吸困難一樣有害，本世紀(jì)初，世界衛(wèi)生組織把疼痛與脈搏、呼吸、血壓、體溫并列為生命的五大體征[1]。產(chǎn)痛可以導(dǎo)致母體內(nèi)環(huán)境紊亂，這項(xiàng)基礎(chǔ)研究得出的結(jié)論也得到了大量臨床研究的證實(shí)。實(shí)踐證明，鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)能夠最大程度地減輕產(chǎn)婦的疼痛感，減少由于疼痛產(chǎn)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。同時(shí)，鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)能夠讓產(chǎn)婦在完全清醒且沒(méi)有痛苦的狀態(tài)下完成生產(chǎn)過(guò)程，降低產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼心理，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心，減少剖宮產(chǎn)率，有助于縮短產(chǎn)程，確保母嬰安全。因此，有效、快速且副作用小的鎮(zhèn)痛分娩方式是分娩鎮(zhèn)痛的基本要求。本資料通過(guò)回顧性分析西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院2015年9月1日至2016年9月1日間行腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩396例臨床案例，比較兩組麻醉后鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血量及新生兒評(píng)分，并分析兩組催產(chǎn)素使用、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留等副作用的發(fā)生幾率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料及方法

1.1一般資料

收集西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年9月1日至2016年9月1日1年間住院使用鎮(zhèn)痛分娩的396例足月單胎、頭位孕婦臨床資料，依據(jù)麻醉師操作習(xí)慣隨機(jī)分為兩組，其中腰硬聯(lián)合麻醉286例，平均年齡27.62±3.4歲，初產(chǎn)婦156例，占68.42%；硬膜外麻醉110例，平均年齡28.24±3.6歲，初產(chǎn)婦130例，占77.38%；兩組孕婦年齡、孕周及產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦均在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開(kāi)大2～3cm、有規(guī)律宮縮且疼痛評(píng)分≥3分時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛。常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，并以10mL/min的速度輸注0.9%氯化鈉，面罩吸氧，氧流量2L/min。

1.2.1硬膜外麻醉組

硬外組:硬外穿刺置管成功，回抽無(wú)腦脊液或血液，注入1%鹽酸氯普魯卡因6mL，然后接病人自控泵(patient-controlled epidtlral analgesia，PCEA)，內(nèi)含羅哌卡因100mg+舒芬太尼50ug+0.9%氯化鈉混合藥液100mL，以8mL/h的速度泵混合藥液入硬膜外腔。

1.2.2腰硬聯(lián)合麻醉組

聯(lián)合組：硬外穿刺成功后，將25G細(xì)長(zhǎng)脊麻針經(jīng)硬外針空芯穿入蛛網(wǎng)膜下腔中，緩慢注入羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，再硬外置管，回抽無(wú)腦脊液或血液，接PCEA泵(內(nèi)含上述混合藥液100mL)，以8mL/h的速度泵混合藥液入硬膜外腔。

兩組PCEA的量為8mL/h，鎖定間隔時(shí)間為15min，宮口開(kāi)全時(shí)停藥。胎兒娩出后，再硬膜外置管內(nèi)注入混合液8mL，以利于產(chǎn)道檢查及會(huì)陰傷口縫合。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)孕婦血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)等，每隔15min記錄1次，記錄產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程進(jìn)展及時(shí)間、產(chǎn)后出血量、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(即產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛明顯減輕的時(shí)間)、鎮(zhèn)痛效果、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況以及催產(chǎn)素使用率、麻醉后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留等。用胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率。新生兒出生后行1min、5min、10min Apgar評(píng)分。

1.4鎮(zhèn)痛效果和下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況評(píng)定

硬膜外組和腰硬聯(lián)合組的孕婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)觀察給藥后5、10、30、60、90min后的鎮(zhèn)痛效果，標(biāo)準(zhǔn)為：0分(完全無(wú)痛)～10分(疼痛難忍)。Bromage改良評(píng)分檢查產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)為不能屈曲髖關(guān)節(jié)；2級(jí)為不能屈曲膝關(guān)節(jié)；3級(jí)為不能屈曲踝關(guān)節(jié)；4級(jí)為腳趾不能活動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果的比較

聯(lián)合組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯短于硬外組(P<0.05)，兩組麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果均良好，VAS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)(5min、10min、30min、60min、90min)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組孕婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血及新生兒情況比較

硬外組與聯(lián)合組產(chǎn)程進(jìn)展、孕婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果的比較±S)

組別例數(shù)(n) 產(chǎn)程(min) 第一第二第三產(chǎn)后出血量(mL) Apgar評(píng)分(分) 1min5min硬外組110420．00±28．0047．00±23．007．30±2．12210．20±12．169．01±0．319．32±0．11聯(lián)合組286432．00±26．0048．00±19．007．00±2．71207．15±16．238．92±0．239．24±0．41t1．020．441．051．461．851．56P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

2.3兩組孕婦血壓、心率、氧飽和度生命體征比較

兩組孕婦平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組麻醉鎮(zhèn)痛分娩副作用及神經(jīng)阻滯比較

兩組催產(chǎn)素使用、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、尿潴留、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的副作用發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，以改良的Bromage標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定，硬外組1、2級(jí)神經(jīng)阻滯8例，聯(lián)合組1、2級(jí)神經(jīng)阻滯26例，兩組均無(wú)3、4級(jí)神經(jīng)阻滯，兩組比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.38，P>0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)(n)平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/分)血氧飽和度(%)硬外組11082．28±12．5376．68±23．2195．53±4．25聯(lián)合組28683．52±11．7382．53±19．3296．24±3．56t1．420．961．72P>0．05>0．05>0．05

表 4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛分娩副作用發(fā)生率及神經(jīng)阻滯比較[n(%)]

3討論

3.1椎管內(nèi)麻醉的現(xiàn)狀

本研究顯示，兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分較鎮(zhèn)痛前即刻明顯降低，提示兩種方法均能達(dá)到滿(mǎn)意的分娩鎮(zhèn)痛效果。椎管內(nèi)麻醉已是國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、最常用的藥物鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果高達(dá)95%[2]，分為腰硬聯(lián)合、腰麻及硬膜外麻醉。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩以不影響產(chǎn)程和胎兒安全為原則，嚴(yán)格控制藥物給予量為剖宮產(chǎn)的1/5～1/10，使得麻藥進(jìn)入產(chǎn)婦血液并通過(guò)胎盤(pán)擴(kuò)散的幾率小，對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)以及社會(huì)適應(yīng)度影響較低，所以能夠防止新生兒受到嚴(yán)重的藥物影響，且對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響較小[3-4]。此方法鎮(zhèn)痛效果佳，產(chǎn)婦幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，且在需要剖宮產(chǎn)時(shí)可直接給藥，縮短了等待麻醉的時(shí)間而盡快開(kāi)始手術(shù)。

3.2腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)

本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于硬膜外(t=27.00，P<0.05)，且聯(lián)合組和硬外組對(duì)三產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分(t值為1.02～1.56，均P>0.05)均無(wú)影響。現(xiàn)代研究認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快，神經(jīng)阻滯完善，硬外置管后用藥量少等特點(diǎn)[5]；另外，聯(lián)合麻醉具有良好的肌松，使手術(shù)野暴露清晰，術(shù)者可輕松地完成深部組織處理，減少了暴力操作，避免鄰近臟器的損傷，減少術(shù)中出血，而利于傷口愈合[6]。良好的鎮(zhèn)痛分娩要求對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)阻滯完善，而又不抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，這樣可避免對(duì)腹肌、肛提肌等的抑制，有助于產(chǎn)婦正確屏氣用力，從而不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程及增加陰道助產(chǎn)機(jī)率。分娩鎮(zhèn)痛前的產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開(kāi)大2～3cm時(shí)，采用鎮(zhèn)痛分娩，腰麻起效快，約1～5min開(kāi)始起效，小劑量的腰麻可得到完善且廣泛的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)產(chǎn)婦的肌力和交感神經(jīng)的張力影響小，產(chǎn)婦可自由活動(dòng)肢體，也可進(jìn)食而保持體力，雖然宮縮力可能受到不同程度的影響，但這種影響可用縮宮素拮抗[7]。該研究中，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，然后硬外置管，接PCEA泵(內(nèi)含羅哌卡因100mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化鈉混合藥液100mL)以8mL/h的速度泵混合藥液入硬膜外腔。鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純硬膜外麻醉，故采用腰硬聯(lián)合無(wú)痛分娩使腰麻和單純硬膜外麻醉能相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，使產(chǎn)婦感到舒適、安全且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3.3椎管內(nèi)麻醉的副作用

本研究顯示，兩組麻醉后催產(chǎn)素使用、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留等副作用發(fā)生率無(wú)顯著性差異(χ2值分別是0.00、0.10、0.08，均P>0.05)。兩組麻醉均有宮縮力減弱，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展延緩，縮宮素使用86例，占 21.7%，增加縮宮素的使用率。宮縮力減弱的副作用與椎管內(nèi)麻醉的肌松作用有關(guān)。產(chǎn)后尿潴留68例，占17.2%，導(dǎo)致產(chǎn)后留置尿管，可能增加尿路感染機(jī)會(huì)。產(chǎn)后發(fā)生尿潴留的產(chǎn)婦并不少見(jiàn)，其主要原因?yàn)榕璧准∈湛s、舒張功能障礙，但具體的發(fā)病原因及發(fā)病相關(guān)因素并不明確。資料顯示，產(chǎn)后尿潴留的危險(xiǎn)因素包括手轉(zhuǎn)胎頭、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、無(wú)痛分娩及產(chǎn)程延長(zhǎng)。其中，無(wú)痛分娩過(guò)程所應(yīng)用的麻醉藥物對(duì)神經(jīng)的阻斷作用會(huì)影響排尿反射弧。無(wú)痛分娩產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)則會(huì)增加盆底組織的損傷，導(dǎo)致盆底組織長(zhǎng)時(shí)間受壓迫而發(fā)生水腫，對(duì)盆底肌肉及神經(jīng)功能均有明顯影響。另外，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱共24例，占6%。文獻(xiàn)報(bào)道在陰道分娩過(guò)程中采用腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的孕婦有14%出現(xiàn)發(fā)熱，而未采用此方法鎮(zhèn)痛的孕婦發(fā)熱率為0。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱定義為分娩時(shí)孕婦體溫≥38℃，可導(dǎo)致胎心加快混淆胎兒窘迫診斷。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱分為感染性和非感染性。非感染性產(chǎn)時(shí)發(fā)熱通常隨分娩終止體溫恢復(fù)正常，產(chǎn)婦無(wú)感染征象也無(wú)明顯不良預(yù)后，主要表現(xiàn)為：體溫≤38.5℃，心率增快，宮底無(wú)壓痛，羊水色清無(wú)異味，胎心基線(xiàn)可增高，變異窄幅，反應(yīng)良好，無(wú)頻發(fā)晚期減速及變異減速，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)可輕微升高且無(wú)進(jìn)行性升高[8]。有研究表明，采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的孕婦出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的幾率高于非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的孕婦[9]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦體溫影響機(jī)制尚不明確。

3.4椎管內(nèi)麻醉副作用的應(yīng)對(duì)措施

宮縮減弱：如果使用麻醉后宮縮明顯減弱，宮口持續(xù)1h無(wú)開(kāi)大，胎心正常，給予縮宮素加強(qiáng)宮縮，調(diào)整滴速，觀察宮縮及胎心。產(chǎn)后尿潴留：產(chǎn)后鼓勵(lì)自解小便，如果4～6h未解小便，檢查恥骨上叩診有尿液，同時(shí)病人憋脹，通過(guò)誘導(dǎo)無(wú)效，留置尿管。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱：通過(guò)查體及產(chǎn)前病史，排除引起發(fā)熱的感染因素，一般體溫在38℃～39℃之間，可給與布洛芬口服對(duì)癥處理。如果體溫正常，觀察胎心變化，胎心正常，產(chǎn)程進(jìn)展順利，繼續(xù)陰道分娩，如有異常合并胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合與硬膜外麻醉對(duì)于鎮(zhèn)痛分娩同樣有效，且副作用較小，均有應(yīng)對(duì)措施。腰硬聯(lián)合不僅具有起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，用藥量少的優(yōu)點(diǎn)，而且硬膜外持續(xù)用藥不受時(shí)間限制的特點(diǎn)為產(chǎn)婦提供了完善的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)母嬰影響小，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，必要時(shí)又能滿(mǎn)足手術(shù)需要，產(chǎn)婦滿(mǎn)意度高，是目前無(wú)痛分娩較為理想的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-Fetal Medicine,Caughey A B,etal.Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210(3):179-193.

[2]Ranasinghe J S,Birnbach D J. Progress in analgesia for labor:focus on neuraxial blocks[J].Int J Womens Health,2010,1:31-43.

[3]岳紅麗,韓如泉,李彥平,等.羅哌卡因-芬太尼用于硬膜外和腰-硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果及安全性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):657-660.

[4]朱海穎.椎管內(nèi)麻醉無(wú)痛分娩對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2015,31(18):35-36.

[5]范莉君,成芳,張希.腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(2):199-200.

[6]Campbell D C,TranT.Conversion of epidural labour analgesia to epidural anesthesia for intrapartum cesarean delivery[J].Can J Anaesth,2009,56(1):19-26.

[7]賴(lài)瑤純,黃樹(shù)彬,郭曉瑛,等.無(wú)痛分娩在產(chǎn)科的應(yīng)用研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,12(5):132-133.

[8]Arendt K W,Segal B S.The association between epidural labor analgesia and maternal fever[J].Clin Perinatol,2013,40(3):385-398.

[9]de Orange F A,Passini R Jr,Amorim M M,etal.Combined spinal and epidural anaesthesia and maternal intrapartum temperature during vaginal delivery:a randomized clinical trial[J].Br J Anaesth,2011,107(5):762-768.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Clinical effects of combined spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on labor analgesia

GUO Jing, LIANG Yan, CHANG Jiao-e

( Xi’an Angel Women and Children Hospital, Shaanxi Xi’an 710001, China)

Objective To analyze the advantages and disadvantages and the probability of side effects of spinal anesthesia on labor analgesia. Methods Retrospective study was conducted among 396 parturients from Xi’an Angel Women and Children Hospital who accepted labor analgesia.Spinal-epidural anesthesia (combination group) and epidural anesthesia (epidural group) were compared in analgesia effect, labor progress, amount of blood loss after birth and Apgar score of newborns. Side effects caused by anesthesia were analyzed in both groups in the following aspects, using oxytocin, non-infection fever during labor and urinary retention as well as the percentage of conversion to cesarean section. Results The onset time was short in combined spinal-epidural anesthesia than in epidural anesthesia (t=27.00,P<0.05). The effects of labor analgesia were good in both groups, and no significant difference in VAS score was found in each timepoint (5min, 10min, 30min, 60min and 90min) (tvalue was 1.41, 0.71, 1.46, 1.54 and 1.75, respectively, allP>0.05). No significant differences were found in labor progress, amount of blood loss after birth and Apgar score of newborns between two groups (tvalue was 1.02, 0.44, 1.05, 1.46, 1.85 and 1.56, respectively, allP>0.05). There were no obvious differences in oxytocin using, non-infection fever during labor,urinary retention and conversion to cesarean section between two groups (χ2value was 0.00, 0.10, 0.08 and 0.05, respectively, allP>0.05). Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia takes shorter time to relieve labor pain without increasing oxytocin using, non-infection fever during labor and urinary retention, so it can be widely used in labor analgesia.

combined spinal-epidural anesthesia; labor analgesia; side effects of anesthesia; Apgar score

2016-10-21

郭 靖(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事胎膜早破的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.029

R714.1

A

1673-5293(2016)12-1517-03