淺談提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)能力的重要對(duì)策

田佳

（武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 武漢 430060）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展與醫(yī)療職業(yè)危害同時(shí)并存。由于臨床醫(yī)療工作屬性的特殊，其職業(yè)危害普遍存在于臨床醫(yī)療和相關(guān)工作中，大量的危害因素猶如一雙雙無(wú)形無(wú)影的“殺手”隨時(shí)威脅和損害著醫(yī)護(hù)人員的身心健康，如化學(xué)消毒劑、電磁輻射、放射線、紫外線、病毒血液、鉛污染等。據(jù)相關(guān)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員感染乙肝幾率比普通人群高3-6倍。因此，職業(yè)安全與防護(hù)是醫(yī)護(hù)人員需要密切關(guān)注的問(wèn)題。

對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)生而言，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)中的一個(gè)重要且必要環(huán)節(jié)，是護(hù)生實(shí)現(xiàn)從理論學(xué)習(xí)到實(shí)踐操作的必經(jīng)階段。同臨床醫(yī)護(hù)人員一樣，護(hù)生在為患者進(jìn)行治療操作、把健康帶給患者的同時(shí)，也暴露于各種顯性或隱性的職業(yè)危險(xiǎn)中，嚴(yán)重威脅著自身的健康。由于護(hù)生初入臨床經(jīng)驗(yàn)不足、各種操作技術(shù)能力差，加上年齡偏小、心理素質(zhì)不夠完善、面對(duì)患者易緊張膽怯等心理，護(hù)生的職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)和能力表現(xiàn)尤為薄弱，工作中發(fā)生職業(yè)感染的危險(xiǎn)性很大。因此，需要制定積極有效的醫(yī)療職業(yè)防護(hù)策略、開(kāi)展職業(yè)防護(hù)教育和實(shí)施職業(yè)防護(hù)預(yù)案，培養(yǎng)和提升護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和科學(xué)規(guī)避傷害風(fēng)險(xiǎn)的能力，避免或減少遭受疾病的侵襲，從而防止或減少職業(yè)危害的發(fā)生，得以維護(hù)護(hù)生的身心健康。

一、實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)危害因素

（一）化學(xué)潛在危害因素

主要來(lái)自消毒制劑及抗腫瘤化療藥。臨床治療中經(jīng)常接觸到的各種化學(xué)消毒劑、固定劑等對(duì)人體具有顯著的損害，如常用的含氯消毒劑、氨水、戊二醛、甲醛等，可刺激人的眼睛及呼吸道，引起咽喉炎、職業(yè)性哮喘、咳嗽、眼睛流淚等損害癥狀，若長(zhǎng)期處于此污染環(huán)境中，人體白細(xì)胞會(huì)顯著下降。目前廣泛合理應(yīng)用的腫瘤化療藥物在殺傷或抑制癌細(xì)胞的同時(shí)，正常人體組織細(xì)胞也會(huì)受到損害［1］。既會(huì)誘變引發(fā)某些疾病，又可引起護(hù)生脫發(fā)、頭暈、皮炎等副作用。

（二）物理危害因素

主要來(lái)源于各種輻射損害、鉛污染和設(shè)備的電擊傷?？床灰?jiàn)、摸不著的放射線能損害人體組織器官、腺體與造血功能，長(zhǎng)期的毒性蓄積輕則引起人體頭暈、乏力、失眠，重則引起造血功能損害、內(nèi)分泌失調(diào)和自主神經(jīng)功能紊亂。對(duì)男性護(hù)生可造成死精或少精，引起生育功能障礙，對(duì)女性護(hù)生則是引起月經(jīng)失調(diào)或面部色素沉著。紫外線還可引起皮膚癌、眼炎等臭氧中毒癥狀。

（三）生物性危害因素

細(xì)菌、病毒、真菌或是寄生蟲(chóng)等為常見(jiàn)的生物性因素，可引起各種感染性疾病。通過(guò)空氣、血液、體液傳播的感染性疾病可通過(guò)呼吸道、粘膜暴露、銳器傷（針刺傷、玻片、刀劃傷等）等傷口接觸引發(fā)醫(yī)護(hù)人員繼發(fā)性感染。針刺傷是血源性疾病的主要傳播途徑，也是醫(yī)護(hù)人員最常見(jiàn)的職業(yè)危險(xiǎn)因素。據(jù)WHO在1999年的報(bào)告，每30秒鐘就有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染的針頭扎傷。醫(yī)護(hù)人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致。

（四）心理社會(huì)因素

護(hù)理工作的特殊性使得護(hù)生必須適應(yīng)倒夜班、加班的工作規(guī)律和節(jié)奏，正常的生物鐘受到干擾，年齡小、經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)生們需要有充分的休息與睡眠才能保證工作時(shí)的清醒和精神。為了提升自己，護(hù)生們既要保證實(shí)習(xí)工作的順利開(kāi)展，又要備考護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，甚至一部分同學(xué)需要著手準(zhǔn)備專(zhuān)升本或是英語(yǔ)四六級(jí)的等考試。集工作、生活、學(xué)習(xí)于一身的護(hù)生們精神壓力很大，許多人都有不同程度的失眠、胃病、壓力性肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。

社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的期望值隨著進(jìn)步發(fā)展也在與日俱增，患者的維權(quán)意識(shí)、醫(yī)鬧、酗酒、吸毒等社會(huì)問(wèn)題無(wú)形之中增加了護(hù)理工作的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)生由于經(jīng)驗(yàn)不足，一旦操作不慎處理不好就會(huì)受到患者或家屬辱罵、投訴、威脅或襲擊等暴力行為，對(duì)心理精神造成極大影響。

二、臨床實(shí)習(xí)中職業(yè)防護(hù)存在的問(wèn)題

（一）職業(yè)防護(hù)的知識(shí)和方法不完善

廣泛應(yīng)用的各種臨床新型藥品及高精尖治療技術(shù)，使得醫(yī)護(hù)工作者常暴露于職業(yè)危險(xiǎn)環(huán)境之中。對(duì)于護(hù)生而言，如果沒(méi)有正規(guī)培訓(xùn)，告知操作或使用注意事項(xiàng)，在無(wú)保護(hù)措施情況下實(shí)施診療和護(hù)理，極易造成職業(yè)損害，對(duì)身心健康產(chǎn)生不良影響。

臨床治療中產(chǎn)生的大量的一次性物品，如帶有血液的一次性注射器、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針，進(jìn)入人體的一次性管道，含有各種化學(xué)藥劑的輸液瓶等醫(yī)用廢物和接受放化療患者嘔吐物、排泄物、分泌物等如果不能科學(xué)有效安全處理，可污染環(huán)境引起生物、物理和化學(xué)性傷害。

（二）職業(yè)防護(hù)教育薄弱

傳統(tǒng)的護(hù)理教育方式中重視操作技能的培養(yǎng)和鞏固，而職業(yè)防護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)比較缺乏。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，帶教老師或是科室如果不能及時(shí)、主動(dòng)地向護(hù)生傳遞職業(yè)損傷的自我防護(hù)知識(shí)和技能，對(duì)護(hù)生操作完畢后的用品（主要使一次性物品）處置不重視，不重視醫(yī)療銳器傷的防護(hù)，或是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正護(hù)生錯(cuò)誤的防護(hù)措施，都會(huì)對(duì)護(hù)生造成職業(yè)傷害。護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱是職業(yè)傷害中很重要的一個(gè)問(wèn)題。

三、臨床職業(yè)防護(hù)中的重要對(duì)策

（一）加強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)防護(hù)知識(shí)教育

在校期間，學(xué)校教學(xué)辦要將職業(yè)防護(hù)內(nèi)容納入實(shí)踐教學(xué)大綱，作為必修課程進(jìn)行考核。實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行模擬病區(qū)的醫(yī)療廢物處理方案的改善，嚴(yán)格模擬醫(yī)院醫(yī)療廢物處理流程。實(shí)驗(yàn)室里需懸掛如職業(yè)防護(hù)損傷危險(xiǎn)因素的防護(hù)措施和實(shí)驗(yàn)后廢棄物處置的指導(dǎo)條例，使學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程既有章可循又可隨時(shí)警醒。如果實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程學(xué)生發(fā)生針刺傷、體溫計(jì)破損、使用后的一次性安瓿、紙張、棉簽棄于垃圾桶等現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)老師有責(zé)任督促學(xué)生嚴(yán)格按照條例執(zhí)行，同時(shí)將執(zhí)行情況納入操作課的考試成績(jī)。通過(guò)在校期間的防護(hù)知識(shí)考核來(lái)強(qiáng)化學(xué)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，為臨床工作中的職業(yè)防護(hù)奠定基礎(chǔ)。

實(shí)習(xí)醫(yī)院需針對(duì)職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀、職業(yè)危害因素、職業(yè)暴露的分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施等職業(yè)防護(hù)知識(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)宣講、定期授課、定期考核、隨時(shí)抽查。通過(guò)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的定期宣講讓護(hù)生增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，掌握標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)防護(hù)措施達(dá)到職業(yè)防護(hù)的目的。

（二）發(fā)揮帶教老師指導(dǎo)和管理作用

臨床實(shí)習(xí)科室應(yīng)選擇素質(zhì)高、責(zé)任性強(qiáng)、技術(shù)精湛的護(hù)師作為帶教老師。在實(shí)習(xí)帶教的過(guò)程中對(duì)護(hù)生需做到放手不放眼，具體從以下五方面著手。

1.帶領(lǐng)護(hù)生熟悉科室環(huán)境，做好職業(yè)安全教育，告知三區(qū)的劃分及醫(yī)療垃圾的分類(lèi)處理，從環(huán)保角度防止醫(yī)療污染以及醫(yī)療垃圾流出醫(yī)院的嚴(yán)重危害。告知她們?nèi)绾畏婪对谔幚砝^(guò)程中不被醫(yī)療廢物所傷害。如：使用后的一次性醫(yī)療器械均作為感染性醫(yī)療廢物處置，刀片、各類(lèi)針頭、安瓿等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或是容器達(dá)到3／4滿時(shí)，就應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口。只有分類(lèi)收集、妥善處理的醫(yī)療廢物才能減少對(duì)人體所造成的傷害。

2.帶教老師對(duì)護(hù)生的職業(yè)防護(hù)做好管理。根據(jù)各項(xiàng)護(hù)理操作特點(diǎn)做好具體指導(dǎo)，在不同場(chǎng)合、不同條件、不同環(huán)節(jié)進(jìn)行操作治療時(shí)均應(yīng)給予細(xì)致的指導(dǎo)，規(guī)范實(shí)習(xí)護(hù)生的操作技術(shù)，講解防護(hù)措施及發(fā)生損傷后的緊急處理等。

職業(yè)防護(hù)臨床以針刺傷和玻璃傷為首位。護(hù)生只有規(guī)范操作才能有效避免銳器傷害。若配藥時(shí)需要正確掌握輸注的壓力，一旦壓力過(guò)大藥液濺入眼睛里會(huì)發(fā)生傷害。若護(hù)理操作不當(dāng)可致針刺傷、安瓿劃傷手指等，如果操作者繼續(xù)帶傷工作，再與患者血液、體液、污染物品等接觸時(shí)，則發(fā)生血源性感染的危險(xiǎn)大大增加。

為防銳器傷害，帶教老師需要指導(dǎo)護(hù)生掌握正確的持針或握刀的方法，不將銳利面對(duì)著自己或他人，保持銳利面的使用空間，用后將針頭或刀片放入利器盒中，按醫(yī)療廢棄物的處理原則處置。在打開(kāi)玻璃安瓿時(shí)，將紗布?jí)|于安瓿和手指之間；將使用完畢的注射器及時(shí)處理，避免遺漏傷害他人；在操作中，防止血液或體液噴濺到頭面、眼部等外露粘膜，一旦發(fā)生，立刻用大量清水沖洗或用抗生素眼藥水；如護(hù)生手上原有傷口，一定要戴好乳膠手套后再進(jìn)行各項(xiàng)操作，防止病毒入侵機(jī)體造成傷害；一旦發(fā)生針刺傷，需要迅速擠出傷口的血液，用肥皂水和清水沖洗干凈傷口，再用2%-5%碘酊消毒，必要時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行傳染病專(zhuān)業(yè)性處理。并迅速報(bào)告帶教老師，然后逐級(jí)匯報(bào)。

3.帶教老師指導(dǎo)護(hù)生正確進(jìn)行化學(xué)制劑防護(hù)。帶教老師一定要告知護(hù)生正確使用消毒工具方法和配制化學(xué)制劑的注意事項(xiàng)。紫外線燈光線極易損害皮膚和眼睛，可誘發(fā)光感性皮炎、皮膚紅斑和電光性眼炎。因此，紫外線空氣消毒應(yīng)選擇在治療、護(hù)理操作少的時(shí)間，如中午或晚間，開(kāi)關(guān)紫外線燈時(shí)需用報(bào)紙遮擋眼睛和臉部，避免紫外線照射下取物。各種化學(xué)消毒劑都會(huì)對(duì)皮膚有一定的刺激或腐蝕性。在配制化學(xué)制劑中，戴口罩和乳膠手套，最好戴護(hù)目鏡，與化學(xué)試劑保持一定距離，合理安排好護(hù)理步驟，縮短接觸制劑的時(shí)間。若不慎將藥液濺到皮膚或眼睛，應(yīng)立刻用生理鹽水反復(fù)沖洗并及時(shí)上報(bào)就醫(yī)。

4.加強(qiáng)指導(dǎo)護(hù)生在接觸化療藥物時(shí)的防護(hù)。臨床廣泛應(yīng)用的抗腫瘤藥物大多數(shù)為細(xì)胞毒劑，有毒性。在臨床配制、使用過(guò)程中，如打開(kāi)藥物粉劑、安瓿時(shí)或抽吸藥液時(shí)都會(huì)產(chǎn)生彌散于空氣中肉眼看不見(jiàn)的在含有毒性微粒，或者因針頭脫落、藥物瓶?jī)?nèi)壓力過(guò)大等意外原因?qū)е滤幬锿庖?，這些因素都會(huì)對(duì)操作者及環(huán)境存在潛在的職業(yè)危害。帶教老師應(yīng)指導(dǎo)護(hù)生在接觸化療藥物前應(yīng)先充分了解化療藥物的性質(zhì)、性狀及毒副作用。治療室應(yīng)安裝排風(fēng)設(shè)備，護(hù)生在操作時(shí)按照規(guī)程操作，洗手，正確穿戴防護(hù)服、戴布口罩、工作帽（頭發(fā)全部罩于帽內(nèi)），戴橡膠手套和護(hù)目鏡，防止藥液通過(guò)吸入、濺入等途徑造成對(duì)身體的危害。打開(kāi)安瓿要墊上無(wú)菌紗布，進(jìn)行溶解粉劑藥物時(shí)，要將溶酶沿安瓿壁緩慢注入，待將粉劑完全浸潤(rùn)后再輕搖，并保持藥瓶?jī)?nèi)外壓力平衡，用大號(hào)針頭抽吸防止藥物外溢。完成藥物配制后，將醫(yī)療廢棄物集中放入專(zhuān)門(mén)的污物袋存放，統(tǒng)一封閉處理。

5.重視醫(yī)療環(huán)境中物理危害的防護(hù)。治療室均應(yīng)有排風(fēng)設(shè)備，可排除有害氣體，保持空氣流通。定期對(duì)病區(qū)進(jìn)行空氣消殺，保持空氣流通。帶教老師指導(dǎo)護(hù)生嚴(yán)格遵循放射線操作規(guī)程，按要求程序進(jìn)入操作間，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)完成檢查或治療，若參與手術(shù)，要充分利用屏蔽裝置，穿戴好鉛制防護(hù)服，減少不必要的過(guò)量射線照射。

（三）重視臨床實(shí)習(xí)前的預(yù)防接種

主動(dòng)免疫是預(yù)防職業(yè)傷害最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，護(hù)生均應(yīng)進(jìn)行全面體檢，注射乙肝疫苗確保機(jī)體產(chǎn)生乙肝抗體，注射新冠疫苗做到免疫防護(hù)，進(jìn)入臨床后2周做一次核酸檢測(cè)，做到早期干預(yù)、早期預(yù)防。

（四）督促護(hù)生做好雙手的衛(wèi)生管理

醫(yī)務(wù)人員的手污染是細(xì)菌傳播的主要途徑，有研究顯示，戴手套進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作的工作人員其皮膚黏膜被醫(yī)療器械損傷和直接接觸患者血液而受到感染的幾率明顯低于不帶手套者，表明戴手套進(jìn)行操作可以減少皮膚接觸血液而被感染的次數(shù)，減少皮膚的傷害［2］。大多數(shù)護(hù)生常常忽視手的衛(wèi)生，各種檢查、治療前后和下班時(shí)不遵循六步洗手法原則，洗手時(shí)間少于10分鐘，有的甚至將洗凈的雙手觸摸水龍頭或是工作服上擦拭等。帶教老師需要隨時(shí)以身作則，既要教會(huì)護(hù)生自我防護(hù)的知識(shí)，又要督促她們養(yǎng)成勤洗手、戴手套的良好習(xí)慣。

（五）幫助護(hù)生建立心理危害防護(hù)

實(shí)習(xí)醫(yī)院要采取安全有效的防暴措施，如提供保安服務(wù)、監(jiān)控系統(tǒng)、警報(bào)等，遏制醫(yī)療暴力事件的發(fā)生，提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員人身安全的保障。當(dāng)護(hù)生面對(duì)具有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如淋病、乙肝、梅毒等）都會(huì)感到緊張、害怕，帶教老師需要第一時(shí)間關(guān)注和安慰，舒緩緊張情緒，指導(dǎo)她們正確做好防護(hù)措施，規(guī)避針刺傷帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)?？剖叶ㄆ诎才判≈v課，組織學(xué)習(xí)心理學(xué)方面的知識(shí)，指導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識(shí)工作環(huán)境，學(xué)會(huì)釋放心中的壓力和焦慮，調(diào)節(jié)自我情緒，保持良好的工作學(xué)習(xí)狀態(tài)；可組織科室內(nèi)部廣播體操，幫助護(hù)生適度調(diào)節(jié)工作狀態(tài)，加強(qiáng)鍛煉，提高身體素質(zhì)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)職業(yè)危害的深入了解，所有實(shí)習(xí)護(hù)生均應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到職業(yè)危害的重要性，增強(qiáng)自我職業(yè)防護(hù)意識(shí)，高度重視職業(yè)防護(hù)，在臨床帶教老師的指導(dǎo)、管理和監(jiān)督下，通過(guò)職業(yè)防護(hù)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、各種安全規(guī)范的治療操作、主動(dòng)積極的防護(hù)措施、嚴(yán)格的自身雙手管理和必要的心理調(diào)適，可達(dá)到保護(hù)自身防患于未然，將職業(yè)危害降低到最低程度，從而全身心地投入臨床實(shí)習(xí)中，達(dá)到實(shí)習(xí)高質(zhì)量的目標(biāo)。