中西醫(yī)治療盆腔炎性疾病的臨床用藥進(jìn)展Δ

謝凡，宋英，黃永亮（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，成都61007；.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都61007）

·綜述講座·

中西醫(yī)治療盆腔炎性疾病的臨床用藥進(jìn)展Δ

謝凡1，2＊，宋英2#，黃永亮2（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都610072）

目的：為進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎性疾?。≒ID）和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)中藥制劑研發(fā)提供參考。方法：以“Pelvic inflammatory disease”“盆腔炎性疾病”“婦人腹痛”“中西醫(yī)治療”等為

，組合查詢2007年至今在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)PID的分類、病因、特點(diǎn)和中西醫(yī)臨床用藥方案及療效等進(jìn)行歸納和綜述。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 369篇，其中有效文獻(xiàn)30篇。中西醫(yī)對(duì)PID的分類和病因等的認(rèn)識(shí)均不同。西醫(yī)治療該病主要選用抗菌藥物，易產(chǎn)生耐藥，復(fù)發(fā)率高，且可能增加不良反應(yīng)；中醫(yī)在辨證分型指導(dǎo)下選用內(nèi)服、外用藥或二者相結(jié)合治療該病，在改善臨床癥狀、控制復(fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥等方面療效確切；中西醫(yī)結(jié)合治療該病將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機(jī)結(jié)合，治療方案互為補(bǔ)充，標(biāo)本兼治，可顯著提高療效。但目前缺乏針對(duì)PID不同分型的針對(duì)性強(qiáng)、靶向性高的中藥制劑，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)中藥制劑研發(fā)提供了機(jī)遇。

盆腔炎性疾?。恢形麽t(yī)治療；臨床用藥

盆腔炎性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID）是指女性內(nèi)生殖器及其周?chē)Y(jié)締組織和盆腔腹膜的炎癥。通常高發(fā)于已婚育齡婦女，發(fā)病率農(nóng)村高于城市，趨于年輕化，是婦科臨床上的常見(jiàn)多發(fā)病，且發(fā)病率逐年增加。若該病不及時(shí)治療，容易遷延轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致病情加劇，亦或轉(zhuǎn)變?yōu)槁耘枨谎追磸?fù)發(fā)作，屢治屢發(fā)、經(jīng)久不愈[1]，引發(fā)疼痛或?qū)е虏辉?。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PID反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致輸卵管炎性不孕的比例高達(dá)40%～60%，異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加8～10倍，出現(xiàn)持續(xù)慢性盆腔痛的患者比例達(dá)65%[2]，并使卵巢侵襲性腫瘤及卵巢交界瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。該病嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量，為其工作與生活帶來(lái)諸多不變，造成家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，因此近年來(lái)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱門(mén)研究課題。筆者以“Pelvic inflammatory disease”“盆腔炎性疾病”“婦人腹痛”“中西醫(yī)治療”等為關(guān)鍵詞，組合查詢2007年至今在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)（共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 369篇，其中有效文獻(xiàn)30篇），對(duì)PID的分類、病因、特點(diǎn)和中西醫(yī)臨床用藥方案及療效等進(jìn)行歸納和綜述，旨在為進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療PID和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)中藥制劑研發(fā)提供參考。

1 西醫(yī)對(duì)PID的藥物治療

PID主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎等。炎癥可出現(xiàn)在一個(gè)部位，也可同時(shí)發(fā)生在幾個(gè)部位[5]。發(fā)病急速、病情嚴(yán)重、病勢(shì)迅猛是該病的臨床特點(diǎn)。若其癥狀不典型、檢查指標(biāo)不確切，極易延誤治療，增加引發(fā)彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克的危險(xiǎn)性，甚至危及生命[6]。根據(jù)病情，西醫(yī)將該病分為急性發(fā)作期和后遺癥期[7]。

PID主要癥狀表現(xiàn)為下腹墜脹痛，腰骶部酸脹痛，婦科檢查陰道或?qū)m頸充血，分泌物呈黃白色或黏液膿性、有時(shí)帶有惡臭，宮頸舉痛或?qū)m體壓痛、活動(dòng)受限，雙側(cè)或單側(cè)附件增厚或觸及包塊、壓痛明顯，甚至出現(xiàn)腹膜刺激癥。實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高等[8]。該病診斷以腹腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)理論認(rèn)為，PID的誘因大多為感染。該病病因分內(nèi)、外兩大因素。內(nèi)因如內(nèi)分泌失調(diào)、激素水平紊亂、心理因素等；外因如流產(chǎn)、宮內(nèi)上環(huán)、分娩等相關(guān)的婦科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后消毒不嚴(yán)格，行房事保潔不當(dāng)，性生活混亂無(wú)節(jié)制等[9]。

PID的早期診斷和治療對(duì)保護(hù)女性生育能力較為重要，因此美國(guó)疾病控制中心相關(guān)指南建議疾病早期即進(jìn)行積極治療[10]。相關(guān)指南[11]指出，微生物感染是PID致病的主要原因，西醫(yī)采用的常規(guī)治療藥物是抗菌藥物。用藥主要遵循四大治療原則：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜性、及時(shí)性、個(gè)體化。理想中最合理的選用抗菌藥物種類的方法是以患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果為基準(zhǔn)而定，然而現(xiàn)實(shí)中，因病情需要可能在得出試驗(yàn)結(jié)果前就要開(kāi)始使用抗菌藥物。因此，經(jīng)驗(yàn)性選擇成為臨床治療的重要原則[12]。而PID的致病病原體一般都是各種細(xì)菌的交叉混合感染。其中最重要的病原體為沙眼衣原體和/或淋病奈瑟菌，其他相關(guān)病原體包括需氧菌、厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、巨細(xì)胞病毒、人型支原體等。故經(jīng)驗(yàn)性選擇時(shí)一般需要涵蓋多種病原體，多以廣譜抗菌藥物為主，常聯(lián)合用藥。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)分析顯示[13-14]，該病抗菌藥物的使用涵蓋7類23種，其中包括：抗厭氧菌藥物硝基咪唑類（奧硝唑注射液、甲硝唑注射液等）及克林霉素；抗革蘭氏陰性菌藥物頭孢菌素類（頭孢地尼膠囊、頭孢呋辛酯分散片、注射用頭孢美唑鈉等）；氟喹諾酮類（左氧氟沙星注射液）；氨基糖苷類（慶大霉素注射液）；抗淋病奈瑟菌藥物（青霉素類注射劑）；抗衣原體藥物大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素注射液）。最終選用的抗菌藥物治療方案應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)條件權(quán)衡綜合考慮，如有效性、藥物價(jià)格、患者依從性和藥物敏感性等，以求達(dá)到個(gè)體化[15]。當(dāng)然，必要時(shí)也可選擇手術(shù)治療。

西醫(yī)治療起效較快，能迅速緩解癥狀，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，但“治標(biāo)不治本”。且抗菌藥物的大劑量、長(zhǎng)療程使用，不僅增加不良反應(yīng)，同時(shí)由于藥物難以到達(dá)病變局部產(chǎn)生充分療效，易使病灶殘留，并使患者免疫力降低。此后一旦出現(xiàn)宮腔操作不謹(jǐn)慎、性衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、炎癥期出現(xiàn)的滲出液吸收不及時(shí)等原因，極易導(dǎo)致該病多次復(fù)發(fā)，持續(xù)引起粘連。同時(shí)，抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥、二重感染等，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，且復(fù)發(fā)率高達(dá)25%[16]。

2 中醫(yī)對(duì)PID的藥物治療

PID病名在中醫(yī)古籍中沒(méi)有記載。而根據(jù)臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，可見(jiàn)于多種疾病病證中，如“帶下病”“熱入血室”“經(jīng)病疼痛”“婦人腹痛”“癥瘕”“不孕”等。在《中醫(yī)婦科學(xué)》“婦人腹痛”一節(jié)指出，“婦女不在行經(jīng)，妊娠及產(chǎn)后期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶者，稱為婦人腹痛，亦稱婦人腹中痛”。此即類似于西醫(yī)學(xué)的盆腔炎、子宮頸炎、子宮肥大癥及盆腔瘀血等癥引起的腹痛。因此，現(xiàn)在臨床上采用“婦人腹痛”作為PID的中醫(yī)病名。

婦人腹痛主要病機(jī)為：沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，不榮則痛；沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛。據(jù)此分為五型，根據(jù)辨證論治原則，制定相應(yīng)方藥：腎陽(yáng)虛衰型選用溫胞飲加減；血虛失榮型選用當(dāng)歸建中湯加減；氣滯血瘀型選用牡丹散加減；濕熱瘀結(jié)型選用清熱調(diào)血湯加減，常加敗醬草、薏苡仁、土茯苓；寒濕凝滯型選用少腹逐瘀湯加減，常加蒼術(shù)、茯苓。臨床數(shù)據(jù)顯示，濕熱瘀結(jié)型為主要高發(fā)證型。該證型以濕熱毒邪互結(jié)為主要病理基礎(chǔ)，以熱毒、濕熱、瘀血為標(biāo)，病性屬實(shí)。

中醫(yī)治療以辨證論治為特點(diǎn)，遵循同病異治原則。中醫(yī)對(duì)PID的治療有廣泛且深入的研究，治療方法簡(jiǎn)便、療效確切、治療徹底、價(jià)廉效高、無(wú)耐藥性，關(guān)鍵能顯著降低復(fù)發(fā)率。中藥不僅可以提高患者自身免疫力，還可改善盆腔局部血液循環(huán)，軟化粘連組織。

中成藥治療PID及相關(guān)后遺癥有明顯的優(yōu)勢(shì)，在改善臨床癥狀、控制復(fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥等方面均具有較為確切的臨床療效。姚奏英等[17]臨床觀察顯示，花紅片、婦科千金片治療PID的有效率分別為92.22%和85.56%，療效顯著。任守鳳[18]用婦科千金膠囊口服治療盆腔炎，總有效率達(dá)86%。魏紹斌[16]通過(guò)臨床觀察總結(jié)出治療該病各型的常用有效中成藥：婦樂(lè)顆粒、婦平膠囊常用于熱毒熾盛證；婦炎康復(fù)片、金剛藤膠囊常用于濕熱瘀結(jié)證；桂枝茯苓膠囊、少腹逐瘀顆粒常用于寒濕凝滯證；金雞化瘀顆粒常用于氣滯血瘀證；婦寶顆粒常用于腎虛血瘀證。另外，臨床觀察證實(shí)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制中藥制劑銀甲片治療PID及后遺癥的愈顯率達(dá)60%以上[19]。

對(duì)于中藥飲片治療PID，臨床選用以下三類為主：清熱利濕類——茯苓、薏苡仁、豬苓、貫眾、澤瀉；化瘀止痛類——大血藤、白芍、蒼術(shù)、牛膝；消癰散癤類——敗醬草、蒲公英。湯劑則根據(jù)相應(yīng)證型選用經(jīng)典方大黃牡丹湯、四妙丸、五味消毒飲[20]、清熱調(diào)血湯、薏仁附子敗醬散、紅藤敗醬草湯[21]、盆腔清解湯、盆炎寧[22]、仙方活命飲[23]、桂枝茯苓丸、二藤湯、白頭翁湯等為基礎(chǔ)化裁。魏紹斌[16]通過(guò)臨床驗(yàn)證，根據(jù)“法隨證立，以證遣方”的原則，對(duì)于濕毒壅盛型方選銀翹紅醬解毒湯；濕熱蘊(yùn)結(jié)型方選四逆散、金鈴子散合四妙丸加忍冬藤、大血藤、三棱、莪術(shù)；濕熱瘀阻型方選銀甲丸；氣滯血瘀型方選血府逐瘀湯；寒濕凝滯型方選少腹逐瘀湯；氣虛血瘀型方選理中湯加丹參、山楂；肝郁脾虛型方選逍遙散加香附、姜黃、丹參、延胡索、莪術(shù)；腎虛血瘀型方選六味地黃丸合失笑散加川牛膝、丹參、川芎、赤芍。

中藥除內(nèi)服治療外，還包括外用給藥，途徑多樣，如灌腸、外敷、栓塞、熏洗、電離子導(dǎo)入等，各具特色，用藥量較內(nèi)服更少，能有效滲入病變部位，無(wú)耐藥性，見(jiàn)效快，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且能有效避免肝臟首關(guān)效應(yīng)和胃腸道反應(yīng)，減輕對(duì)肝腎的毒副作用，易于被患者接受，顯示了中醫(yī)藥治療PID的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。石玲等[24]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，二聯(lián)療法（中藥辨證口服聯(lián)合中藥直腸給藥）、三聯(lián)療法（中藥辨證口服、中藥直腸給藥配合離子導(dǎo)入或針灸推拿）治療PID的愈顯率為71.24%～89.91%，總有效率為86.15%～98.84%。另有臨床觀察證實(shí)，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制中藥外用制劑婦科灌腸液、婦安寧栓治療PID及后遺癥的愈顯率達(dá)65%以上[19]。

3 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)PID的藥物治療

中西醫(yī)結(jié)合療法在臨床上用于治療PID也非常成功，優(yōu)勢(shì)突出，標(biāo)本兼治。中西醫(yī)結(jié)合療法，根據(jù)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的思路加強(qiáng)全身與局部的治療，使辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，各取所長(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成；急性期以西醫(yī)治療為主，緩解期以中醫(yī)治療為主，可顯著提高療效。曹文明等[25]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療PID，其治療有效率達(dá)97.5%。紀(jì)肖容[26]對(duì)盆腔炎患者聯(lián)合使用慶大霉素、甲硝唑、克林霉素治療，再以中藥輔助治療，有效率高達(dá)100%，顯著高于單用西醫(yī)治療組（88.89%）。顧春紅[27]通過(guò)研究證實(shí)，利用中西醫(yī)結(jié)合治療PID的有效率為94%，高于單用中藥或西藥治療組（85%）。李麗[28]通過(guò)觀察證實(shí)，治療盆腔炎中藥治療組

有效率為83.3%，西藥治療組有效率為70.0%，中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率為96.7%。各項(xiàng)研究顯示，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，在改善癥狀、提高綜合療效、降低復(fù)發(fā)率等方面均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生[29]。

4 結(jié)語(yǔ)

PID是現(xiàn)代女性常見(jiàn)病、多發(fā)病，且危害嚴(yán)重。治療不徹底、復(fù)發(fā)率居高不下是臨床面臨的主要難題。而相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察等均已證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療PID已表現(xiàn)出優(yōu)于單純西醫(yī)治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。盡管應(yīng)用中藥治療PID的研究已有大量報(bào)道，并取得豐碩成果，但值得注意的是，中醫(yī)講究辨證論治，需要根據(jù)癥型特征給予相應(yīng)的方藥治療，目前雖有針對(duì)PID不同分型的中成藥可供使用，但是并不能覆蓋所有患者的證型；同時(shí)，隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的變化，PID的病機(jī)、病程也在發(fā)生著變化，所以現(xiàn)有中成藥并不能完全滿足臨床的需求。因此，將基礎(chǔ)研究與臨床研究緊密結(jié)合，探索研發(fā)在臨床上有實(shí)效且易于應(yīng)用的針對(duì)性強(qiáng)、靶向性高的中藥制劑非常必要，極具臨床價(jià)值及社會(huì)意義[30]。而這也為各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)研發(fā)自制制劑提供了機(jī)遇。筆者所在藥學(xué)團(tuán)隊(duì)正以“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥制劑系列研發(fā)”的理念為指導(dǎo)，著手研發(fā)申報(bào)用于治療PID的系列制劑，研發(fā)成果將隨后形成文獻(xiàn)報(bào)道，為廣大同仁提供參考。

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R984；R711.33

A

1001-0408（2017）30-4312-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.30.37

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院課題（No.2016-D-YY-03）

＊主管中藥師。研究方向：中藥房管理與中藥臨床藥學(xué)。電話：028-87783474。E-mail：xiefan959@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中藥炮制與制劑。電話：028-87783735。E-mail：songying624@163.com

2017-04-19

2017-09-09）

（編輯：周箐）