抑郁癥與甲狀腺功能狀態(tài)的關(guān)系研究進(jìn)展

李廣權(quán) 李貴星

(三六三醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041)

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科

抑郁癥與甲狀腺功能狀態(tài)的關(guān)系研究進(jìn)展

李廣權(quán) 李貴星1

(三六三醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041)

抑郁癥；甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能減退

甲狀腺合成人體所需的甲狀腺激素(T4)對促進(jìn)生長發(fā)育、糖代謝及對脂質(zhì)的合成與分解、維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等具有重要作用。在不同甲狀腺功能狀態(tài)下：如甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或甲狀腺功能減退(甲減)時，T4過多或不足均可對一些疾病產(chǎn)生影響。有研究證實(shí)抑郁癥(DD)患者存在T4水平的異?！?〕,DD患者與甲減患者有相似的臨床表現(xiàn)且甲減常伴發(fā)DD狀態(tài)?，F(xiàn)將DD與甲狀腺功能狀態(tài)的關(guān)系研究綜述如下。

1 DD診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型

1.1DD診斷標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：國際疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版(ICD-10)、美國精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-Ⅴ)及我國1994年公布執(zhí)行的中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)，雖然DD診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還存在諸多爭議〔2〕，但已為眾多的精神科臨床專業(yè)人員所接受。其中大多數(shù)采用美國的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM)來診斷，2013年公布的DSM-Ⅴ〔3,4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM-Ⅳ相比，降低了診斷為飲食失調(diào)性DD患病率，增加了神經(jīng)性食欲缺乏性DD患病率。Chi等〔5〕研究表明，在不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)DSM標(biāo)準(zhǔn)的患病率是低于其他特殊標(biāo)準(zhǔn)，但是在評估和干預(yù)DD患者前，不同的診斷方法都應(yīng)該考慮。

1.2伴有亞臨床甲減的DD臨床分型 研究〔6〕發(fā)現(xiàn)，T4異常的DD患者中，以亞臨床甲減居多。Musselman等〔7〕研究認(rèn)為,伴有亞臨床甲減的DD患者可大致分為4種。第一類為DD患者血清T4濃度較正常對照組偏低,促甲狀腺激素(TSH)偏高。第二類為DD患者的血清T4濃度與正常對照組無明顯差異,但TSH 較正常對照組偏高。第三類和第四類均表現(xiàn)為T4、三碘甲狀腺原氨酸(T3)及TSH 濃度與正常對照組均無明顯差異。但第三類患者的TSH 對促甲狀腺釋放激素(TRH)的刺激呈過度反應(yīng)，第四類患者TSH 對TRH 的刺激反應(yīng)正常，但是血清中抗甲狀腺球蛋白抗體(SAT)陽性率明顯高于正常對照組。Kraus等〔8〕報(bào)道發(fā)現(xiàn)，DD病人的TSH過度反應(yīng)高達(dá)38%,而對照組僅為6%。Sylvén等〔9〕研究指出，TSH可作為產(chǎn)后DD篩查的一項(xiàng)非常經(jīng)濟(jì)的常規(guī)指標(biāo)。

2 DD危險(xiǎn)因素及患病率調(diào)查

針對DD的患病率調(diào)查，采用調(diào)查方法是多樣的，所以調(diào)查方法不同,所得患病率結(jié)果也會不盡相同。但是有一點(diǎn)可以肯定，針對老年人群DD的患病率是被低估了的。Allan等〔10〕研究表明，在老年人群中DD沒有被診斷和治療的超過癡呆癥，這是由于DD患者沒有表現(xiàn)出典型的特征，包括焦慮，軀體癥狀及功能改變等。年齡相關(guān)的心理健康和身心障礙是引起老年人群發(fā)生DD的主要危險(xiǎn)因素。心血管疾病包括腦卒中、心肌梗死、糖尿病等增加了DD的風(fēng)險(xiǎn)，同樣，癡呆也是DD的危險(xiǎn)因素。寂寞等心理因素和與退休有關(guān)的社會因素，喪友及獨(dú)立性的喪失也會增加患DD的風(fēng)險(xiǎn)，以前有DD和焦慮癥病史的患者同樣增加了在以后生活中患DD的風(fēng)險(xiǎn)。所以，評估和診斷DD，應(yīng)該基于患者以前的病史，針對出現(xiàn)DD的當(dāng)前癥狀和功能上有意義的改變應(yīng)至少持續(xù)2 w以上才可做出診斷。Plaza等〔11〕研究表明，童年時代遭受過虐待或產(chǎn)后早期的甲狀腺功能不全也是引起DD的原因。排除貧血、葉酸和維生素B12缺乏等器質(zhì)性病變及甲減等與DD有類似癥狀的疾病史是非常重要的。目前DD患病率調(diào)查方法有：老年精神狀況量表(GMS)和老年DD量表(GDS)，并分別輔助配套的計(jì)算機(jī)診斷系統(tǒng)(AGECAT)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。Palsson 等〔12〕研究報(bào)道老年人群的DD年發(fā)病率為：男性1.2%，女性3.0%。當(dāng)然，年齡也是影響DD發(fā)生的重要因素，隨著年齡增加DD的患病率增加，DD根據(jù)年齡段分組，年發(fā)病率為：70～79歲為1.7%，80～85歲就增加到4.4%。同時，性別也是影響DD患病率的重要因素，總的說來，男性DD患病率低于女性。男性患病率為23%，女性則高達(dá)1倍左右，為45%。Howland〔13〕研究指出，在對難治性DD患者研究中，發(fā)現(xiàn)甲減與難治性DD呈明顯正相關(guān)。有52%的難治性DD患者證實(shí)有亞臨床甲減，而一般的抑郁癥患者只有8%～17%。對于患有軀體疾病的住院患者中,伴發(fā)心境障礙者的比例更高，可能高達(dá)20%～40%。當(dāng)然更重要的是還應(yīng)該防止DD患者自殺,因?yàn)楦鶕?jù)研究報(bào)道，10%～15%的DD患者自殺〔14〕。Kim等〔15〕研究表明，促卵泡激素(FSH)可以用來預(yù)測有自殺傾向和意圖的女性嚴(yán)重DD患者。

3 DD患者的甲狀腺功能狀態(tài)

多數(shù)研究〔16〕認(rèn)為，甲減可以引起DD。Joffe等〔17〕研究表明，甲狀腺功能的篩查常常作為對DD患者的常規(guī)評估。這類患者常有單獨(dú)的TSH 升高而并無其他甲狀腺疾病的臨床特征，這經(jīng)常會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生去處理此單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不必要的檢查和治療。少數(shù)研究〔18〕資料顯示DD病人的甲狀腺功能狀態(tài)表現(xiàn)是正常的，其游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH指標(biāo)水平是在正常參考范圍內(nèi)的。Cooper等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，在DD患者中，出現(xiàn)亞臨床甲減高發(fā)生率。Gold等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，DD患者不僅甲狀腺抗球蛋白抗體陽性率遠(yuǎn)高于正常對照組，而且TSH對TRH的刺激呈過度反應(yīng)。但是由于各研究報(bào)道使用的評價(jià)TSH刺激反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)不同，所以對TSH呈遲鈍反應(yīng)的結(jié)果不盡相同，一般為16%～40%。最近Tsuru等〔21〕研究指出，TRH實(shí)驗(yàn)中，若出現(xiàn)高的TSH，10年后患嚴(yán)重DD的可能性很大，而且與性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)無明顯相關(guān)性。也有研究〔22〕指出，DD嚴(yán)重程度與T4水平并無多大關(guān)系，而與T4水平下降程度呈正相關(guān)。關(guān)于甲狀腺功能狀態(tài)和DD的研究，Baumgartner〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，得出結(jié)論：①甲亢或甲減可能引起精神疾病癥狀和綜合征，但是甲狀腺疾病沒有典型的癥狀和體征作為特異性診斷。②DD患者大多數(shù)至少從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上反映甲狀腺功能正常的。③異常T4水平對精神疾病的診斷是不特異的，可能由于如：壓力、體重減輕等中間變量的原因或者單一方法學(xué)問題。④所有抗DD治療和預(yù)防治療都可能影響T4濃度，這些變化與臨床反應(yīng)有關(guān)。⑤采用TRH與T3治療DD是很有希望的。甲減和DD患者二者的臨床癥狀很相似，常表現(xiàn)為：表情呆滯、生活消極、全身乏力、記憶力減退、社交能力下降、反應(yīng)遲緩等臨床癥狀。有研究〔24〕表明:雖然甲減的患者有時也可能出現(xiàn)DD患者的精神癥狀,但只有甲減與DD狀態(tài)之間才有共發(fā)性,也就是甲減只可導(dǎo)致甲減患者呈DD狀態(tài)，若患者出現(xiàn)其他精神疾病，則無一定的相關(guān)性。Brownlie等〔25〕發(fā)現(xiàn)，甲亢與患者情感障礙有一定的共發(fā)性。也就是甲亢患者經(jīng)治療后也會出現(xiàn)DD狀態(tài)，盡管其血清T4水平在正常范圍內(nèi)。說明DD狀態(tài)與T4水平不一定相關(guān)，而與其水平的動態(tài)下降有關(guān)。也即要觀察DD治療效果，甲狀腺激素水平的動態(tài)變化可以作為一個觀察指標(biāo)。Ittermann等〔26〕研究證實(shí)，未經(jīng)治療處理的甲減患者與DD和焦慮狀態(tài)有關(guān)，而未經(jīng)治療處理的甲亢患者只與DD狀態(tài)有關(guān)，血清TSH水平與抗甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體與DD和焦慮狀態(tài)沒有明顯關(guān)聯(lián)。

4 抗DD治療與T4的關(guān)系

對DD患者進(jìn)行治療是與其自身T4水平之間是相互影響的。對DD治療包括使用藥物、心理及物理治療等，這些在一定程度上均可引起DD患者體內(nèi)T4水平的變化。當(dāng)然，DD患者體內(nèi)的T4水平的變化也會對DD患者的治療效果產(chǎn)生影響。Pies〔27〕研究認(rèn)為，目前對處于亞臨床甲減的DD患者的診斷和治療，還存在一定爭議。處于亞臨床甲減狀態(tài)主要是由于DD患者對治療呈遲鈍反應(yīng)的影響。橋本甲狀腺炎很容易出現(xiàn)在DD患者人群中，特別是產(chǎn)后婦女，將導(dǎo)致患者處于甲減狀態(tài)。Freeman等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)，超過5%的人群有躁狂型DD，而鋰鹽作為一種便宜而有效的治療藥物，對急性躁狂癥，躁狂型DD的預(yù)防治療起著重要作用。Kraszewska等〔29〕研究也表明在對1 963例躁郁型DD患者采用鋰鹽治療發(fā)現(xiàn)，有效阻止了DD和躁狂發(fā)作及減少了患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺和下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)對DD患者的治療起了關(guān)鍵性的作用。長期鋰鹽治療主要副作用是引起甲狀腺腫和甲減及誘導(dǎo)產(chǎn)生甲狀腺自身免疫性疾病的增加。進(jìn)一步闡明了針對長期鋰鹽治療的DD患者監(jiān)測甲狀腺功能可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。Bschor等〔30〕研究指出，采用鋰鹽治療的躁狂性DD患者可引起腎小球?yàn)V過率和尿濃縮能力輕微的降低，但是出現(xiàn)腎衰竭的患者少見。該研究同時發(fā)現(xiàn)，對于沒有很好監(jiān)測或有太高的血清鋰鹽濃度的DD治療患者，其發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是存在的；鋰鹽治療可能有腎損傷的DD患者其血清的鈣濃度有所增加，因此推薦定期的血清鈣控制作為對鋰鹽治療的DD患者的監(jiān)測。研究還發(fā)現(xiàn)，鋰鹽治療的DD患者若出現(xiàn)甲減或亞臨床甲減，不是停止鋰鹽治療的指針，而是應(yīng)該采用T4替代治療的指針。Cooper等〔19〕研究采用幾種治療模式的比較中，發(fā)現(xiàn)T4，尤其是T3是抗DD治療的加速劑。T4作為增補(bǔ)劑是基于甲狀腺功能和DD兩者雙向關(guān)系的證據(jù)支持，但較少的證據(jù)表明T4可以作為抗DD治療的增效劑。van Harten等〔31〕研究指出，雖然使用激素治療有DD癥狀的甲減病人有一定的理論基礎(chǔ)，但是使用T4治療亞臨床甲減患者和DD狀態(tài)患者還缺乏證據(jù)支持。Oglodek等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，電休克治療和睡眠剝奪治療均可引起T4 明顯變化，那些對電休克療法有效的病人的T4 較治療前下降。Demartini等〔33〕研究發(fā)現(xiàn)，采用T4水平評價(jià)DD的療效判定，目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為：對T4水平偏高的DD患者療效優(yōu)于T4水平偏低的DD患者。TSH遲鈍反應(yīng)也作為預(yù)測DD治療療效預(yù)測的一個指標(biāo)，如果TSH呈遲鈍反應(yīng)，一般認(rèn)為是療效很好的判定指標(biāo)，雖然TSH遲鈍反應(yīng)試驗(yàn)還存在一定爭議。Cooper等〔19，34〕研究指出，目前普遍認(rèn)為，T4及內(nèi)分泌激素可以作為抗DD治療的增效劑。

5 T4參與DD發(fā)生的可能機(jī)制

T4參與了機(jī)體的新陳代謝，使得機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加，對糖類、蛋白質(zhì)及脂肪的合成及分解，多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成及代謝起著重要作用。若缺乏，則機(jī)體出現(xiàn)DD狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，采用正電子發(fā)射掃描術(shù)(PET)監(jiān)測大腦皮質(zhì)血流，發(fā)現(xiàn)DD患者中大腦皮質(zhì)血流與T4水平呈正相關(guān)，與DD嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)〔35〕。甲狀腺激素偏低只出現(xiàn)在部分DD患者中，而且采用T4治療DD患者，只能對部分DD患者治療有效。說明T4水平只會影響部分DD患者，那么怎樣解釋DD患者中T4水平高低不一致的現(xiàn)象？目前有幾種解釋：第一種解釋就是DD的異質(zhì)性，就是神經(jīng)遞質(zhì)的變化對T4的影響不一致造成不同DD患者甲狀腺激素水平的不一致。第二種解釋就是T4的代償機(jī)制，Duntas等〔16〕研究認(rèn)為，當(dāng)神經(jīng)遞質(zhì)〔5-羥色胺(HT)、去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)等〕紊亂后，機(jī)體的正性調(diào)節(jié)發(fā)生作用，使得DD患者的甲狀腺激素水平增加，阻止DD患者的病情向不利的方向發(fā)展，但是長期的代償狀態(tài)會發(fā)展為失代償，逐漸發(fā)展為甲減，但是上述解釋都缺乏有力的證據(jù)。根據(jù)Kalra等〔36〕研究發(fā)現(xiàn)，針對DD的治療，若單獨(dú)使用抗DD劑治療或者T4治療，治療效果均不好，兩者聯(lián)合治療效果明顯提高，說明DD患者可能出現(xiàn)T4與神經(jīng)遞質(zhì)同時異常的情況，進(jìn)一步說明甲狀腺功能不同狀態(tài)對DD的發(fā)生和康復(fù)均起著不可估量的作用。Duntas等〔16〕研究指出，甲減與DD之間的聯(lián)系有不可辯駁的證據(jù)：引起情感疾病和心理疾病。DD患者中有很高甲減的發(fā)生率，甲減患者中也有很高的DD發(fā)生率。甲減患者顯示了相當(dāng)多的血流改變和腦部的葡萄糖代謝改變。另外，研究〔37〕發(fā)現(xiàn)，DD患者可能出現(xiàn)能影響記憶功能的海馬回的結(jié)構(gòu)改變。另外甲狀腺過氧化物酶抗體被認(rèn)為是DD的特征性標(biāo)記物，DD的癥狀是變化的不總表現(xiàn)為甲狀腺功能障礙。另外，葡萄糖穩(wěn)態(tài)和快速的失重和T4和DD癥狀增加有關(guān)，采用T4治療超過65歲的老年人群是不能提高認(rèn)知能力，與之比較，采用T3作為抗DD治療有明顯的改變。T4轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因變異或者脫碘化酶Ⅰ和Ⅱ使得DD患者易受感染，因此個性化治療應(yīng)該被實(shí)施。Foltyn等〔38〕研究認(rèn)為，在DD患者中，TRH被5-HT保持了低的抑制作用并減少了大腦內(nèi)5-HT濃度，將導(dǎo)致腦組織內(nèi)TRH濃度增加，這種機(jī)制使TSH對TRH的刺激呈遲鈍反應(yīng)。

綜上，DD患者的甲狀腺功能狀態(tài)表現(xiàn)不一。DD患者的嚴(yán)重程度與T4水平關(guān)系不大，而與T4水平的下降程度呈正相關(guān)。所以T4可以作為DD患者常規(guī)篩查指標(biāo)，但不能作為DD的一個特異性生物學(xué)標(biāo)志。對DD患者治療將影響機(jī)體內(nèi)T4水平，T4水平偏高的DD患者療效優(yōu)于T4水平偏低的患者，T4可以作為抗DD治療的增效劑。目前僅僅推測T4參與了DD的形成，具體原因還有待進(jìn)一步研究。

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李廣權(quán)(1973-)，男，碩士，主任技師，主要從事甲狀腺功能研究。

R446.11+2

A

1005-9202(2017)20-5197-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.110

〔2016-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)