椎間孔鏡下髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合治療腰椎間盤突出癥的療效分析

丁遠(yuǎn)飛，柳申鵬，宋凱，張輝，梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見、多發(fā)疾病，其為腰椎間盤髓核退變后在外力作用下髓核組織從纖維環(huán)破裂口處突出或脫出后方椎管內(nèi)，導(dǎo)致炎性刺激和神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而引起腰腿痛和坐骨神經(jīng)輻射疼痛等臨床癥狀[1]。部分患者可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療[2]。目前，腰椎髓核摘除手術(shù)仍是臨床解除神經(jīng)根受壓，提高生活質(zhì)量常用的治療方法[3]。但腰椎間盤髓核摘除術(shù)后，少數(shù)患者存在再次復(fù)發(fā)及長時(shí)間存留腰腿痛等癥狀問題。究其原因?yàn)檠邓韬苏g(shù)不可避免地破壞纖維環(huán)完整性，使得術(shù)后短期內(nèi)呈火山口樣的纖維環(huán)破口膨出機(jī)械性刺激神經(jīng)根；若纖維環(huán)破口愈合不良，椎間盤內(nèi)殘留髓核組織于原纖維環(huán)破口處再次突入椎管，壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)[4]；其次研究表明，髓核摘除術(shù)后長期腰背痛與殘留髓核長期釋放炎性介質(zhì)從纖維環(huán)破口處溢出刺激腰背部神經(jīng)所致[5]。Lebow等[6]研究指出，LDH術(shù)后再次復(fù)發(fā)多因殘留髓核自纖維環(huán)原破口處再次突出壓迫神經(jīng)根所致。為避免髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)及翻修，一些學(xué)者嘗試術(shù)中予以纖維環(huán)破口縫合修復(fù)來降低LDH術(shù)后復(fù)發(fā)。Yang等[7]對(duì)術(shù)中纖維環(huán)破口作縫合處理，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)縫合后有效避免了髓核再次突出，降低了復(fù)發(fā)。本研究回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，自2019年3月至2020年6月行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療的83例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，探討纖維環(huán)縫合修復(fù)椎間孔鏡手術(shù)中的臨床療效，包括經(jīng)椎間孔入路(transforaminal approach，TF入路)和經(jīng)椎板間入路(interlaminar approach，IL入路)兩種，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查(CT和MRI)確診為L4～5或L5S1單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者；(2)臨床癥狀和體征與影像學(xué)檢查病變節(jié)段相符；(3)責(zé)任節(jié)段無明顯鈣化；(4)癥狀嚴(yán)重，保守治療12周以上癥狀不緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)等影響手術(shù)的腰椎退行性疾?。?2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法接受手術(shù)者；(3)腰椎間盤髓核摘除術(shù)后，纖維環(huán)破口較大無法縫合者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共83例單節(jié)段LDH患者納入研究，按術(shù)中對(duì)纖維環(huán)破口是否縫合分為兩組：38例行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后予以纖維環(huán)破口縫合修復(fù)治療，作為觀察組；45例予以椎間孔鏡下單純行髓核摘除手術(shù)，纖維環(huán)破口不予處理，作為對(duì)照組。觀察組男25例，女13例；年齡17～65歲，平均(39.05±14.11)歲；病變位置L4～5節(jié)段15例，L5S1節(jié)段23例；病程4～24個(gè)月，平均(13.76±5.68)個(gè)月。對(duì)照組男24例，女21例；年齡14～71歲，平均(43.13±16.62)歲；病變位置L4～5節(jié)段26例，L5S1節(jié)段19例；病程3～28個(gè)月，平均(14.93±5.73)個(gè)月。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的基本資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)(X線、CT及MRI)檢查采取最佳入路方式，對(duì)于中央型或旁正中型腰椎間盤突出患者，采取IL入路；對(duì)于極外側(cè)型、外側(cè)型或椎間孔型患者則采取TF入路；如果L5S1節(jié)段髂骨過高，選擇IL入路。所有患者均局部浸潤麻醉，術(shù)中予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助手術(shù)治療。

1.2.1 觀察組 (1)椎間孔入路：患者俯臥于弓形墊上，C型臂透視定位病變節(jié)段椎間盤，根據(jù)患者的體型及髂嵴高低，選擇適宜旁開距離，通常L4～5節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)棘突線旁開11～13 cm，L5S1節(jié)段旁開13～15 cm，C型臂透視下標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向。常規(guī)消毒、鋪巾等，以0.75%利多卡因于標(biāo)記點(diǎn)處逐層麻醉，在C型臂監(jiān)視下沿標(biāo)記線方向朝向椎間孔置入穿刺針，穿刺到位后(患側(cè)手術(shù)節(jié)段上關(guān)節(jié)突)，拔出穿刺針內(nèi)芯后置入導(dǎo)針，再次透視確定導(dǎo)針位置，拔出穿刺針。沿導(dǎo)針方向作長約7 mm皮膚切口，沿導(dǎo)針置入逐級(jí)擴(kuò)張管，使用逐級(jí)大小環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，再次透視確定位置，拔出擴(kuò)張管。經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，射頻灼燒椎間孔內(nèi)軟組織止血，髓核鉗清理部分軟組織，逐漸旋入工作套管調(diào)整方向，確定椎間盤病變位置，以髓核鉗摘除纖維環(huán)隆起或破裂口處突出髓核，并注意保護(hù)纖維環(huán)破裂口，以免纖維環(huán)破口損傷過大致使無法縫合。再次調(diào)整工作套管及鏡頭方向，清除部分殘余髓核及周圍軟組織，直至神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓。打開纖維環(huán)縫合器，距纖維環(huán)破口邊緣2 mm處置入穿刺針，穿透纖維環(huán)置入第1枚固定錨，穿刺到位后拔出穿刺針，同法于纖維環(huán)破口對(duì)側(cè)再置入1枚固定錨。于體外打出第一個(gè)結(jié)，應(yīng)用推結(jié)器將線結(jié)推入椎間盤內(nèi)，收緊縫線使纖維環(huán)破口緊閉，保持縫線一定張力。同法再打第二結(jié)，剪斷縫線游離端，鏡下見纖維環(huán)破口縫合良好并緊閉(見圖1)。最后再次探查，徹底止血，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合切口。(2)椎板間入路：患者俯臥位于弓形墊上，腹部墊高，充分暴露椎板間隙，C型臂透視定位病變節(jié)段椎間盤，標(biāo)記皮膚進(jìn)針穿刺點(diǎn)，通常L4～5、L5S1間隙棘突旁開0.5～1.0 cm。常規(guī)消毒、鋪巾等，以0.75%利多卡因于標(biāo)記點(diǎn)處逐層麻醉，在C型臂監(jiān)視下沿標(biāo)記點(diǎn)方向置入穿刺針，穿刺到位后拔出穿刺針內(nèi)芯后置入導(dǎo)針，再次透視確定導(dǎo)針位置，拔出穿刺針。沿導(dǎo)針方向作長約7 mm皮膚切口，沿導(dǎo)針置入逐級(jí)擴(kuò)張管，最后置入工作套管，透視下確定位置無誤，拔出擴(kuò)張管連接椎間孔鏡系統(tǒng)。鏡下顯露黃韌帶，應(yīng)用咬骨鉗或射頻切開黃韌帶，旋轉(zhuǎn)工作套管進(jìn)入椎管，調(diào)整工作套管及鏡頭方向，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，沿神經(jīng)根尋找椎間盤髓核突出部分，于突出明顯處切開纖維環(huán)或纖維環(huán)破口處髓核鉗摘除髓核，注意保護(hù)纖維環(huán)破口。鏡下見神經(jīng)根減壓充分，硬膜囊及神經(jīng)根隨呼吸搏動(dòng)良好，打開纖維環(huán)縫合器予以纖維環(huán)破口縫合，同上。最后再次探查，徹底止血，退出椎間孔鏡及工作套管，縫合切口。

a 神經(jīng)根減壓完畢 b 纖維環(huán)縫合器穿刺 c 推結(jié)器打結(jié) d 纖維環(huán)縫合完閉

1.2.2 對(duì)照組 手術(shù)過程基本同縫合組，區(qū)別僅術(shù)中對(duì)腰椎間盤突出髓核做單純摘除，纖維環(huán)破口不做縫合處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d靜臥休息，觀察傷口滲出情況，予以消腫止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 比較兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。末次隨訪參照改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效。同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)和再手術(shù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生操作，均順利完成腰椎間盤突出髓核摘除手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)硬囊膜撕裂、神經(jīng)根損傷及椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均略高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 療效比較 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)與術(shù)前相比均獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)前后同期組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3～4)。術(shù)后末次隨訪參照改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效，觀察組優(yōu)良率為89.47%，對(duì)照組優(yōu)良率為86.67%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

表5 兩組患者術(shù)后末次隨訪改良MacNab評(píng)分結(jié)果比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率比較 兩組患者隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(16.82±3.75)個(gè)月。根據(jù)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥定義[8]，術(shù)后6個(gè)月至末次隨訪，觀察組1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.63%，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；對(duì)照組有5例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.11%，其中3例患者經(jīng)保守治療無效再次手術(shù)，再手術(shù)率6.67%。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)情況對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)情況對(duì)比[例(%)]

2.4 典型病例 (1)43歲女性患者，腰痛伴左下肢疼痛1年，入院查體：L5S1椎間隙和棘突左側(cè)壓痛及叩擊痛明顯，伴左下肢放射痛，大腿后側(cè)及足跟外側(cè)皮膚感覺麻木，足趾跖屈肌力減弱，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性(約30°)。術(shù)前MRI示L5S1椎間盤向左后突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根。局麻下椎板間入路行突出髓核摘除，術(shù)中減壓充分，給予纖維環(huán)破口縫合修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI示突出的L5S1椎間盤髓核消失，硬膜囊、神經(jīng)根無受壓表現(xiàn)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

(2)60歲女性患者，腰痛伴左下肢疼痛麻木20 d余，入院查體：L4～5椎間隙和棘突左側(cè)深壓痛及叩痛陽性，并向左側(cè)臀部、左小腿后外側(cè)放射，伴小腿后外側(cè)、足背麻木，左足踇趾背伸肌力稍弱，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性(約30°)。術(shù)前MRI示L4～5椎間盤左后下脫出，相應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根受壓明顯。局麻下椎間孔入路行突出髓核摘除，術(shù)中減壓充分，未做纖維環(huán)縫合。術(shù)后7個(gè)月余左小腿后方再次疼痛，復(fù)查MRI示L4～5椎間盤左側(cè)椎間孔方向突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根再次受壓。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。

圖2 術(shù)前MRI示L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)S1神經(jīng)根 圖3 術(shù)后3個(gè)月MRI示突出的L5S1椎間盤髓核消失，神經(jīng)根減壓充分，硬膜囊無受壓表現(xiàn)

圖4 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根 圖5 術(shù)后7個(gè)月余MRI示L4～5椎間盤左側(cè)椎間孔方向突出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根再次受壓

3 討 論

LDH是臨床常見多發(fā)疾病，單純腰椎髓核摘除手術(shù)仍是治療腰椎間盤突出癥主要手術(shù)方法，臨床效果較為滿意，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下，LDH復(fù)發(fā)是致使患者術(shù)后疼痛及再次手術(shù)的重要原因[9]。因臨床行髓核摘除術(shù)中不可避免損傷或切開纖維環(huán)，使得纖維環(huán)完整性遭到破壞，椎間盤內(nèi)遺留髓核組織在外力作用下易從纖維環(huán)破口處再次突出，較多文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)LDH術(shù)后有5%～19%的復(fù)發(fā)率[10]。Carragee等[11]研究指出，腰椎間盤髓核摘除術(shù)后是否復(fù)發(fā)，與纖維環(huán)的完整性相關(guān)，單純作髓核摘除后因纖維環(huán)切口或破裂口閉合不良，可導(dǎo)致殘留髓核組織經(jīng)原纖維環(huán)破口再次突出。另外有研究表明，髓核摘除術(shù)后因破裂纖維環(huán)未閉合，殘留髓核長期釋放致炎因子刺激腰背部神經(jīng)，從而導(dǎo)致長期腰背痛[5]。鑒于此，為避免腰椎髓核摘除術(shù)后殘留髓核組織再次從纖維環(huán)破口處突出，一些術(shù)者嘗試術(shù)中盡可能過多的將殘留髓核組織摘除干凈，減少術(shù)后殘留髓核再次突出。但過多的摘除髓核組織使得椎間盤結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，致使椎間盤退變加速，并引起椎間盤變窄、椎間隙塌陷，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后腰椎失穩(wěn)及長期腰背痛等癥狀[12]。為此，為降低LDH復(fù)發(fā)，有學(xué)者嘗試將纖維環(huán)破口作縫合修復(fù)處理，國內(nèi)外學(xué)者在臨床中也對(duì)此進(jìn)行了大量研究。Bailey等[13]采用Xclose縫合法縫合纖維環(huán)，并對(duì)多達(dá)750多例患者進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果縫合組在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可有效降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后2年的再手術(shù)率顯著降低45%左右。朱召銀等[14]隨訪研究了對(duì)于在顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合治療的患者，結(jié)果表明對(duì)髓核摘除后殘留纖維環(huán)破口進(jìn)行縫合，可有效恢復(fù)纖維環(huán)的完整性，有效防止殘留髓核再次突出，降低腰椎間盤再次突出的復(fù)發(fā)率。陳旺等[15]學(xué)者對(duì)于40例腰椎間盤纖維環(huán)縫合的臨床觀察及對(duì)炎癥因子滲出的影響探討，結(jié)果表明對(duì)于術(shù)中纖維環(huán)破口縫合，可以減少炎癥因子的滲出和釋放，有利于減輕炎癥對(duì)神經(jīng)根的刺激，緩解腰背痛癥狀，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)和再手術(shù)率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，行纖維環(huán)破裂口縫合可促進(jìn)纖維環(huán)愈合，有效防止髓核再次突出，也可增加椎間盤抗機(jī)械性能，有效避免因髓核摘除過多導(dǎo)致的椎間盤退變，維持椎間盤生物力學(xué)強(qiáng)度[16-18]。綜上可知，髓核摘除術(shù)中對(duì)纖維環(huán)破裂口進(jìn)行縫合修復(fù)，有效防止殘留髓核再次突出，減少炎癥滲出刺激，恢復(fù)椎間盤生物力學(xué)功能，維持腰椎穩(wěn)定性，減緩腰椎間盤的退變，降低LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中觀察組38例均成功行纖維環(huán)縫合修復(fù)處理，術(shù)中時(shí)長、術(shù)中出血量較對(duì)照組略有所增加，但組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中予以纖維環(huán)縫合修復(fù)未增加手術(shù)操作的復(fù)雜性和創(chuàng)傷性。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲得顯著改善(P<0.05)，而兩組間各時(shí)間點(diǎn)相比上述指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中予以纖維環(huán)縫合修復(fù)對(duì)患者預(yù)后療效無顯著影響。至末次隨訪，觀察組1例復(fù)發(fā)(2.63%)，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；對(duì)照組復(fù)發(fā)則達(dá)5例(11.11%)，再手術(shù)者3例(6.67%)。上述復(fù)發(fā)患者經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腰椎間盤再次突出，位置多位于原手術(shù)纖維環(huán)破口處，此外復(fù)發(fā)患者多為重體力勞動(dòng)者，依從性較差。觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了纖維環(huán)縫合修復(fù)對(duì)降低腰椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)的臨床意義。上述結(jié)果證實(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡下行髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合修復(fù)治療LDH安全、有效，術(shù)中不增加手術(shù)操作復(fù)雜性及創(chuàng)傷性，同時(shí)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，與上述諸多學(xué)者報(bào)道結(jié)論相近。

相比傳統(tǒng)后路椎板開窗及顯微內(nèi)窺鏡下行髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合修復(fù)手術(shù)，椎間孔鏡下行髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合技術(shù)為近年來新興技術(shù)，尚在發(fā)展應(yīng)用階段，國內(nèi)外對(duì)此研究報(bào)道尚少。對(duì)于初期開展椎間孔鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)者存在一定挑戰(zhàn)，術(shù)中存在多次穿刺問題，造成纖維環(huán)邊緣毛刺、縫合強(qiáng)度下降，達(dá)不到重建纖維環(huán)機(jī)械完整性的目的，使得纖維環(huán)破裂口縫合欠佳或縫線脫落，影響手術(shù)效果；同時(shí)，術(shù)中為了提高纖維環(huán)破裂口縫合成功率，人為避免纖維環(huán)破裂口撕裂過大，致使切口太小難以完全摘除突出髓核，提高了腰椎間盤復(fù)發(fā)的可能性。本研究觀察組2例復(fù)發(fā)病例均為初期開展椎間此技術(shù)手術(shù)患者，其中1例術(shù)后早期復(fù)發(fā)，保守治療無效行開放手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)破口縫合線脫落，致使殘留髓核再次從原纖維環(huán)破口處突出所致。隨著手術(shù)量的增加，術(shù)者不斷從術(shù)中積累了縫合經(jīng)驗(yàn)，隨訪研究發(fā)現(xiàn)后期行孔鏡下纖維環(huán)縫合的患者未再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)問題，這也可能與樣本量較小、隨訪時(shí)間相對(duì)較短相關(guān)。為提高孔鏡下纖維環(huán)縫合修復(fù)的成功率，術(shù)中應(yīng)注意：若發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破口或切口較大或第1針縫合效果欠佳時(shí)，再次交叉或平行縫合第2針，以保證纖維環(huán)破口閉合良好(圖1d)；術(shù)中穿刺縫合針針距纖維環(huán)破口邊緣超2 mm為宜，即可保持纖維環(huán)良好的生物力學(xué)性能，又能避免縫線張力過大牽拉切割纖維環(huán)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；若為包容型椎間盤突出，則作大小約5 mm的線性切口，否則切口過大則對(duì)纖維環(huán)過度破壞影響愈合，切口太小則難以摘除髓核，增加術(shù)中操作難度，加大纖維環(huán)損傷概率；同時(shí)，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，在保證療效的同時(shí)降低對(duì)纖維環(huán)損傷，以期提高縫合成功率；對(duì)于纖維環(huán)破口較大無法縫合者，應(yīng)放棄縫合。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下行髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)縫合修復(fù)治療LDH切實(shí)有效，重構(gòu)纖維環(huán)的完整性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，獲得了滿意臨床療效，值得臨床應(yīng)用。本研究為回顧性、小樣本、單中心，容易產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚，其遠(yuǎn)期臨床效果仍需長期大樣本、多中心的臨床對(duì)照研究。