超聲定位下行鎖骨下喙突入路臂叢麻醉的效果及安全性

葉倫輝， 石宗莉， 陳 莉， 劉 艷， 甘元東， 楊秋菊

(重慶市第十三人民醫(yī)院 麻醉科， 重慶 400053)

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超聲定位下行鎖骨下喙突入路臂叢麻醉的效果及安全性

葉倫輝， 石宗莉， 陳 莉， 劉 艷， 甘元東， 楊秋菊

(重慶市第十三人民醫(yī)院 麻醉科， 重慶 400053)

目的： 探討超聲定位行鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)麻醉的效果及安全性。方法： 選取行前臂和手部手術(shù)的90例患者隨機(jī)均分為A、B兩組，A組采用超聲定位鎖骨下喙突入路臂叢麻醉，B組采用超聲腋窩處定位臂叢麻醉；觀察兩組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間，測(cè)定兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果、阻滯后肌力及并發(fā)癥情況。結(jié)果： A組和B組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者的橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間顯著短于B組患者(P<0.05)；神經(jīng)阻滯20 min后， A組患者的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺完全阻滯率高于B組患者(P<0.05)，A組和B組患者的肌力分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組未出現(xiàn)刺破血管、氣胸、局麻醉藥中毒等并發(fā)癥，B組出現(xiàn)3例刺破血管、2例輕度局麻藥中毒，A組的麻醉并發(fā)癥率顯著低于B組(χ2=5.294，P=0.021)。 結(jié)論: 超聲定位定位鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)麻醉的效果好安全性高。

超聲檢查； 鎖骨； 喙突入路； 臂叢神經(jīng)； 麻醉

臂叢神經(jīng)麻醉是由Halsted和Hal兩位醫(yī)生[1]首先應(yīng)用于肩部外科小手術(shù)中現(xiàn)在臂叢神經(jīng)麻醉有3種常用的麻醉方式即肌間溝法、腋路法及鎖骨下喙突入法。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)麻醉均是通過“盲探性”穿刺來完成的，這使得患者在術(shù)中發(fā)生氣胸等并發(fā)癥率大幅增高[2]，針對(duì)這種情況，近些年臨床開始探究在超聲定位下臂叢神經(jīng)麻醉的可行性。在本次研究中，選取鎖骨下喙突入臂叢神經(jīng)麻醉作為研究方向，超聲定位指導(dǎo)下的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2015年12月行前臂和手部手術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為A、B組兩組A組45例中，男29例、女16例，19～69歲，平均(42.4±14.0)歲，體重(66.1±7.8) kg；按照美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)23例，其中手部骨折14例、前臂骨折31例。B組45例，男26例、女19例，22～64歲，平均(40.8±12.7)歲，體重(65.1±7.4) kg； 按照ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)21例，其中手部骨折17例、前臂骨折28例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、骨折部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有納入患者均具有明確的外傷病史，入院后經(jīng)查體、X線檢查明確骨折情況，(2)19～69歲，(3)ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，(4)均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，(5)研究方案獲得患者的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并凝血功能障礙疾病患者，(2)骨折伴有嚴(yán)重的軟組織、神經(jīng)、血管損傷，(3)既往具有上肢功能障礙、神經(jīng)感覺障礙、胸廓畸形的患者，(4)合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 A組 患者入室后，嚴(yán)格檢測(cè)血壓、心電以及血氧狀態(tài)，患者仰臥，頭偏健側(cè)，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，選用SonoSite-Turbo超聲探頭置喙突旁1.5 cm處，確定腋動(dòng)靜脈、臂叢位置，于超聲成像圖中進(jìn)針至腋動(dòng)脈鞘，待確認(rèn)回抽無血后，注入0.5%羅哌卡因(廣東華潤順峰，國藥準(zhǔn)字32205500H)25 mL，超聲圖像可見藥液呈U狀擴(kuò)散至臂叢神經(jīng)束即提示麻醉成功。

1.3.2 B組 患者入室后行與A組相同的術(shù)前準(zhǔn)備，上臂平行體側(cè)，SonoSite-Turbo超聲探頭置患者腋窩頂部，掃描定位腋臂叢神經(jīng)及周圍血管組織，選用平面進(jìn)針方式注入25 mL 0.5%羅哌卡因(廣東華潤順峰，國藥準(zhǔn)字H32205500)25 mL對(duì)患者臂叢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)進(jìn)行麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

測(cè)定兩組患者的痛覺消失時(shí)間：采用針刺法分別測(cè)定兩組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺，每2 min測(cè)定1次，直到痛覺完全消失，記錄時(shí)間。痛覺阻滯效果評(píng)價(jià)：神經(jīng)阻滯20 min后，采用針刺法對(duì)各神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺阻滯效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全阻滯(疼痛完全消失)、不完全阻滯(痛覺減輕)、沒有阻滯(疼痛無變化)。肌力阻滯評(píng)價(jià)：神經(jīng)阻滯20 min后開始檢測(cè)，將肌力分為6級(jí)，5級(jí)(肌力正常)、4級(jí)(肢體能抗阻力動(dòng)作，但減弱)、3級(jí)(肢體可抬離床面，但不能抗阻力)、2級(jí)(肢體可在床面移動(dòng)，但不能抬離床面)、1級(jí)(肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng))、0級(jí)(完全癱瘓)。對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：給藥實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)到術(shù)后患者痛覺恢復(fù)的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛消失時(shí)間

A組和B組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者的橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間顯著短于B組患者(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)分布區(qū)域疼痛消失時(shí)間±s)Tab.1 The pain disappeared time in the two groups

2.2 痛覺完全阻滯率

神經(jīng)阻滯20 min后，A組和B組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺完全阻滯率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺完全阻滯率高于B組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的各神經(jīng)痛覺完全阻滯率比較(n，%)Tab.2 Comparison of complete block rate of pain in two groups of patients

2.3 阻滯后肌力分布

神經(jīng)阻滯20 min后，A組和B組患者的肌力分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉阻滯后肌力(n，%)Tab.3 The muscle strength distribution after nerve block in the two groups

2.4 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間

A組和B組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較±s，h)Tab.4 Comparison of duration of analgesia between the two groups

2.5 并發(fā)癥

A組未出現(xiàn)刺破血管、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥，B組出現(xiàn)3例刺破血管、2例輕度局麻藥中毒；A組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組(χ2=5.294，P=0.021)。

3 討論

臂叢神經(jīng)麻醉是手、前臂、上臂以及肩部等區(qū)域手術(shù)的常用麻醉方式，傳統(tǒng)的穿刺定位方式主要通過解剖定位、神經(jīng)刺激定位以及異常感應(yīng)定位等“盲探性”定位來完成[3]。這些傳統(tǒng)下定位方式具有較高失敗率，并發(fā)癥率也較高，尤其是對(duì)于肥胖型患者及神經(jīng)束變異患者而言，其失敗率更高[4]。以鎖骨下喙突入路臂叢麻醉為例，這一穿刺入路需要通過解剖定位及異常感應(yīng)來定位，因此失敗率較高，并且容易誘發(fā)氣胸、局麻中毒反應(yīng)等并發(fā)癥[5]。因此，臨床更多的是選用腋窩法或者肌間溝法來實(shí)現(xiàn)臂叢神經(jīng)麻醉。但這并不表示鎖骨下喙突入路是一種不合理的臂叢神經(jīng)麻醉，從解剖學(xué)角度來看鎖骨下喙是最接近臂叢神經(jīng)的入路方式[6]。臂叢神經(jīng)的三干與鎖骨下血管以及中斜角肌共同處于鎖骨下血管圍，超聲成像中可見臂叢神經(jīng)處于低回聲位置，被鎖骨下喙的神經(jīng)纖維膜包裹，這使得超聲定位下鎖骨下喙突入路臂叢麻醉成為了可能[7]。

本研究對(duì)兩組患者分別進(jìn)行了超聲定位下鎖骨下喙突入路及腋窩入路麻醉，對(duì)比其他研究發(fā)現(xiàn)，超聲指導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)麻醉需求計(jì)量現(xiàn)在降低，并且麻醉阻滯效果無影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間差異、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及肌力分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明同計(jì)量羅哌卡因下，麻醉入路與患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)痛覺消失時(shí)間差異、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及肌力分布無明顯影響。但A組患者的橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間顯著短于B組患者，提示鎖骨下喙突入路患者麻醉效率更高，需求時(shí)間短[8]。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯20 min后，A組和B組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺完全阻滯率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺完全阻滯率高于B組患者，提示超聲指導(dǎo)下鎖骨下喙突入路麻醉更具優(yōu)勢(shì)。這可能與臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。臂叢神經(jīng)在較高位置便與腋神經(jīng)系統(tǒng)分離，分離的神經(jīng)束繞頸后延伸至三角肌內(nèi)，這使得腋窩入路麻醉根本無法滲入前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)[9]。

臂叢神經(jīng)麻醉一大難點(diǎn)在于麻醉并發(fā)癥率高，且危害嚴(yán)重。常見的臂叢神經(jīng)麻醉并發(fā)癥有局麻中毒反應(yīng)、氣胸、血管刺破、霍納氏綜合征等。在本研究中，A組未出現(xiàn)刺破血管、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥，B組出現(xiàn)3例刺破血管、2例輕度局麻藥中毒，可以發(fā)現(xiàn)A組的并發(fā)癥率顯著低于B組。分析其原因可能與鎖骨下喙突入路無需患者取特殊體位，并且較高的麻醉效果降低了患者的止血帶反應(yīng)，并且鎖骨下喙突入路還可阻滯患者上肢交感神經(jīng)，可有效改善患者術(shù)后血液循環(huán)[10]。而B組的腋窩處入路則可能被患者手臂動(dòng)作影響，易出現(xiàn)針頭不穩(wěn)而誤刺入腋動(dòng)脈，進(jìn)而引發(fā)局麻中毒反應(yīng)。臂叢神經(jīng)麻醉操作對(duì)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及技巧具有更高要求，但積極借助超聲等先進(jìn)儀器可以彌補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)不足帶來醫(yī)療失誤[11]。本次研究也證明了超聲定位下行鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)麻醉效果好、起效快、并發(fā)癥少。當(dāng)然本次也存在一定不足，受限于資料不足，未設(shè)立“盲探性”下的臂叢神經(jīng)麻醉對(duì)照組，但從江云、韓傳鋼[12]的研究結(jié)果來看，超聲定位臂叢神經(jīng)麻醉對(duì)比“盲探性”臂叢神經(jīng)麻醉具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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(2016-09-26收稿，2016-11-29修回)

中文編輯： 劉 平； 英文編輯： 劉 華

Analysis of Efficacy and Safety of Anesthesia in Ultrasound Guided Infraclavicular Coracoid Approach of Brachial Plexus

YE Lunhui, SHI Zongli, CHEN Li, LIU Yan, GAN Yuandong, YANG Qiuju

(DepartmentofAnesthesiology,theThirteenthPeople'sHospitalofChongqing,Chongqing400053,China)

Objective: To investigate the effectiveness and safety of anesthesia in ultrasound guided infraclavicular coracoid approach of brachial plexus. Methods: 90 cases of forearm and hand surgery patients were enrolled in the research object, and divided into group A and group B(45 cases in each group). Group A were treated with ultrasound guided infraclavicular coracoid approach brachial plexus anesthesia, while group B was treated with ultrasound at the location of axillary brachial plexus anesthesia. The median nerve, ulnar nerve, muscle cutaneous nerve, the medial brachial cutaneous nerve pain disappearing time were compared between the two groups. The brachial plexus nerve block effect, posterior muscle strength and complications were measured in the two groups of patients. Results: There were no statistically significant differences between group A and group B in pain disappearing time of the median nerve, ulnar nerve, muscle cutaneous nerve, medial brachial cutaneous nerve (P>0.05). However, the pain disappearing time of radial nerve and medial cutaneous nerve of forearm in group A was significantly shorter than those in group B (P<0.05). After 20 min of nerve block, the complete block rate of pain of the medial forearm cutaneous nerve of a group was higher than that of group B (P<0.05), but there was no statistically significant difference in the muscle strength distribution between the group A and group B (P>0.05). There existed no vascular puncture, pneumothorax, local anesthetics poisoning and other complications in group A, and there were 3 cases of vascular puncture and 2 cases of mild local anesthetics poisoning in group B. The anesthesia complication rate in group A was significantly lower than that of group B(χ2=5.294,P=0.021). Conclusion： Anesthesia in ultrasound guided infraclavicular coracoid approach of brachial plexus has good effect, quick effect, less complications.

ultrasonography; clavicle; coracoid approach; brachial plexus; anesthesia

時(shí)間：2016-12-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161215.1534.022.html

R445.1； R614.2

A

1000-2707(2016)12-1470-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.12.024