奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛預防膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的效果

黃 璠 李軍輝

奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛預防膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的效果

黃 璠 李軍輝

目的探討奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛預防膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的效果。方法收取2013年1月至2016年1月我院收治的擬行ERCP術的膽總管結石患者79例作為研究對象，隨機分為觀察組40例與對照組39例。對照組在常規(guī)支持治療的基礎上給予奧曲肽，觀察組在對照組基礎上加用吲哚美辛治療。比較兩組患者手術前后血清淀粉酶、C反應蛋白表達情況，手術前后VAS疼痛評分以及術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況。結果兩組患者ERCP術后兩組血清淀粉酶、C反應蛋白及術后疼痛評分均較術前顯著升高，有統(tǒng)計學差異，且對照組明顯高于觀察組（P＜0.05）。觀察組術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛可有效減少術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，是膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎安全有效的預防措施。

膽總管結石；ERCP；奧曲肽；吲哚美辛；胰腺炎；高淀粉酶血癥

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是膽總管結石常用的手術方式，隨著該技術在臨床的廣泛開展，關于ERCP術后并發(fā)癥的報道也逐漸增多，以術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥最為常見[1]。其中部分術后胰腺炎患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎，嚴重影響患者預后，甚至可能導致患者死亡[2]。因此，如何采取有效的方式預防ERCP術后胰腺炎成了臨床工作者共同關注的問題。奧曲肽是ERCP術后胰腺炎預防的常用藥物，但關于其效果文獻報道不一[3]。近年來，吲哚美辛逐漸開始應用于ERCP術后胰腺炎的預防當中[4]。本研究對我院近年來收治的擬行ERCP術的膽總管結石患者給予奧曲肽單獨治療或奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛治療，對手術前后相關血清學指標進行判斷，并對術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)病率進行比較，以期為臨床治療方案的優(yōu)化提供理論依據。

資料與方法

一、一般資料

收取2013年1月至2016年1月我院收治的擬行ERCP術的膽總管結石患者79例作為研究對象，納入標準如下：①所有患者均經明確影像學診斷確診為膽總管結石；②患者均有明確的ERCP手術指征。排除標準如下：①合并胰腺炎；②妊娠期或哺乳期婦女；④合并其他系統(tǒng)嚴重疾??；④合并精神類疾患；⑤患者對奧曲肽或吲哚美辛有使用禁忌。按照上述標準納入79例患者至本研究，在研究開展前已經過我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，并且與患者及其家屬簽署了知情同意書。按照入院單雙號順序進行分組，觀察組40例，其中男22例，女18例，年齡分布23～75歲，平均年齡（58.0± 10.3）歲；對照組39例，其中男20例，女19例，年齡分布21～82歲，平均年齡（59.3±9.8）歲。兩組患者一般資料無顯著差異（P<0.05），具有可比性。

二、治療方法

兩組患者均于ERCP術前15min給予地西泮10mg，鹽酸山莨菪堿10mg以及哌替啶50mg。對照組在此基礎上給予奧曲肽治療[醋酸奧曲肽注射液（生產廠家：北京百奧藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H 20061309）0.3mg，術前1 h開始靜脈持續(xù)滴注24 h]。觀察組在對照組基礎上加用吲哚美辛[吲哚美辛栓（生產廠家：馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司；批準文號：國藥準字H42020377）100mg，術后0.5 h塞肛]。兩組患者術后禁食24 h并進行常規(guī)抗炎、補液等支持治療。

三、觀察指標

比較兩組手術前后血清淀粉酶、C反應蛋白表達情況，手術前后疼痛評分以及術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況，具體方法或標準如下：①血清淀粉酶：于術前、術后3 h以及術后24 h抽取患者靜脈血，對血清淀粉酶水平進行檢測；②C反應蛋白：于術前、術后24 h抽取患者靜脈血，對C反應蛋白水平進行檢測；③疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）對患者手術前后疼痛進行評估，分數越高，疼痛程度越重；④術后胰腺炎及高淀粉酶血癥：按照Cotton發(fā)布的診斷標準，以ERCP術后2 h出現腹部持續(xù)壓痛并伴有血清淀粉酶高于3倍正常上限，持續(xù)超過24 h即可診斷為術后胰腺炎；以血清淀粉酶超過正常范圍但不伴有上述臨床癥狀者可診斷為高淀粉酶血癥。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，對于血清淀粉酶、C反應蛋白以及VAS評分等計量資料，以x±s表示，采用t檢驗；對于術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率等計數資料，以%表示，采用χ2檢驗。假設檢驗標準為α=0.05。

結 果

一、兩組手術前后血清淀粉酶比較

兩組ERCP術前血清淀粉酶含量無顯著差異，術后3 h兩組血清淀粉酶均顯著升高，較術前有統(tǒng)計學差異（P< 0.05），且對照組明顯高于觀察組（P<0.05）；術后24 h觀察組血清淀粉酶降低至術前水平，對照組仍高于術前，兩組比較差異具有有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術前后血清淀粉酶比較，U/L）

表1 兩組手術前后血清淀粉酶比較，U/L）

注：a與同組術前比較，P<0.05。

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二、兩組手術前后C反應蛋白比較

兩組ERCP術前C反應蛋白無顯著差異，術后均顯著升高，較術前有統(tǒng)計學差異（P<0.05），且對照組明顯高于觀察組（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術前后C反應蛋白比較，U/L）

表2 兩組手術前后C反應蛋白比較，U/L）

注：a與同組術前比較，P<0.05。

組別n術前術后24 h觀察組40 3.0±1.1 4.1±1.6a對照組39 2.9±1.0 7.5±2.2at值-0.513 6.244 P值-0.784 0.039

三、兩組患者手術前后疼痛評分比較

兩組患者ERCP術前疼痛評分無顯著差異，術后疼痛評分均有所升高，較術前有統(tǒng)計學差異，且對照組分數明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。疼痛評分在術后12 h及術后24 h逐漸回落，但仍高于術前（P<0.05），見表3。

四、兩組患者術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較

觀察組術后胰腺炎發(fā)生率為7.50%，明顯低于對照組28.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高淀粉酶血癥的發(fā)生隨時間進展而逐漸降低，但在各個時間點觀察組發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者手術前后疼痛評分比較（，分）

表3 兩組患者手術前后疼痛評分比較（，分）

注：a與同組術前比較，P＜0.05。

組別n術前術后3 h術后12 h術后24 h觀察組40 1.1±0.5 2.8±0.7a2.5±0.6a2.3±0.6a對照組39 1.2±0.4 3.6±0.6a3.2±0.5a2.9±0.5at值-0.426 5.942 6.018 5.887 P值-0.827 0.045 0.040 0.047

表4 兩組患者術后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較[n（%）]

討 論

急性胰腺炎是ERCP術后最為常見的臨床并發(fā)癥，可能與以下因素有關：①Oddi括約肌痙攣導致功能障礙；②ERCP術中細菌通過污染內鏡入侵引發(fā)機體炎性反應；③插管過程中造成胰管損傷，導致胰液排除障礙，胰管內壓力升高[5]。約有10%的ERCP術后胰腺炎患者可發(fā)展為重癥胰腺炎，威脅患者生命[6]。如何有效預防ERCP術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥，對于患者恢復及預后具有重要意義。目前，臨床上關于ERCP術后急性胰腺炎的預防主要包括使用藥物或放置胰管支架。然而經研究報道，盡管防止胰管支架可在一定程度上減少術后胰腺炎的發(fā)生，但是該方法往往會給患者帶來較為嚴重的經濟負擔，因此普遍適用性較差[7]。因此更多研究將重點放在選擇合適的藥物進行ERCP術后胰腺炎預防當中。

奧曲肽是一種生長抑素類似物，并且具有抑制胰酶分泌的作用。研究表明，奧曲肽可通過直接抑制胰酶分泌或間接抑制促胃液素或縮膽囊素分泌，從而影響胰腺外分泌功能。此外，奧曲肽可起到松弛Oddi括約肌、調節(jié)細胞因子水平的作用，對胰腺細胞進行一定保護[8]。通過上述機制，奧曲肽在ERCP術后胰腺炎預防中發(fā)揮了一定的作用，但是仍有研究對其效用表示質疑[9]。為此，我們試圖尋找其他藥物與奧曲肽聯(lián)用，從而使奧曲肽更加穩(wěn)定的發(fā)揮作用。吲哚美辛是一種非甾體了抗炎藥物，是COX-1和COX-2的非選擇性抑制劑。研究表明，吲哚美辛可通過抑制患者血清PLA2活性及中性粒細胞、內皮細胞等的附著，從而減少中性粒細胞聚集，降低機體炎性反應，阻止胰腺炎的發(fā)生[10]。

本研究選擇上述兩種藥物聯(lián)合使用，期望能獲得較為滿意的預防效果，而本研究結果也證實了這一點。研究結果顯示，使用奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛的患者術后血清淀粉酶水平及CRP水平均明顯低于對照組，疼痛評分也較輕，術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率也顯著較奧曲肽單用組低。其中CRP水平標志著機體炎性反應的嚴重程度，CRP異常增高常提示機體炎癥反應較為嚴重[11]。上述結果均證實兩種藥物聯(lián)用可以降低機體炎性反應程度，對于預防術后胰腺炎有積極意義。值得注意的是，有研究報道顯示，吲哚美辛經直腸給藥可顯著減低胃黏膜損傷，且生物利用度可達100%，故本研究使用了吲哚美辛栓，該藥品使用簡便安全，值得臨床推廣[12]。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合吲哚美辛可有效減少術后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，是膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎安全有效的預防措施。

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2016-06-01）

（本文編輯：徐智民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.028

712100陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院消化內科