早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者的影響

李士濤

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者的影響

李士濤

目的觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者的影響。方法選取160例行外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例。對(duì)照組術(shù)后采用腸外營養(yǎng)支持，觀察組術(shù)后24 h開始給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)1周后，觀察兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后7 d的營養(yǎng)指標(biāo)變化，包括BM I（身體質(zhì)量指數(shù)）、ALB（血清白蛋白）、PA（血清前白蛋白）及TF（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白）；免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；腸道功能指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間和排便時(shí)間）及住院時(shí)間。結(jié)果兩組手術(shù)后7 d的BMI和ALB、PA、TF營養(yǎng)指標(biāo)與手術(shù)即刻比較均顯著上升（P<0.05）。手術(shù)后7 d兩組的營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。兩組患者術(shù)后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均較手術(shù)即刻顯著上升，CD8+T淋巴細(xì)胞顯著下降（P<0.05）。觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組發(fā)熱時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論與腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在改善外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后營養(yǎng)水平和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間方面效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

腸破裂；腸內(nèi)營養(yǎng)；早期

外傷性腸破裂在腹部內(nèi)臟器損傷較為常見，患者通常由于流失大量體液，引起水電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)感染，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能衰竭，影響患者生命質(zhì)量[1]。對(duì)腸破裂患者術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)[2]。目前主要有兩種營養(yǎng)支持方式，即腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。其中腸內(nèi)營養(yǎng)在補(bǔ)充營養(yǎng)素的同時(shí)，又可以為治療過程中的給藥治療提供有效途徑，因此更有利于機(jī)體正常生理功能的維持和患者病情的恢復(fù)[3]。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂患者術(shù)后的療效比較臨床上報(bào)道較少，為此，本研究觀察了早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年6月至2015年7月神木縣第二人民醫(yī)院外科160例外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例。對(duì)照組術(shù)后采用腸外營養(yǎng)支持，觀察組術(shù)后24 h開始給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。其中觀察組男性43例，女性37例，年齡32～71歲，平均年齡（62.8±3.4）歲；對(duì)照組男性46例，女性34例，年齡33～72歲，平均年齡（63.2±4.1）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

二、治療方法

1.對(duì)照組

患者術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)全腸外營養(yǎng)支持7 d。每天液體總攝入量50m L/kg，非蛋白熱量攝入100KJ/kg，氮攝入量0.15 g/ kg。

2.觀察組

術(shù)后24 h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，療程1周。所提供的熱量和氮量與對(duì)照組相同。

三、觀察指標(biāo)

1、營養(yǎng)指標(biāo)

術(shù)后即刻和術(shù)后7 d的營養(yǎng)指標(biāo)變化，包括BM I（身體質(zhì)量指數(shù)）、ALB（血清白蛋白，參考范圍35.0～55.0 g/L）、PA（血清前白蛋白，參考范圍170～420mg/L）及TF（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白，參考范圍2.52～4.29 g/L）。

2.免疫功能指標(biāo)

CD3+（參考值60%～80%）、CD4+（參考值30%～50%）、CD8+（參考值20%～30%）和CD4+/CD8+（參考值1.5～2.0）。

3.腸道功能指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間和排便時(shí)間）及住院時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后7 d BM I和ALB、PA、TF營養(yǎng)指標(biāo)與手術(shù)即刻比較均顯著上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后7 d，兩組的BMI和ALB、PA、TF營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

二、兩組手術(shù)前后免疫功能比較

兩組術(shù)后7 d CD 3+、CD4+及CD4+/CD8+均較手術(shù)即刻顯著上升，CD8+顯著下降（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能比較（x±s）

三、兩組腸道功能指標(biāo)及住院時(shí)間比較

觀察組肛門腸道功能恢復(fù)（排氣和排便）時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；但兩組發(fā)熱時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組腸道功能指標(biāo)及住院時(shí)間比較

表3 兩組腸道功能指標(biāo)及住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

住院時(shí)間（d）對(duì)照組80 65.1±13.6*5.2±2.1 123.1±31.5*29.3±8.5*觀察組80 47.1±10.8 4.8±1.5 86.3±27.2 22.1±7.1 t值-13.031 1.634 13.981 4.232 P值-0.008 0.085 0.001 0.018組別n排氣時(shí)間（h）發(fā)熱時(shí)間（d）排便時(shí)間（h）

討 論

腔內(nèi)營養(yǎng)是腸黏膜的主要營養(yǎng)方式，占總營養(yǎng)攝取的70%，其余30%來自動(dòng)脈血液。腸破裂修補(bǔ)術(shù)后推遲進(jìn)食時(shí)間并限制攝入量，采用靜脈補(bǔ)充氨基酸和脂肪乳，可導(dǎo)致胃腸道激素分泌減少，迷走神經(jīng)興奮降低，從而不利于腸功能恢復(fù)?；颊叱３霈F(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)下降、免疫功能不足等表現(xiàn)[4]。腸外營養(yǎng)可使腸道在手術(shù)應(yīng)激后得到休息，有助于恢復(fù)其功能。但缺乏直接營養(yǎng)供應(yīng)，腸道自身容易發(fā)生營養(yǎng)不良。如果腸外營養(yǎng)維持較長時(shí)間，患者可能出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓，使腸蠕動(dòng)減弱，腸黏膜萎縮，胃腸黏膜屏障功能遭到破壞。加上術(shù)后葡萄糖利用下降，機(jī)體代謝明顯增高，此時(shí)蛋白質(zhì)的凈分解大于凈合成，肌肉、血漿和某些組織蛋白質(zhì)迅速分解[5]。白蛋白短期內(nèi)急劇下降，肌蛋白大量丟失。若無外源性蛋白質(zhì)供給，機(jī)體只有通過自身蛋白質(zhì)來作為糖異生前體的基質(zhì)[6]。隨著尿氮排出的不斷增加，進(jìn)一步加重負(fù)氮平衡和營養(yǎng)不良。故術(shù)后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑來改善全身營養(yǎng)狀態(tài)顯得尤為必要。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可以直接經(jīng)腸道消化，可刺激胃腸道激素和消化液的分泌，增加內(nèi)臟血供，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，攝入方便，節(jié)約費(fèi)用，更有利于減少內(nèi)毒素的細(xì)菌異位，維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善腸黏膜缺血癥狀，提高防御機(jī)制，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑內(nèi)含纖維素，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，刺激傷后腸黏膜細(xì)胞的增殖，修復(fù)已損壞的腸屏障。本研究中兩組手術(shù)后7 d BM I和ALB、PA、TF營養(yǎng)指標(biāo)與手術(shù)即刻比較，均顯著上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后7 d兩組的營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。上述結(jié)果表明無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)對(duì)于外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)患者營養(yǎng)改善均有較好效果。

各T細(xì)胞亞群在正常機(jī)體內(nèi)會(huì)保持一定的比例，當(dāng)比例失調(diào)時(shí)免疫功能會(huì)發(fā)生紊亂，此時(shí)人體就會(huì)出現(xiàn)一系列的病理表現(xiàn)。CD3＋是T淋巴細(xì)胞表面所特有，CD 3＋值在免疫缺陷會(huì)出現(xiàn)下降[9]。CD4＋細(xì)胞可輔助誘導(dǎo)，如：誘導(dǎo)B細(xì)胞、殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞共同發(fā)揮抗腫瘤作用[10]。CD 8＋細(xì)胞則抑制上述細(xì)胞功能。腸道不僅是消化吸收器官還是免疫器官，腸破裂修補(bǔ)術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂和T淋巴細(xì)胞亞群失衡狀態(tài)。已有資料表明，人體在應(yīng)激狀態(tài)下，CD4+含量會(huì)減少，CD8+含量增加，CD4+/CD8+比值下降[11]。本研究中兩組手術(shù)后7 d CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均較術(shù)后即刻顯著上升，CD8+T顯著下降（P<0.05）。說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)患者的免疫功能改善明顯。另外，本研究組中觀察組腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；而兩組發(fā)熱時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可較早促進(jìn)外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后的腸道功能恢復(fù)，及患者自身病情恢復(fù)。

綜上所述，與腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在改善外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后營養(yǎng)水平和細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間方面效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

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2016-04-01）

（本文編輯：青海濤）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.026

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