不可切除的胰腺癌患者介入治療后回顧性生存分析

王 林 曹 豐

不可切除的胰腺癌患者介入治療后回顧性生存分析

王 林1曹 豐2

目的對(duì)不可切除的胰腺癌患者行介入治療后回顧性生存分析，明確其生存時(shí)間的影響因素。方法納入97例行介入治療的不可切除的胰腺癌患者為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)其一般信息、腫瘤病理參數(shù)、肝功能分級(jí)、介入治療方案、用藥方案、介入治療后生存期等指標(biāo)，行Kaplan-Meier分析，并建立Cox回歸模型，明確介入治療后生存期的影響因素。結(jié)果患者介入治療后平均生存期9.1個(gè)月，總5年累計(jì)生存率11.3%；單因素分析顯示介入治療前糖類抗原（CA19-9）值及第一次介入治療變化情況、介入治療前KPS評(píng)分、介入治療前是否有疼痛感、介入治療前肝功能分級(jí)、既往手術(shù)史、介入治療次數(shù)為介入治療后生存期的可能影響因素；多因素分析顯示介入治療前肝功能分級(jí)、KPS評(píng)分基礎(chǔ)值、既往手術(shù)史為介入治療后生存期的獨(dú)立影響因素。結(jié)論行介入治療后，不可切除的胰腺癌患者生存期與其肝功能、KPS評(píng)分及既往手術(shù)史有關(guān)，值得關(guān)注。

胰腺癌；介入治療；生存分析；回顧分析

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，預(yù)后極差[1]。由于起病隱匿，多數(shù)患者確診后已不具備手術(shù)指征，僅約20%患者尚可開展手術(shù)，但其術(shù)后5年生存率仍不超過5%[2]。介入治療是不可切除的胰腺癌患者首選治療方案，通過將化療藥物直接灌注至腫瘤血管發(fā)揮治療作用，能顯著提升患者預(yù)后，延長(zhǎng)其生存期[3]。但患者基礎(chǔ)情況不同，其介入治療后生存時(shí)間也有較大差異，為明確影響介入治療療效的因素，本研究回顧性分析97例患者病歷資料，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)

病歷完整，隨訪未脫離；行病理學(xué)及影像學(xué)診斷，確診為不可切除的胰腺癌患者；于襄陽市第一人民醫(yī)院行TAI或TACE介入治療；Karnofsky（KPF）評(píng)分≥50分；肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)。排除既往全身化療史、放療1個(gè)療程以上患者；排除腎、肺、心包、腦轉(zhuǎn)移患者。

二、一般資料

納入符合上述要求患者共97例，開始介入治療時(shí)間在2005年1月至2011年1月間，隨訪終點(diǎn)為死亡時(shí)間或2015年7月31日。男女比例61∶36，年齡36～78歲，平均（66.8± 8.7）歲，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示CA19-9＞37 U/m L，癌胚抗原（CEA）正?；虍惓?，CT或MRI提示胰腺腫塊包繞或侵犯周圍組織，或淋巴結(jié)腫大。

三、方法

所有患者均接受介入治療，若病灶未出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，選擇TAI術(shù)，若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，則根據(jù)KPS評(píng)分及肝功能基礎(chǔ)狀況，選擇行TAI或TACE術(shù)。從初次介入治療前開始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，指標(biāo)包括：①患者一般信息，包括姓名、性別、年齡等；②患者腫瘤病理參數(shù)，包括腫瘤病理分型、TNM分期、初次介入治療前CEA及CA19-9值、第一次介入治療后CEA及CA19-9變化情況、初次介入治療前是否有疼痛感、初次介入治療前肝功能及KPS評(píng)分、腫瘤部位等；③治療及用藥情況，包括介入治療方案、次數(shù)、治療藥物、既往手術(shù)史等；④持續(xù)隨訪，統(tǒng)計(jì)患者生存期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，生存率計(jì)算以Kaplan-Meier方法計(jì)算并繪制生存率曲線；生存時(shí)間影響因素的單因素分析采用Log-rank分析，多因素分析建立Cox回歸模型，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者介入治療后生存期統(tǒng)計(jì)

所有患者持續(xù)隨訪，5年累積生存11例。生存分析顯示，患者1年累積生存率39.1%、2年累積生存率21.6%、3年累計(jì)生存率20.6%、5年累積生存率11.3%，中位生存時(shí)間9.1月，見圖1。

二、患者介入治療后生存時(shí)間影響因素分析

1.單因素分析結(jié)果

單因素分析指出介入治療前CA19-9水平、初次介入治療后CA19-9變化情況、介入治療前KPS值、介入治療前是否有疼痛感、介入治療前肝功能分級(jí)、既往手術(shù)史、介入治療次數(shù)為介入治療后生存時(shí)間的可能影響因素，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1 患者介入治療后生存曲線

表1 患者介入治療后生存時(shí)間影響因素單因素分析結(jié)果

2.多因素分析結(jié)果

建立Cox回歸模型，分析指出初次治療前KPS評(píng)分（≥80分賦值為1，＜80分賦值為0）及既往手術(shù)史（有賦值為1，無賦值為0）是患者生存時(shí)間的保護(hù)因素，介入治療時(shí)肝功能分級(jí)（A級(jí)賦值為0，B級(jí)賦值為1）是其危險(xiǎn)因素，見表2。

討 論

胰腺癌惡性程度高，確診時(shí)多數(shù)患者已不宜行手術(shù)切除治療，既往多對(duì)此類患者予靜脈化療聯(lián)合放射治療，但療后患者平均生存期約6個(gè)月，預(yù)后尚待提升[4]。胰腺癌的抗放化療機(jī)制包括：①癌瘤體由致密纖維膜包裹，藥物難以滲入發(fā)揮作用；②癌細(xì)胞常具備多藥耐藥性，可削弱藥物作用。近期研究認(rèn)為經(jīng)動(dòng)脈介入治療不可切除的胰腺癌，能顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間并提升其生存質(zhì)量[5]，本研究中患者介入治療后平均生存期達(dá)到9.1個(gè)月，5年累積生存率11.3%，與舒建山等[6]報(bào)道的數(shù)據(jù)接近，說明介入治療較傳統(tǒng)放化療確有一定優(yōu)勢(shì)，其機(jī)制在于：胰腺血供主要由肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及脾動(dòng)脈提供，經(jīng)由動(dòng)脈局部灌注，藥物能夠覆蓋整個(gè)胰腺組織發(fā)揮作用，且濃度較高；同時(shí)，部分化療藥物可能經(jīng)門靜脈實(shí)現(xiàn)二次灌注，有效殺滅轉(zhuǎn)移病灶。

表2 患者介入治療后生存時(shí)間影響因素多因素分析結(jié)果

為進(jìn)一步提升患者預(yù)后，本研究重點(diǎn)探討了影響介入治療后患者生存期的相關(guān)因素，結(jié)果首先指出年齡、性別、腫瘤分期及分型、腫瘤部位等基本信息不會(huì)嚴(yán)重影響患者生存期；其次指出CA19-9及變化情況與患者預(yù)后有關(guān)，CA19-9基礎(chǔ)值越高者、初次介入治療后呈上升趨勢(shì)者，其生存期較短，而CEA則不具備此特點(diǎn)，這說明對(duì)不可切除的胰腺癌患者，CA19-9對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值可能高于CEA，邢榮春等[7]在肯定此結(jié)論的基礎(chǔ)上，還認(rèn)為C反應(yīng)蛋白、膽紅素等指標(biāo)可能也有助于反應(yīng)胰腺癌化療預(yù)后；再次，介入治療前患者自覺疼痛可能是因?yàn)槟[瘤壓迫胰周神經(jīng)、膽胰管、周圍臟器或引發(fā)炎癥反應(yīng)所致，提示其病情更嚴(yán)重，且可能引發(fā)其他并發(fā)癥，因此預(yù)后更差；最后，介入治療前肝功能分級(jí)及KPS評(píng)分反應(yīng)患者身體基礎(chǔ)功能，有助于預(yù)測(cè)生存期，吳會(huì)國(guó)等[8]也認(rèn)為需要時(shí)刻關(guān)注患者肝功能及體力，以提升預(yù)后。

單因素分析還指出介入治療方案不會(huì)影響患者生存期，這與腫瘤分期對(duì)生存期的影響存在一致性，但介入治療次數(shù)與病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)，故介入治療次數(shù)越多，患者生存期越短。同時(shí)，本研究表明用藥方案亦不會(huì)影響患者生存期，但部分研究[9]認(rèn)為吉西他濱的抗腫瘤效果較具優(yōu)勢(shì)，結(jié)論差異可能與樣本量不同有關(guān)，同時(shí)也提示未來攻克胰腺癌的主要方向仍包括采取措施降低胰腺癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥性。存在既往手術(shù)史患者，其生存時(shí)間多較長(zhǎng)，這是因?yàn)樵缙谑中g(shù)有助于在腫瘤惡性程度較低時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺癌，同時(shí)還可切除原發(fā)灶[10]，故其生存期多較長(zhǎng)，這說明如果能早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，臨床有能力提高患者療效，延長(zhǎng)其生存期。

多因素分析則指出介入治療時(shí)肝功能、KPS評(píng)分及既往手術(shù)史是影響患者介入治療后生存期的獨(dú)立因素，這與單因素分析基本一致，提示提升患者肝功能及體力狀況是延長(zhǎng)其生存期的有效措施。多因素分析將CA19-9的初始水平及變化情況、介入治療次數(shù)等因素排除在外，可能是因?yàn)槎鄠€(gè)因素的作用可能相互抵消，同時(shí)本研究采用回顧性分析方案，數(shù)據(jù)可能存在誤差，這有待后續(xù)研究補(bǔ)充完善。

綜上所述，對(duì)不可切除的胰腺癌患者，行介入治療可能獲得比傳統(tǒng)放化療更確切的療效，但患者生存期仍受到介入治療前肝功能及體力狀況的影響，因此需要采取措施保護(hù)患者肝功能、恢復(fù)其體力狀況。同時(shí)，早期手術(shù)可能有助于發(fā)現(xiàn)并治療胰腺癌，這對(duì)提升預(yù)后效果亦有積極意義，值得關(guān)注。

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2016-05-19）

（本文編輯：彭亮）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.016

1 441000襄陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2 441000湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院放射影像科

曹豐，E-mail：caof77210|@163.com

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