成人腹型過(guò)敏性紫癜治療前后內(nèi)鏡特征分析

張 慧 陳順俊 饒向東

成人腹型過(guò)敏性紫癜治療前后內(nèi)鏡特征分析

張 慧 陳順俊 饒向東

目的觀察成人腹型過(guò)敏性紫癜治療前后內(nèi)鏡特點(diǎn)，提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。方法確診患者21例，于治療前、治療后4～6周分別內(nèi)鏡檢查，現(xiàn)行回顧性分析胃腸黏膜病變特點(diǎn)。結(jié)果治療前胃腸黏膜均有輕重不一的黏膜充血、出血點(diǎn)等，嚴(yán)重者為糜爛、潰瘍。病變檢出率：上消化道最高為十二指腸；下消化道最高為末端回腸。治療4～6周后復(fù)查，18例胃腸黏膜恢復(fù)正常，3例胃腸黏膜病變明顯減輕。結(jié)論腹型過(guò)敏性紫癜治療前均有不同程度胃腸黏膜病變，藥物首選糖皮質(zhì)激素，有效治療后86%病例胃腸黏膜完全愈合。結(jié)合該病的臨床內(nèi)鏡特點(diǎn)，可早期診斷，及時(shí)治療。

成人；腹型過(guò)敏性紫癜；內(nèi)鏡檢查

腹型過(guò)敏性紫癜在皮疹出現(xiàn)之前，因腹痛程度重、體征輕微、無(wú)特異性、少見(jiàn)成人發(fā)病，易誤診[1]。本文通過(guò)對(duì)成人腹型過(guò)敏性紫癜治療前后內(nèi)鏡檢查資料分析探討，以求提高對(duì)此病胃腸道表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)早期診斷、臨床治療。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性分析2006年1月至2016年6月我院收治的21例成人腹型過(guò)敏性紫癜患者的臨床資料。成人腹型過(guò)敏性紫癜有以下特點(diǎn)：①有食物或藥物過(guò)敏史；②胃、十二指腸、結(jié)腸及回腸末端黏膜均有腹型過(guò)敏性紫癜特征性改變；③可伴有彌漫性或無(wú)固定性腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀；④血IgE增高，血常規(guī)、出凝血時(shí)間正常；⑤已排除與癥狀相關(guān)的嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等其他疾病。病例中，男13例、女8例；年齡18～53歲，平均年齡36歲。于治療前及治療后4～6周分別做胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，觀察胃、十二指腸及結(jié)腸、回腸末端黏膜的病變特點(diǎn)。

二、設(shè)備及內(nèi)鏡

日本Olympus公司生產(chǎn)的GIFV 70電子胃鏡，CF-Q160I電子結(jié)腸鏡。武漢文博電子科技有限公司內(nèi)鏡彩色圖文處理系統(tǒng)。

三、治療方法

避免可疑的過(guò)敏藥物，驅(qū)除腸道寄生蟲(chóng)等；對(duì)癥治療：抗組胺藥，緩解癥狀；激素：一般用潑尼松或潑尼松龍0.8～1 mg/kg。必要時(shí)加用免疫抑制劑。

結(jié) 果

一、病變特點(diǎn)及檢出率

21例患者胃鏡檢查結(jié)果：食管均未見(jiàn)異常；20例胃、十二指腸黏膜呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛、出血點(diǎn)、大小深淺不一的潰瘍、散在或節(jié)段性分布的瘀點(diǎn)和瘀斑，病變大小從0．2～2 cm不等；胃竇、胃體、胃底以及十二指腸球部和降部均可受累，但十二指腸降段黏膜病理改變最嚴(yán)重，多呈斑片狀多發(fā)性淺潰瘍（見(jiàn)圖1A）；內(nèi)鏡下腹型過(guò)敏性紫癜胃出血大多呈片狀，應(yīng)注意與出血性胃炎鑒別，胃炎出血多呈散在出血灶。

21例患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，腸黏膜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與胃鏡相似，但病變更嚴(yán)重。結(jié)腸以回盲部和升結(jié)腸為重，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸病變較輕，可見(jiàn)不同程度的充血、水腫、瘀點(diǎn)和瘀斑?；啬c末段黏膜改變最明顯，嚴(yán)重者有糜爛或潰瘍形成（見(jiàn)圖1B）。

胃腸黏膜特征性病變檢出率依次為十二指腸（83%）、胃（72%）、回腸末端（56%）、結(jié)腸（48%）。病變最嚴(yán)重部位為十二指腸降段和末端回腸。

圖1 成人腹型過(guò)敏性紫癜內(nèi)鏡下所見(jiàn)（A：十二指腸糜爛灶；B：回腸未端小潰瘍）

二、治療效果

應(yīng)用緩解癥狀的藥物及激素治療6周內(nèi)所有病人臨床癥狀基本消失，治療4～6周后經(jīng)內(nèi)鏡檢查，胃、十二指腸、回腸末端、結(jié)腸黏膜病變18例完全愈合，3例明顯減輕。

三、病理特點(diǎn)

21例均于病變處行黏膜組織活檢。主要表現(xiàn)為黏膜呈急、慢性炎癥，可見(jiàn)較多的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合小血管炎的改變（見(jiàn)圖2、3）。

討 論

成人腹型過(guò)敏性紫癜是在全身皮疹的基礎(chǔ)上或皮疹出現(xiàn)之前，有胃腸癥狀，如腹痛、嘔吐、便血或黑便等。有學(xué)者報(bào)道腹痛明顯、大便潛血陽(yáng)性者，行胃腸鏡檢查，可觀察到十二指腸降段或末端回腸存在多發(fā)性形狀不規(guī)則的小潰瘍、或血腫樣隆起[2]。這些是腹型過(guò)敏性紫癜的胃腸道特征性表現(xiàn)，有診斷意義[3]。我們通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)腹型過(guò)敏性紫癜鏡下特點(diǎn)是：①胃腸黏膜病變均有不同程度的水腫、出血、瘀點(diǎn)或瘀斑、糜爛、形狀不規(guī)則的小潰瘍，病變間黏膜基本正常；②消化道出血量及腹痛的程度與胃腸黏膜潰爛及出血程度相關(guān)，呈正比，提示臨床表現(xiàn)與鏡下病變嚴(yán)重度基本一致；③病變部位檢出率，上消化道最高為十二指腸，下消化道為回腸末端。符合腹型過(guò)敏性紫癜的內(nèi)鏡特征相關(guān)報(bào)道[4]。

圖2 回腸末端病理切片

圖3 十二指腸病理切片

過(guò)敏性紫癜病理變化是全身毛細(xì)血管及小動(dòng)脈發(fā)生免疫性病變，發(fā)生機(jī)制是由于抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，激活補(bǔ)體，血IgE升高導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生炎癥，血管壁通透性增高，從而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)。以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的成人腹型過(guò)敏性紫癜患者極易誤診[4]。其內(nèi)鏡下胃腸出血點(diǎn)及片狀糜爛，應(yīng)注意與出血性胃炎、缺血性腸炎等相鑒別，也應(yīng)與嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎進(jìn)行鑒別，若細(xì)心分辨，不難區(qū)分。本組病例中，血IgE的檢查結(jié)果均中度或明顯升高；所有病例均無(wú)內(nèi)鏡檢查禁忌證，已全部行胃腸鏡檢查，并于病變處活檢，提示為小血管炎改變。因此本組血液學(xué)及胃腸黏膜組織病理學(xué)檢查結(jié)果均符合為過(guò)敏性紫癜的小動(dòng)脈及毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)?？梢?jiàn)行消化內(nèi)鏡檢查提高對(duì)該病內(nèi)鏡下黏膜病變特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)在腹型過(guò)敏性紫癜的早期診斷及鑒別診斷方面有重要意義[5]。

臨床治療方面除常規(guī)去除病因，避免接觸過(guò)敏物質(zhì)，對(duì)癥觀察∶抗過(guò)敏藥、改善血管通透性（維生素C、蘆丁等）。胃腸道受累應(yīng)及早使用糖皮質(zhì)激素治療，具有抗過(guò)敏及改善通透性作用，抑制炎癥反應(yīng)，能夠縮短病程[6]。在臨床應(yīng)用激素過(guò)程中要注意調(diào)整劑量及療程，治療有效后4～6周減量，維持3～6個(gè)月。療效不佳者，可加用免疫抑制劑。由于激素能夠增加胃酸分泌而使胃粘液層保護(hù)功效減弱，從而導(dǎo)致了潰瘍發(fā)生、潰瘍愈合遲緩，使胃、十二指腸黏膜病變愈合率明顯低于結(jié)腸黏膜病變[6]。應(yīng)同時(shí)給予抑制胃酸分泌藥物，特別是嚴(yán)重胃、十二腸病變。本組病例治療過(guò)程中，均同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑。治療4～6周后復(fù)查胃腸鏡，胃腸黏膜完全恢復(fù)正常18例（占86%），另嚴(yán)重胃腸黏膜病變明顯減輕3例（占14%），可見(jiàn)應(yīng)用激素的同時(shí)給予抑制胃酸分泌藥物是能夠使胃、十二指腸和結(jié)腸、末端回腸黏膜病變?cè)谙嗤瑫r(shí)間內(nèi)的愈合率保持一致的。近年來(lái)由于消化內(nèi)鏡方面的長(zhǎng)足發(fā)展，一般情況，如無(wú)特別禁忌證，懷疑腹型過(guò)敏性紫癜，需要明確胃十二指腸及結(jié)腸、末端回腸病變，首選內(nèi)鏡檢查，是成人腹型過(guò)敏性紫癜治療前后胃腸黏膜的變化特點(diǎn)觀察的關(guān)鍵依據(jù)，對(duì)臨床規(guī)律有效的治療存在著重要的參考價(jià)值。

[1]叢春莉,胡海清,蘇秉忠.胃腸內(nèi)鏡檢查在成人過(guò)敏性紫癜早期診斷中的作用[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志,2014,1(1)∶28-30.

[2]劉立璽,朱方擎,林浩,等.成人腹型過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析26例[J].世界華人消化雜志,2013,21(23)∶2364-2366.

[3]任萬(wàn)英,李華,趙麗婷.過(guò)敏性紫癜在內(nèi)鏡下的胃、腸黏膜改變[J].中華消化雜志,2002,22(4)∶250-251.

[4]張海華,袁偉建.成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特征及誤診分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(12)∶1260-1263.

[5]孟靈梅,周麗雅,丁士剛,等.成人腹型過(guò)敏性紫癜的臨床、內(nèi)鏡及病理學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志.2015,15(2)∶111-114.

[6]李華,任萬(wàn)英,趙軍艷,等.腹型過(guò)敏性紫癜治療前后電子內(nèi)鏡下胃腸黏膜病變特點(diǎn)[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2007,16(3)∶246-247.

2016-07-25）

（本文編輯：吳保平）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.014

432900湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

陳順俊，E-mail：1941119818@qq.com