高齡胃癌80例的外科治療及圍手術(shù)期處理

馮永江 李小軍 丁亞平 王同山 單保安 胡順明

高齡胃癌80例的外科治療及圍手術(shù)期處理

馮永江1李小軍1丁亞平1王同山1單保安1胡順明2

目的分析外科治療在高齡胃癌中的應(yīng)用及圍手術(shù)期的處理措施。方法選擇80例行手術(shù)治療的高齡胃癌患者為研究對象，定義為高齡組，于同期選擇80例50歲以下的胃癌行外科手術(shù)的患者，定義為成年組，分析兩組患者手術(shù)治療的效果、伴隨疾病、病死率及并發(fā)癥情況，記錄高齡患者圍手術(shù)期處理措施，評析其重要性。結(jié)果高齡組根據(jù)患者病情采用不同的手術(shù)方式，術(shù)后共有21例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率達26.25%，并發(fā)癥的種類較多，甚至1例患者中可發(fā)現(xiàn)5種不同并發(fā)癥，而成年組僅發(fā)生4例并發(fā)癥，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高齡組患者的治療有效率達63.75%，與成年組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高齡組患者圍手術(shù)期死亡3例，病死率3.75%，成年組無死亡。高齡組伴隨疾病多，而成年組則較少。結(jié)論手術(shù)治療高齡胃癌患者的危險性較高，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療，根據(jù)患者的實際病情選擇正確手術(shù)術(shù)式，控制好手術(shù)操作，加強術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測和并發(fā)癥的防治。

胃癌；外科治療；圍手術(shù)期處理；高齡

胃癌的發(fā)生率在我國逐年上升，惡性程度大、危害人類生命健康。胃癌發(fā)病隱匿、早期發(fā)現(xiàn)較難，多在晚期才可有所體現(xiàn)，且隨著人們對身體健康的日益關(guān)注，發(fā)現(xiàn)胃癌的患者越來越多，尤其是高齡患者的發(fā)現(xiàn)率攀升較快。高齡胃癌患者的治療措施制定一直存在爭議，手術(shù)治療的風(fēng)險大、并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)式的選擇和圍手術(shù)期處理措施也是影響是否手術(shù)治療的要素，不僅影響手術(shù)的成功率，在提升手術(shù)效果、降低并發(fā)癥方面也有重大影響。本文主要探討高齡胃癌患者的手術(shù)治療方式，尋找正確的圍手術(shù)期處理，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象和方法

一、研究對象

于2010年3月至2015年6月在選擇我院80例行手術(shù)治療的高齡胃癌患者，所有患者年齡均在75歲之上，為高齡組；其中男性67例，女性13例，男女比例為5.2∶1；年齡75～88歲，平均78.5歲，80歲以上28例（35%）。選取我院同期80例年齡在50歲以下的胃癌行手術(shù)治療的患者，為成年組；男66例，女14例，男女比例為4.7∶1；年齡38～50歲，平均年齡為46.8歲。術(shù)前所有病例均經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢而獲確診，術(shù)后全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理再次證實。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書，對比兩組患者的性別、胃癌種類等無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細、全面的檢查非常必要，了解患者的其他基礎(chǔ)疾病，分析影響手術(shù)的因素，探討手術(shù)對患者的影響，尤其是對心、腦、肺、腎臟器的了解，判斷患者的功能狀態(tài)，耐受程度等。積極糾正貧血、低蛋白血癥、保持電解質(zhì)酸堿平衡、維護各器官的功能，伴有心腦血管、腎臟、肺部疾病者均經(jīng)專科醫(yī)生會診指導(dǎo)治療，慢支病人術(shù)前均行有效抗生素、霧化吸入并應(yīng)用擴張支氣管藥物，積極控制并穩(wěn)定血壓、血糖，前列腺增生患者術(shù)前均經(jīng)泌尿外科會診并行藥物調(diào)整，積極做好術(shù)前儲備。

2.手術(shù)治療

實施的手術(shù)方式有根治性胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)、姑息性切除、胃空腸吻合術(shù)、剖腹探查術(shù)等，高齡組分別為26例、6例、36例、8例、4例。成年組分別有37例、1例、21例、16例和5例。外科手術(shù)治療方式的選擇對于高齡胃癌患者非常重要，高齡組患者的手術(shù)應(yīng)根據(jù)高齡、伴隨癥狀多、術(shù)后并發(fā)癥高等特點，應(yīng)嚴格控制手術(shù)范圍，避免手術(shù)傷害大于疾病的傷害，對于中晚期患者盡可能姑息切除。手術(shù)過程中應(yīng)做到動作熟練、輕柔，盡量減少手術(shù)時間。

3.手術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)該加強心肺功能的監(jiān)測，促進排痰的方法有定時翻身拍背、霧化吸入、指導(dǎo)患者自主排痰等，發(fā)現(xiàn)有肺部感染時及時敏感性抗生素治療。心血管并發(fā)癥的防治主要在于及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，控制入量及輸液速度，降低心臟衰竭的概率。在圍手術(shù)期均應(yīng)保證正常的營養(yǎng)支持。

三、觀察指標(biāo)

本試驗采用的觀察指標(biāo)有術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間、伴隨癥狀、病死率等，術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后吻合口出血、肺部感染、胸腔積液、腹腔感染伴炎性腸梗阻、應(yīng)急性潰瘍、殘胃功能性排空障礙、吻合口瘺、反復(fù)尿潴留及感染等，術(shù)前伴隨癥狀有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺炎、冠心病、心律失常、幽門梗阻、糖尿病等。病死率的計算按照胃癌疾病死亡的人數(shù)與總數(shù)的比值。

四、療效標(biāo)準(zhǔn)

治療效果的判斷以達到預(yù)期目標(biāo)、病灶全部切除為準(zhǔn)，完全達到預(yù)期目標(biāo)、病灶全部切除則為顯效，達到預(yù)期目標(biāo)、殘留部分難以切除的病灶為有效，沒有達到預(yù)期目標(biāo)、病灶切除不理想則為無效。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療效果對比

高齡組總有效率為63.75%，與成年組的70.00%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組胃癌治療有效率比較[n（%）]

二、兩組平均住院日及并發(fā)癥比較

高齡組術(shù)后住院時間7～61 d，平均11.2天。有21例出現(xiàn)并發(fā)癥（1例患者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，最多1例出現(xiàn)5種并發(fā)癥），因并發(fā)癥兩次手術(shù)者3例，死亡1例（術(shù)后當(dāng)天），成年組患者平均住院時間6.8 d，僅發(fā)生4例并發(fā)癥，明顯少于高齡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日比較（n）

表3 術(shù)前伴隨病癥及病死率比較（n）

三、術(shù)前伴隨病癥、病死率及死亡原因

高齡組患者的伴隨癥狀較多，共68例合并有1種或1種以上其他器官組織的疾病，以冠心病、慢性支氣管炎、心律失常等疾病多見，成年組患者的伴隨癥狀少見，有18例存在伴隨癥狀，肺炎、糖尿病較多，對比兩組患者的伴隨癥狀發(fā)生率可知，差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。高齡組患者圍手術(shù)期死亡3例，病死率3.75%，成年組無死亡，對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。高齡組死亡患者均為男性，既往均有長期大量吸煙病史，死亡時間均術(shù)后1個月內(nèi)或住院期間，死亡原因：1例為胃癌Ⅳ期，術(shù)后當(dāng)天腹腔出血，手術(shù)探查搶救無效死亡；1例為Ⅱ期，術(shù)后6 d，重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭，與手術(shù)技術(shù)方面沒有直接的關(guān)系；1例為Ⅳ期，擴大根治聯(lián)合脾切除術(shù)后5 d出現(xiàn)胰瘺，治療1月后多臟器功能衰竭死亡。

討 論

胃癌患者正在老年化，嚴重影響患者治療，但手術(shù)仍是治療胃癌的主要手段及療效最好的辦法[1]。全球范圍內(nèi)的胃癌老年人漸多，使得醫(yī)護工作者均在尋找正確的治療高齡胃癌的方法，研究結(jié)論認為，高齡胃癌患者對大部分手術(shù)操作均能很好的耐受，并取得良好的治療效果，對術(shù)后的恢復(fù)也能得到滿意，可以作為高齡胃癌患者的一種治療措施，因此，不應(yīng)將年齡作為絕對的手術(shù)禁忌癥，應(yīng)在充分評估患者身體狀態(tài)的情況下判斷是否實施手術(shù)治療[2]。胃癌的手術(shù)禁忌癥應(yīng)以是否廣泛轉(zhuǎn)移、手術(shù)意義大小、患者耐受程度等為準(zhǔn)。由于高齡患者自身機體狀況、耐受手術(shù)的局限性，筆者認為手術(shù)方式的選擇應(yīng)采用靈活的個性化方案，對于高齡胃癌患者，即使是姑息性切除有時也能取得較好的效果，以延長生命、提高生存質(zhì)量為目的[3]。

我們的資料表明一例擴大切除病例術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1月內(nèi)死亡。筆者認為對于Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者最好不選擇盲目擴大切除術(shù)。胃癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，而且大部分患者均屬于中晚期病例，如果均采用D2～D3術(shù)式的根治術(shù)，勢必延長手術(shù)的時間造成患者難以耐受的創(chuàng)傷，增加手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率。適當(dāng)縮小手術(shù)范圍可能對降低死亡率起到較大作用[4]。鑒于手術(shù)聯(lián)合化療的優(yōu)勢，采用新輔助化療的方式降低腫瘤體積、提供手術(shù)條件等，可為手術(shù)治療提供更好的治療效果，降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此，手術(shù)聯(lián)合化療更值得推薦[5]。

在本文中顯示，無論是術(shù)前還是術(shù)后，高齡胃癌患者的并發(fā)癥均較多，高齡本身便是多發(fā)疾病的高危因素，高齡患者的多臟器功能均不完善，手術(shù)對身體的傷害并不能完全耐受，因此，產(chǎn)生多種術(shù)后并發(fā)癥[6]。所以圍手術(shù)期處理對手術(shù)醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)，筆者認為認真做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理，可以大大提高手術(shù)安全性。

高齡胃癌患者的心肺疾病的發(fā)病率非常高，嚴重影響手術(shù)成功率，甚至危及生命，在術(shù)前應(yīng)正確判斷患者的身體狀態(tài)，在全面了解患者身體疾病的狀況下決定是否行手術(shù)治療，尤其是對患有心臟、肺臟、腦疾病的患者，應(yīng)該做到慎重，評估后才可手術(shù)。在圍手術(shù)期，預(yù)見性預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、加強營養(yǎng)供給非常重要，胃癌手術(shù)容易發(fā)生營養(yǎng)吸收障礙，尤其是老年患者本身營養(yǎng)吸收較差，手術(shù)后營養(yǎng)缺失嚴重，導(dǎo)致死亡率提升。韓偉峰[7]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致胃癌病灶的增大，且使得胃癌轉(zhuǎn)移率增加，并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯升高，降低手術(shù)的耐受性，延長住院時間。因此，營養(yǎng)支持對于糾正高齡消化道腫瘤病人手術(shù)前的負氮平衡具有重要意義。術(shù)中注意麻醉平穩(wěn)，最好選擇高效、低毒、安全性大、副作用小、清除快的藥物，不主張多藥合用。在手術(shù)操作中，堅持創(chuàng)傷小、出血少、牽拉輕及時間短等老年手術(shù)的基本原則。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)維護患者心臟、肺臟、腎臟的正常功能，給予患者適量營養(yǎng)，嚴密監(jiān)測患者的一般生命體征，出現(xiàn)臟器功能衰竭應(yīng)及時治療，促進功能正常運轉(zhuǎn)，加強患者身體恢復(fù)[8]。注意糾正低氧血癥、預(yù)防肺部感染、防止肺不張和呼吸衰竭的發(fā)生。合理應(yīng)用抗生素。定時翻身，防止褥瘡形成。

高齡患者術(shù)后尿潴留、泌尿系感染率增加，留置導(dǎo)尿管每日行膀胱沖洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。對于有前列腺增生的病人，術(shù)前常規(guī)服用治療前列腺藥物，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后即開始服用，術(shù)后可適當(dāng)延長保留尿管的時間，以免過早拔出尿管。應(yīng)用減張縫合和腹帶包扎減輕腹部切口張力，防止切口裂開。術(shù)后禁食期間，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，予以腸外高營養(yǎng)，監(jiān)測患者體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)，及時補充缺失的營養(yǎng)。

高齡患者的外科治療有效率與成年胃癌患者相似，無明顯差異，高齡患者的術(shù)前伴隨癥狀及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于成年組，但術(shù)后的病死率相比則差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義，表明高齡胃癌患者仍然適合行外科手術(shù)治療。

總之高齡胃癌患者力求做到早檢查、早診斷、早治療，積極做好圍術(shù)期的處理，使患者調(diào)整到最佳術(shù)前狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，選擇合理的術(shù)式可大大降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率，提高患者治療效果、改善預(yù)后及生活質(zhì)量。

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[6]楊飛.高齡胃癌患者的圍手術(shù)期處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2011,14(11)∶854,901.

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[8]章磊,孫衍偉.胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(7)∶814.

2016-01-13）

（本文編輯：李國新）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.009

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