經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)腦小血管病的作用

付勝奇 張道培(通訊作者) 張淑玲 張洪濤 嵇 朋 王 麗 南宮曉霞

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

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經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)腦小血管病的作用

付勝奇 張道培(通訊作者) 張淑玲 張洪濤 嵇 朋 王 麗 南宮曉霞

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

目的 探討老年人群經(jīng)顱多普勒超聲搏動(dòng)指數(shù)(PI)與腦小血管疾病各型之間的關(guān)系。方法 對(duì)210例老年患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和磁共振成像(MRI)檢查，評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈(MCA)PI與腦白質(zhì)病變(WML)、小卒中和微出血之間的關(guān)系。結(jié)果 多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，MCA PI與WML有關(guān)(優(yōu)勢(shì)比，MCA PI每增加0.1增加1.13，95%置信區(qū)間為1.06～1.80；P=0.02)。就識(shí)別嚴(yán)重WML來說，在最佳MCA PI位點(diǎn)，曲線下面積、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.70(95%可信區(qū)間為0.60～0.80)、35.4%和86.6%。MCA PI與各種小卒中或微出血之間無明確相關(guān)性。結(jié)論 MCA PI與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重性相關(guān)，具有很高的陰性預(yù)測(cè)值，MCA PI正常時(shí)患嚴(yán)重WML的可能性低。在老年患者，TCD可用來指導(dǎo)進(jìn)行選擇性MRI掃描以發(fā)現(xiàn)WML。

經(jīng)顱多普勒超聲；腦小血管病

磁共振成像所見的腦白質(zhì)病變(WML)、腔隙性梗死和微出血被認(rèn)為是腦小血管病的主要表現(xiàn)。最近研究表明，腦白質(zhì)損害與卒中、認(rèn)知及情感障礙、癡呆、步態(tài)及尿便障礙等相關(guān)，尤其與認(rèn)知障礙及癡呆密切相關(guān)，大大增加了未來發(fā)生老年癡呆、卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。目前，尚缺乏針對(duì)腦小血管病簡(jiǎn)單的篩選方法。作為經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)參數(shù)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)，長(zhǎng)期以來一直用來反映小血管的血管阻力[4]。本研究主要探索PI與腦小血管疾病各型之間的關(guān)系，以及TCD作為一種篩查工具在老年腦小血管病患者的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2011-11—2015-10參加老齡化研究的受試者210例，男82例，女128例；年齡65～85歲，平均(76±10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心房纖顫病史或嚴(yán)重心律失常；(2)存在MRI檢查禁忌或拒絕檢查；(3)MRA或TCD檢查存在顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞；(4)頸動(dòng)脈超聲檢查存在頸動(dòng)脈中重度狹窄；(5)TCD微栓子檢測(cè)陽性；(6)顳窗不穿透或顳窗顯示不良。獲得鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入組試驗(yàn)者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 一般資料：于入院時(shí)收集受試者一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、2型糖尿病史、心臟病史及腦血管病史。

1．2．2 血液檢測(cè)：所有受試者于入院后空腹抽取肘靜脈血8 mL，采用日立7600-020型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)受試者進(jìn)行血脂、血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血六項(xiàng)、免疫全項(xiàng)、傳染病全項(xiàng)等生化檢測(cè)。

1．2．3 TCD檢查：所有入組者于就診當(dāng)天完善TCD檢測(cè)，采用深圳德力凱EMS-9EB-2P 雙通道監(jiān)測(cè)儀檢查。選用雙側(cè)顳窗為探測(cè)點(diǎn)，采用2 MHz脈沖探頭于50～65 mm深度探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，分別采用收縮期血流速度(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)和平均血流速度(Vm)，根據(jù)計(jì)算公式自動(dòng)生成[(Vs—Vd)/Vm]搏動(dòng)指數(shù)(PI)，取雙側(cè)MCA PI的平均值為平均PI。

1．2．4 MRI 檢查：所有入組者于就診當(dāng)天應(yīng)用3.0T MRI(PHILIPS公司)完善頭顱MRI檢查，包括T1WI、T2WI、Flair、梯度回波序列(T2*)檢查。腦白質(zhì)病變(WML)定義為T2WI、Flair加權(quán)成像顯示腦白質(zhì)邊界模糊的異常高信號(hào)影；采用Flair成像9.0分析軟件分析，嚴(yán)重程度采用Frazekas分級(jí)分類。微出血定義為T2*序列有圓形低信號(hào)區(qū)域(2～10 mm)。腔隙性梗死定義為T1加權(quán)成像顯示低密度灶，F(xiàn)lair呈高信號(hào)改變(3～15 mm)。1名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師(不知情TCD結(jié)果)對(duì)MRI檢查進(jìn)行分析。基于重估隨機(jī)抽取20份MRI檢查，其內(nèi)部關(guān)聯(lián)較好：年齡相關(guān)的腦白質(zhì)變化得分為0.92(95%可信區(qū)間CI0.82～0.97)，腔隙性梗死數(shù)為 0.87(95%CI0.71～0.96)，微出血為0.94(95%CI0.84～0.97)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。腦白質(zhì)病變大小應(yīng)用四分位數(shù)表示。腔隙性梗死、微出血數(shù)目分為0、1、2。應(yīng)用單因素、多因素分析評(píng)價(jià)平均MCA PI、臨床變量與腦小血管病各型之間的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)WML四分位數(shù)與MCA PI有關(guān)，故采用單因素分析比較MCA PI與WML嚴(yán)重性是否有關(guān)，后應(yīng)用多因素邏輯回歸分析以識(shí)別嚴(yán)重WML的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用TCD操作特性分析，探討識(shí)別嚴(yán)重WML的最佳PI位點(diǎn)。

2 結(jié)果

2．1 受試者特征 單因素分析顯示僅有年齡、性別和WML四分位數(shù)與大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(MCA PI)相關(guān)；多因素線性回歸分析顯示僅有WML四分位數(shù)與MCA PI獨(dú)立相關(guān)(β=0.25；P<0.01)。MCA PI與各種小卒中或微出血之間無相關(guān)性。見表1。

2．2 有無嚴(yán)重WML間比較 多因素邏輯回歸顯示僅有年齡(優(yōu)勢(shì)比，1.21；95%CI，1.10～1.36；P<0.01)和MCA PI(優(yōu)勢(shì)比，MCA PI每增加0.1增加1.13，95%的置信區(qū)間為1.06～1.80；P=0.02)與嚴(yán)重WML相關(guān)。見表2。

TCD操作特性分析顯示，平均MCA PI在最佳切點(diǎn)為1.04時(shí)可識(shí)別受試者是否患有嚴(yán)重WML，其曲線下面積為0.70(95%可信區(qū)間為0.60～0.80)、敏感性為63.0%，特異性為72.0%，陽性預(yù)測(cè)值為35.4%，陰性預(yù)測(cè)值為86.6%。

表1 受試者特征

注：ARWMC：年齡相關(guān)的腦白質(zhì)變化；MFV：平均血流速度；PSV：收縮期峰值流速

表2 有無嚴(yán)重WML間比較

3 討論

腦小血管病(small vessel disease，SVD)是缺血性卒中的病因之一。腦小血管病指病理改變主要累及顱內(nèi)小血管的一組疾病，病變部位包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、前毛細(xì)血管及小靜脈。通常情況下，腦小血管病僅指動(dòng)脈小血管病。病變多發(fā)生在深部皮質(zhì)下白質(zhì)及分水嶺區(qū)域。急性病變易發(fā)生腔隙性梗死或出血，慢性低灌注則與腦白質(zhì)損害有關(guān)[5]。腦小血管病發(fā)病機(jī)制迄今尚不完全清楚，推測(cè)可能是在各種腦血管病危險(xiǎn)因素及遺傳因素等共同作用下引發(fā)腦小血管病變，最終出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)[6]。有研究者應(yīng)用氙氣CT技術(shù)對(duì)不同程度腦白質(zhì)損害患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，病損越嚴(yán)重，局部腦血流量越低[7]，且腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能越差[8]。

近十多年的研究發(fā)現(xiàn)，磁共振成像所見的WML、腔隙性梗死和微出血被認(rèn)為是腦小血管病的主要表現(xiàn)，雖然這些病變最初無臨床癥狀，研究表明，存在這些病變，大大增加了近期發(fā)生癡呆、卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。與其他疾病所致的血管性認(rèn)知障礙相比，小血管病性血管性認(rèn)知障礙具有以下特點(diǎn)[6]：(1)發(fā)病率最高，約50%的血管性認(rèn)知障礙因小血管病所致；(2)不同患者之間，臨床表現(xiàn)和影像改變具有高度同質(zhì)性；(3)認(rèn)知障礙隨小血管病的進(jìn)展而逐步加重。因此，腦小血管病可作為研究血管性認(rèn)知障礙較為理想的研究對(duì)象。但目前為止，國內(nèi)外缺乏針對(duì)腦小血管病簡(jiǎn)單的篩選方法[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MCA PI與嚴(yán)重WML相關(guān)。在最佳位點(diǎn)，盡管陽性預(yù)測(cè)值低，但陰性預(yù)測(cè)值較高。因此，對(duì)于MCA PI正常者，發(fā)生嚴(yán)重WML的可能性低。對(duì)亞臨床腦小血管病患者，TCD可用來指導(dǎo)僅對(duì)PI高者進(jìn)行選擇性MRI掃描，以減少患者費(fèi)用及浪費(fèi)不必要的醫(yī)療資源。研究未發(fā)現(xiàn)TCD其他參數(shù)(如Vs)與WML嚴(yán)重性有關(guān)。

本研究的優(yōu)勢(shì)是定量分析了WML嚴(yán)重性。但本研究的不足是多個(gè)腔隙性梗死(n=23)、微出血(n=5)的樣本數(shù)較少。因此，PI與腔隙性梗死、微出血的相關(guān)性仍需要進(jìn)一步大樣本研究。總之，MCA PI與WML嚴(yán)重性有關(guān)。應(yīng)用TCD篩查亞臨床腦小血管病仍然是一個(gè)研究方向。TCD技術(shù)有望成為篩查亞臨床腦小血管病的重要工具，對(duì)WML具有重要臨床意義。

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(收稿2016-01-05)

Transcranial Doppler ultrasound for screening cerebral small vessel disease：A Clinic Study

FuShengqi，ZhangDaope，ZhangShuling，ZhangHongtao，JiPeng，WangLi，NangongXiaoxia

DepartmentofNeurology，thePeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450003，China

Objective We explored the association between pulsatility index(PI)as derive from transcranial Doppler ultrasound with various measures of small vessel disease in old patient．Methods We performed transcranial Doppler(TCD) and magnetic resonance imaging(MRI) in 210 consecutive outpatient elderly subjects who were participants of the Aging Study.We investigated the association between middle cerebral artery(MCA)PI with measures of white matter lesions(WML)，lacunes，and microbleeds.Results Multiple Logistic regression found that MCA PI was associated with severe WML(odds ratio 1.13 per increase in PI；95% confidence interval 1.06～1.80；P=0.02).At optimal MCA PI cut-off，the area under curve，positive predictive value，and negative predictive value were 0.70(95% confidence interval 0.60～0.80)，35.4%，and 86.6%，respectively，for detection of severe WML.No association was found between MCA PI and measures of lacunes or microbleeds.Conclusion MCA PI correlates with WML severity．With a high negative predictive value，the chance of having severe WML with a normal MCA PI is low.TCD may guide selective MRI scanning for the detection of WML in the community．

Transcranial Doppler ultrasound；cerebral small Vessel disease

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81471203)：鄭州市科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：20140462)

R743

A

1673-5110(2016)24-0035-03