靜脈溶栓治療NIHSS評(píng)分>25分嚴(yán)重缺血性卒中的療效和安全性

陳 穎 竇 智 許雯蔚

廣東湛江中心人民醫(yī)院 湛江 524043

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靜脈溶栓治療NIHSS評(píng)分>25分嚴(yán)重缺血性卒中的療效和安全性

陳 穎 竇 智 許雯蔚

廣東湛江中心人民醫(yī)院 湛江 524043

目的 觀察靜脈用rt-PA溶栓對(duì)NIHSS評(píng)分>25分的嚴(yán)重缺血性卒中的療效及安全性。方法 回顧性分析時(shí)間窗內(nèi)的NIHSS評(píng)分>25分的嚴(yán)重缺血性腦卒中患者65例，其中接受靜脈溶栓組(溶栓組)30例和未進(jìn)行溶栓(未溶栓組)35例。比較2組治療前后(24 h、7 d、14 d)的NIHSS評(píng)分、治療后mRS評(píng)分(30 d)、顱內(nèi)出血率及病死率。結(jié)果 溶栓組治療后24 h、7 d、14 d的NIHSS評(píng)分較治療前及未溶栓組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組腦出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于NIHSS評(píng)分>25分的嚴(yán)重缺血性卒中，在時(shí)間窗內(nèi)溶栓可以有效改善患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后，不會(huì)過度增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)重缺血性卒中；NIHSS評(píng)分>25分；靜脈溶栓；安全性

缺血性卒中是我國卒中的主要亞型，約占80%。發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓治療，可以有效改善缺血性卒中患者的預(yù)后[1]。但因NIHSS評(píng)分>25分的嚴(yán)重缺血性卒中溶栓后腦出血并發(fā)癥和病死率很高，因而導(dǎo)致此類患者被排除在溶栓治療之外。我科2010—2016年采用rt-PA對(duì)NIHSS>25分的嚴(yán)重卒中進(jìn)行溶栓治療，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-05—2016-05在湛江市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的65例NIHSS>25分的急性缺血性卒中患者。根據(jù)是否溶栓分為溶栓組和未溶栓組，溶栓組30例，男20例，女10例；年齡45～75歲；其中前循環(huán)5例，后循環(huán)20例。非溶栓組男24例，女11例；年齡48～76歲；其中前循環(huán)8例，后循環(huán)27例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷符合1995年第4屆中國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)NIHSS評(píng)分>25分；(3)符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓適應(yīng)證，無溶栓絕對(duì)禁忌證[3]。

1．3 方法

1．3．1 治療方法：溶栓組應(yīng)用rt-PA(愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)溶栓，其中10%在最初1 min靜脈推注，其余持續(xù)靜滴1 h；非溶栓組則常規(guī)抗血小板、降脂、清除自由基、腦保護(hù)等對(duì)癥治療，24 h后均常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1．3．2 臨床療效評(píng)價(jià)：按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分。于治療前行首次NIHSS評(píng)分，24 h、7 d、14 d后再次行NIHSS評(píng)分，治療后30 d用修正Rankin量表(mRS)評(píng)定預(yù)后及獨(dú)立生活能力，mRS 0～3級(jí)為預(yù)后良好，4～5級(jí)為預(yù)后不良。

1．3．3 安全性評(píng)估：①治療30 d死亡事件發(fā)生比例(包括顱內(nèi)出血、致死性卒中、心血管事件、呼吸衰竭等)；②顱內(nèi)出血：治療后24 h復(fù)查頭顱CT，根據(jù)出血及NIHSS評(píng)分情況分為癥狀性腦出血(NIHSS評(píng)分增高4分或更多)和非癥狀性腦出血；③其他部位出血，如皮膚或消化道出血；④過敏反應(yīng)。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 2組治療前NIHSS評(píng)分無顯著差異(P>0.05)，溶栓組溶栓后24 h、7 d、14 d后NIHSS評(píng)分較未溶栓組均明顯降低(P<0.05)。見表1 。

表1 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

注：與未溶栓組比較，P<0.05

2.2 2組獨(dú)立生活能力(mRS)比較 見表2。

表2 2組mRS分級(jí)情況比較 [n(%)]

注：與非溶栓組mRS比較，△P<0.05

2．3 安全性分析 2組癥狀性顱內(nèi)出血和非癥狀性顱內(nèi)出血、消化道出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；30 d時(shí)病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組安全性比較 [n(%)]

3 討論

在我國，缺血性卒中是卒中的主要亞型，約占卒中80%，而嚴(yán)重缺血性卒中占10%～15%。目前，對(duì)于嚴(yán)重缺血性卒中較為廣泛接受的定義為“基線NIHSS>25分的急性缺血性卒中”。NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血性卒中大多為顱內(nèi)外大血管的急性完全性閉塞所致。這類患者常造成致死性神經(jīng)功能損害，具有病死率高、致殘率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)。目前，國內(nèi)外指南均推薦在發(fā)癥4.5 h內(nèi)時(shí)間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療以改善急性缺血性卒中患者預(yù)后。但NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血性率中因擔(dān)心溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率高，而嚴(yán)重限制了溶栓在嚴(yán)重率中臨床上的廣泛應(yīng)用。

美國國家神經(jīng)疾病和率中研究所(NINDS)項(xiàng)目和歐州廣協(xié)作性卒中研究(ECASS-Ⅲ)結(jié)果均證實(shí)，溶性治療會(huì)增加缺血性卒中患者的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，美國和歐州藥品管理局以及中國2014年缺血性腦卒中治療指南均把NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血性卒中做為溶栓的相對(duì)或絕對(duì)楚忌，但最近研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓能夠改善NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血生腦卒中患者的預(yù)后[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于NIHSS>25分的患者，溶栓治療后NIHSS評(píng)分較未溶性組明顯降低(P<0.05)，表明溶栓可以改善患者的神經(jīng)功能缺損，mRS做為評(píng)估預(yù)后及獨(dú)立生活能力。本研究表明，治療30 d時(shí)，溶栓組mRS 0～3 級(jí)16例，未溶性組5例，表明溶栓治療可以明顯改善NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血性卒中患者的預(yù)后。

在安全性上，溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血1例，為前循環(huán)腦梗死。而非癥狀性顱內(nèi)出血，溶栓組3例，非溶栓組4例，均發(fā)生在前循環(huán)腦梗死。30 d后隨防，溶栓組死亡3例，非溶栓組6例。針對(duì)消化道出血溶栓組2例，非溶栓組3例。在過敏方面，溶栓組2例，而非溶栓組無過敏。以上結(jié)果顯示，NIHSS>25分的溶栓患者與未溶栓相比，并未增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。這也與瑞典的MichaeⅣ.Mazya等利用SITS-ISTR登記研究的數(shù)據(jù)，研究NIHSS>25分的嚴(yán)重缺血性率中溶栓結(jié)果發(fā)現(xiàn)未過度增加出血的風(fēng)險(xiǎn)一致。

總之，對(duì)NIHSS>25分的缺血性卒中進(jìn)行溶栓治療，可以明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損及預(yù)后，且不會(huì)過度增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。另外，由于本研究樣本例數(shù)較少，而且大部分患者為后循環(huán)卒中，所以其風(fēng)險(xiǎn)與效益之比尚待進(jìn)一步研究。隨著取栓技術(shù)的進(jìn)步，可能此類患者單獨(dú)取栓或溶性后橋接取栓，獲得更多的神經(jīng)功能缺損改善的機(jī)會(huì)，也是我們下一步研究的熱點(diǎn)問題。

[1] Bluhmki E，Chamorro A，Davalos A，et al．Stroke treatment with alteplase given 3．0-4．5 h after onset of acute ischaemic stroke(ECASSⅢ)：Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J]．Lancet Neurol，2009，8(12)：1 095-1 102．

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-152．

[4] Hacke W，Donnan G，F(xiàn)ieschi C，et al．Association of outcome with early stroke treatment：Pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS rt-PA stroke trials[J]．Lancet，2004，363(9 411)：768-774．

[5] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2008，359(13)：1 317-1 329．

[6] IST-3 Collaborative Group，Sandercock P，Wardlaw JM，et al．The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke(the Third International Stroke trial[IST-3])：a randomised controlled trial[J]．Lancet，2012，379(9 834)：2 352-2 363．

[7] Mishra NK，Lyden P，Grotta JC，et al．Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA)[J]．Stroke，2010，41(11)：2 612-2 617．

(收稿2015-08-12)

The efficacy and safety of intravenous thrombolysis applied to severe ischemic stroke with NIHSS over 25 points

ChenYing，DouZhi，XuWenwei

TheCentralPeople'sHospitalofZhanjiangCity，Zhanjiang524043，China

Objective To observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with rt-PA in the treatment of severe ischemic stroke in patients with NIHSS>25 points．Methods A retrospective analysis was performed from 65 severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points，among whom 30 patients received intravenous thrombolysis within the therapeutic time window as thrombolysis group and 35 patients were treated by non-thrombolytic therapy as non-thrombolysis group．The NIHSS scores (before and 24h，7d，14d after treatment)，mRS scores (30d after treatment)，the incidence of intracranial hemorrhage and mortality in two groups were compared．Results 24h，7d and 14d after thrombolytic therapy，the NIHSS scores in the thrombolysis group were significantly lower than those before treatment and in the non-thrombolysis group (P<0.05)．Statistical differences were found for mortality between two groups (P<0.05)，but not for incidence of intracranial hemorrhage (P>0.05)．Conclusion Intravenous thrombolysis performed within time window can improve the neurological function and prognosis without the increase of the risk of intracranial hemorrhage in severe ischemic stroke patients with NIHSS>25 points．

Severe ischemic stroke；NIHSS>25 points；Intravenous thrombolysis；Safety

R743.33

A

1673-5110(2016)24-0016-02