Humphrey-GPA技術(shù)在識別正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰 陳 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130022)

Humphrey-GPA技術(shù)在識別正常眼壓性青光眼病情進展中的作用

韓秀清 鄭雅娟 吳桂杰1陳 杰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130022)

目的探討Humphrey-青光眼進展分析(GPA)技術(shù)在監(jiān)測正常眼壓性青光眼(NTG)病情進展中的作用。分析識別NTG病情進展的有效指標(biāo)。方法回顧性分析確診為NTG并堅持每3～6個月來院隨訪的患者30例48只眼，定期行眼壓檢查、裂隙燈檢查、眼底、Humphrey視野檢查。根據(jù)視野結(jié)果，分別采用臨床評估方法和Humphrey-GPA技術(shù)分析視野的變化，判斷病情進展程度。結(jié)果利用臨床評估方法分析得出18眼進展，30眼無進展；利用Humphrey-GPA軟件分析得出13眼進展，35眼無進展。結(jié)論臨床評估方法與Humphrey-GPA技術(shù)在識別NTG病情進展時有良好的一致性，Humphrey-GPA技術(shù)能準(zhǔn)確識別視野的細微變化，較好評價NTG病情進展情況，是監(jiān)測NTG病情進展的重要指標(biāo)。

Humphrey-GPA技術(shù)；正常眼壓性青光眼；病情進展監(jiān)測

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進展緩慢且發(fā)病初期患者癥狀并不典型易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標(biāo)，容易漏診。臨床上那些NTG患者常常是在體檢或配鏡時被發(fā)現(xiàn)的，此時患者往往已有了視野的早期改變。而那些有自覺癥狀的患者就診時視野改變往往已是中晚期。即使已經(jīng)確診為NTG的患者，治療也是一個更為棘手的問題。由于NTG的發(fā)病機制目前還不清楚，它與全身各個系統(tǒng)的疾病都有關(guān)聯(lián)，所以對NTG的治療爭議頗多。降眼壓治療對部分NTG患者有效，減緩或阻止其視神經(jīng)損害的進展;而還有部分患者即使不進行任何降低眼壓的治療，其視神經(jīng)損害也不進展，處于青光眼視神經(jīng)損害的靜止期〔1〕。目前監(jiān)測NTG的進展臨床上主要還是以視野為主要手段，雖然視盤結(jié)構(gòu)的監(jiān)測也非常重要，但由于經(jīng)濟原因，很多患者也只選擇了視野檢查，視功能監(jiān)測是判斷NTG患者病情進展的金標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在探討Humphrey-青光眼進展分析(GPA)技術(shù)和臨床評估方法在識別NTG病情進展中的作用的一致性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2014年1月至2016年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科門診確診NTG并堅持每3～6個月來院隨訪的患者30例48只眼，其中男14例20只眼，女16例28只眼，年齡40～79(平均65.26)歲。根據(jù)確診時視神經(jīng)損害情況分為早期17只眼；中期22只眼；晚期9只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①沒有合并白內(nèi)障、角膜病及視網(wǎng)膜病變；②矯正視力≥1.0，屈光度≤6.00 D。③有完整的隨訪記錄，每個患者3年間至少有6次隨訪記錄。

1.2方法 一般檢查：患者均已行常規(guī)眼部檢查，包括視力、裂隙燈、眼底鏡、眼壓(Goldmann 壓平眼壓計)檢查。Humphrey視野檢查：采用 Humphrey-750i 型自動視野計，選擇Ⅲ號白色視標(biāo)，中央30-2閾值檢測，檢測策略為瑞典交互閾值算法——快速策略(SITA-FAST)。所有受檢者在暗室中適應(yīng) 5～10 min，自然瞳孔狀態(tài)下接受檢查，如有屈光不正者用相應(yīng)透鏡矯正。檢查報告單中固視丟失率≤20%，假陽性率≤15%，假陰性率≤15%為可靠結(jié)果，間隔20 min重復(fù)檢查一次，取可靠性高的報告單存檔。分析方法：(1)臨床評估方法：選取每個患者6次隨訪結(jié)果，由兩位青光眼專家采用雙盲法獨立評估48只眼的視野進展情況，意見不統(tǒng)一時由第三位專家確定最終結(jié)果。視野進展標(biāo)準(zhǔn):①基線：暗點范圍內(nèi)≥2個暗點加深10 dB;②暗點擴大：≥2個加深10 dB的位點與基線暗點相連;③出現(xiàn)新的暗點:基線暗點范圍內(nèi)或者與基線暗點相鄰的2個或更多位點出現(xiàn)缺損，其模式偏差概率P值=1%;或者視野中心10°內(nèi)之前正常的位點敏感度下降10 dB。以上改變，在同一位點至少有一種改變在以后2次或3次連續(xù)隨訪視野結(jié)果中出現(xiàn)，則認為青光眼可能或極可能進展〔2〕。(2)利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件分析病情進展情況：取每個患者第6次隨訪記錄，利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件的趨勢分析和事件分析判斷為進展和非進展。比較臨床評估方法和GPA技術(shù)判斷不同分期組進展眼數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

GPA：早期進展6眼(35.29%)；中期進展5眼(22.73%)；晚期進展2眼(22.22%)，共13眼(27.08%)。臨床評估方法：早期進展8眼(47.06%)，中期進展7眼(31.82%)，晚期進展3眼(33.33%)，共18眼(37.50%)。兩種監(jiān)測方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩種方法共同判斷進展11眼。GPA中無進展2眼被臨床方法判斷為進展，臨床方法中7眼被GPA判斷為無進展。

3 討 論

有學(xué)者提出青光眼的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)體，從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞死亡、軸突丟失到出現(xiàn)視神經(jīng)損傷和視野缺損，分為不能發(fā)現(xiàn)階段、結(jié)構(gòu)改變階段和視功能損傷階段〔3〕。 而NTG從發(fā)生到發(fā)展要經(jīng)歷漫長的過程，目前的技術(shù)水平還不能達到早期診斷，更多的主動干預(yù)是在NTG確診后的隨訪監(jiān)測過程中。當(dāng)前，對于NTG的治療公認為降眼壓、改善眼底血液循環(huán)、營養(yǎng)視神經(jīng)及積極治療全身疾病。有學(xué)者〔4〕認為對于進展快的NTG,應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。由于大多數(shù)NTG進展緩慢，所以監(jiān)測過程中識別NTG 到底是否進展頗有難度，往往各種儀器每次隨訪的參數(shù)都有反復(fù)且不對稱，無法分析進展與否，加上患者有很多并不能堅持隨訪，所以醫(yī)生常常也無法給出治療方案。相反對于那些能堅持隨訪的NTG患者，利用傳統(tǒng)的臨床評估方法和Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件都能較準(zhǔn)確地識別出進展程度。臨床評估方法是一種方便快捷的方法，它不需要儀器的介入，又可以隨時與各種檢查結(jié)果比對，缺點是主觀性強，醫(yī)生判斷結(jié)果出入較大，尤其對那些每次檢查結(jié)果暗點比較分散的視野，不同專家給出的結(jié)果頗有不同。一些專家比較注重平均缺損(MD)值、模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)和視野指數(shù)(VFI)，MD是整體偏差圖中顯示的偏差分貝值的加權(quán)平均值,VFI值權(quán)重側(cè)重于中央視野，同神經(jīng)節(jié)細胞密度和視功能高度一致。MD和VFI值都是判斷視野進展的很好的指標(biāo)，但它們反映的是普遍敏感性，不排除屈光間質(zhì)的干擾(如白內(nèi)障),尤其是中晚期患者，無法分辯每一點的缺損是由于青光眼病變本身所致，還是屈光間質(zhì)亦或是年齡相關(guān)而引起的變化，很難判斷進展與否，而且NTG進展緩慢，每次檢查的MD值和VFI值變化不會很明顯。PSD值更突出局限性缺損，所以在病情早期和晚期時，它的值會相對小，而中重度缺損時，反而值會增大，所以它不能單獨反映視野的進展。在視野進展分析中，模式偏差概率圖的作用相對重要，尤其是輕中度缺損，而對于重度缺損，灰度圖的意義更為重大。

Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件是目前應(yīng)用較為廣泛的一種青光眼進展分析軟件，可以幫助醫(yī)生用SITA Standard、SITA Fast和Full Threshold視野測試檢測有統(tǒng)計學(xué)意義的視野缺損進展。GPA在進展分析圖中提供事件分析；此圖以中心視野各點模式偏差中測試/再測試的變化限制為基礎(chǔ)。模式偏差測量技術(shù)專用于過濾出大多數(shù)視丘常規(guī)高度變化，有助于區(qū)分局部青光眼缺損和導(dǎo)致視力下降的其他病因。GPA在VFI回歸分析中提供趨勢分析。VFI僅以模式偏差中極低的點為基礎(chǔ)，因此，相對而言，會因白內(nèi)障而對視野變化不太敏感，從而成為評價進展的一個更穩(wěn)固的衡量標(biāo)準(zhǔn)。描繪VFI值可以量化進展率并提供進展模式的視覺趨勢。在GPA報告單中還會出現(xiàn)GPA警告語，值得注意的是：GPA警告針對的是整只測試眼，而非視野中的特定點。如果有≥3個測試點在至少2個連續(xù)的測試中出現(xiàn)有統(tǒng)計意義的惡化，則顯示可能的進展。如果有≥3個測試點在至少3個連續(xù)的測試中出現(xiàn)有統(tǒng)計意義的惡化，則顯示確信的進展。 GPA彌補了視野檢查慣有的多變性，是一個用于青光眼早期診斷試驗和隨訪的新方法〔5〕。GPA做分析時至少需要 3 次視野檢查結(jié)果，其中2次作為基線，另外 1 次作為隨訪結(jié)果。每一次隨訪檢查結(jié)果都和2次基線檢查的平均閾值進行比較。這種青光眼進展分析和視野進展的臨床演變有很好的相關(guān)性，它與原有的 (任何位點敏感度減低5 dB認為是惡化了)進展判斷標(biāo)準(zhǔn)非常接近〔6〕。

分析NTG患者的視野特點發(fā)現(xiàn)，上半視野受損的患者較多，而且，早期的旁中心暗點或鼻側(cè)階梯繼續(xù)發(fā)展往往會侵入中心固視點。本研究中，臨床評估方法判斷出的進展眼中有2例GPA并沒有判斷出來，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)1例是基線范圍內(nèi)位點缺損以低分貝加深，另1例是中心10°范圍內(nèi)單個位點缺損加重，這與以往的研究〔7〕結(jié)果一致。這也正是GPA軟件的局限性所在。而臨床評估方法恰恰彌補了這種不足。研究表明利用Humphrey-GPA技術(shù)分析軟件結(jié)合臨床評估方法可以相互彌補不足，準(zhǔn)確判斷出NTG患者視野進展情況。當(dāng)然，鑒于NTG在發(fā)生發(fā)展中有諸多全身因素參與其中及其病程中復(fù)雜的視盤結(jié)構(gòu)和功能的變化，需要根據(jù)多種儀器的檢測結(jié)果綜合判斷，既需要定性分析也需要定量監(jiān)測，更需要結(jié)合臨床病史并排除其他全身情況才能更及時可靠地發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害和進展，以便更好地實施早期干預(yù)、早期治療〔8〕。

1楊迪亞,王寧利.重視原發(fā)性開角型青光眼的整合眼科學(xué)研究〔J/CD〕.中華眼科學(xué)雜志，2016;6(1)：1-6.

2Asman P，Wild JM，Heijl A． Appearance of the pattern deviation map as a function of change in area of localized field loss〔J〕． Invest Ophthalmol Vis Sci,2004;45(9):3099-106.

3鐘 華， 袁援生.視野在青光眼視功能監(jiān)測中的應(yīng)用〔J〕.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2011;1(1):8-15.

4郭 斌，楊新光，范欽華，等.正常眼壓性青光眼濾過性手術(shù)前后視盤形態(tài)和視野的變化〔J〕.臨床眼科雜志，2012；18(2)：104-8.

5鄭亞潔，高 鷹.不同方法在評價開角型青光眼病情進展中的應(yīng)用〔J〕.軍事醫(yī)學(xué)，2015;39(8):644-8.

6彭家升，袁援生.識別原發(fā)性青光眼視野缺損進展〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012;(1B)：255-9.

7彭家升.GPA在識別原發(fā)性青光眼視野進展中的臨床應(yīng)用研究〔D〕.昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2012.

8潘英姿，方 圓.圖像分析技術(shù)與青光眼的診斷與隨訪〔J〕.眼科， 2011;20(1):13-6.

R775.5

A

1005-9202(2017)23-5928-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.084

吉林省衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新項目(No.2016J047)

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖科

陳 杰(1968-)，女，碩士，副主任護師，主要從事視野研究。

韓秀清(1971-)，女，主管護師，主要從事視野及海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀操作研究。

〔2017-02-15修回〕

(編輯 王一涵)